臨床營養(yǎng)醫(yī)院膳食營養(yǎng)支持

1、醫(yī)院膳食與營養(yǎng)支持,華中科技大學同濟醫(yī)學院 營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學系 郝麗萍,醫(yī)院膳食（hospital patient diet）種類很多： 醫(yī)院常規(guī)膳食（routine hospital diet）： 普通飯、軟飯、半流質和流質四種治療膳食（therapeutic diet）試驗膳食（test diet）代謝膳食（metabolic diet）,第一節(jié) 醫(yī)院膳食,適用范圍適用于體溫正常或接近正

2、常、無咀嚼及消化功能障礙以及疾病恢復期的病人，即在飲食上無特殊要求及不需對任何營養(yǎng)素進行限制的病人，如眼科、骨科、婦科的病人。在醫(yī)院膳食中，此類飲食占大多數(shù)。飲食原則1．平衡飲食：飲食中能量充足，各種營養(yǎng)素種類齊全、數(shù)量充足、比例恰當，與機體需要保持平衡。一日總能量為2200～2600kcal，蛋白質為70～90g，占總能量的12%～14%，其中動物蛋白和豆類蛋白最好占30%～40%以上；,普通飯（normal diet）簡稱普食,

3、2．保證一定的食物體積，有一定的充盈感；3．少用難以消化的食物；不用油煎炸食物；避免使用辛辣、刺激性大、過分堅硬以及產(chǎn)氣過多的食物；其它要求與健康人飲食相似；4．食物品種多樣化，烹調(diào)上盡可能做到色、香、味、型俱佳。一日三餐，合理分配。,（一）適用范圍： 輕度發(fā)熱，咀嚼不便、消化吸收功能減退者；恢復期病人、老人及幼兒，術后病人過渡飲食。 （二）飲食原則 1、平衡膳食，能量可略低。 2、食物的制備和烹

4、調(diào)方法：制軟、制爛、剁碎。 3、少膳食纖維和硬的肌肉纖維，避免油炸、辛辣、刺 激、 堅硬的食物。 4、3~4餐,軟 飯（soft diet）：質軟，比普食更易消化,采用含粗纖維少的食物，烹調(diào)前先切細剁碎，再烹調(diào)使食物細軟易消化。,半流質（semi-liquid diet）比較稀軟，成半流體，是介于軟飯與流質飲食之間的一種飲食。 （一）適用范圍 高熱、身體虛弱、患消化道疾病和口腔疾

5、病的病人，耳、鼻、咽、喉術后病人，咀嚼吞咽困難的病人，手術后的病人及剛分娩的產(chǎn)婦等。（二）飲食原則 1．營養(yǎng)適量，全天總能量為1500～1800kcal，蛋白質及其它營養(yǎng)素應盡量達到DRIs值；,2．食物呈半流體狀態(tài)，易咀嚼、易吞咽、易消化。主食：面條、餛燉、稀飯、面片、面包、蛋糕、藕粉等。副食： 肉類宜選用瘦嫩的部分制成肉泥、肉片、肉丸，雞肉可制成雞絲、雞泥，魚制成丸，蝦取仁 蛋類除不用油煎炸外，其它烹調(diào)方法均

6、可，豆類宜制成豆腐、豆?jié){、豆腐腦、豆腐干等 蔬菜類可食用少量切碎的嫩菜葉，另外可添加菜汁、果汁以彌補維生素與礦物質的攝入不足3．少量多餐，每日宜5餐：含水量較大。主食定量，全天不超過300g；4．禁用生、冷、硬、粗、含膳食纖維多的食品，禁用刺激性調(diào)味品，不宜采用油煎炸、燒烤等方法烹調(diào)食物。,流質流質（liquid diet）是一種將全部食物制成流體或在口腔內(nèi)能融化成液體的飲食，較半流質更易吞咽和消化。（一）適用范圍適用于

7、高熱、口腔咽部手術引起的咀嚼吞咽困難、急性消化道炎癥、食管狹窄、急性傳染病、大手術前后的病人及危重、極度衰弱的病人。流質又分為五種： 普通流質（popular liquid diet）、清流質（clear liquid diet）、 濃流質（thickened liquid diet）、冷流質（cold liquid diet）、 忌脹氣（忌甜）流質（blenderized liquid diet）扁桃體術后最初2d內(nèi)宜

8、進冷流質，食管及胃腸道大手術后宜進清流質，口腔術后吞咽困難者宜進濃流質，腹部手術后宜進忌脹氣流質，以免引起胃腸脹氣。,（二）飲食原則1．制備要求：易于吞咽、易于消化，無刺激性；2．不平衡飲食，每天總能量僅為800kcal，所含熱能、蛋白質和營養(yǎng)素不足故僅能短時間應用，常作為過渡期膳食食用，原則上應同時輔以腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以補充能量和營養(yǎng)素的不足； 3．選用營養(yǎng)密度高的食品：如奶類、蛋類、豆?jié){、肉湯、肝湯、菜汁、果汁等，并可加入適量

9、的油脂如奶油、黃油、花生油等以增加能量的攝入。清流質飲食：選用不含任何渣滓及產(chǎn)氣食品，禁用牛奶、豆?jié){，可用薄藕粉、稀米湯、過籮菜湯、肉湯等；濃流質：以制成無渣較稠的流體為宜，可用吸管吸吮，如雞蛋薄面糊、較稠的藕粉、奶糊等；冷流質：選用冷的、無刺激性的食品如冰淇淋、冷牛奶、冰磚、冷豆?jié){、冷米湯等；忌脹氣流質：忌用蔗糖、牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食物；,4．少量多餐，每日可供6～7餐，每餐液體量為200～250ml，有咸有甜，咸甜相間；

10、5．禁用一切非流質的固體食物、多膳食纖維的食物等；禁用有刺激性的食品、調(diào)味品。,二、治療膳食,（一）高能量膳食 1、 適用對象：消瘦、體重不足者、慢性消耗性疾病 2 、膳食要求：每日增加300kcal，增加主食，2~3次加餐，補充牛奶、甜食（二） 低能量膳食 1、適用對象：需減重者，糖尿病，高脂血癥、 冠心病等 2 、膳食要求 1500-1800kcal/d，蛋白質不低于1g/kg,

11、 碳水化物占能量的一半，限脂限鹽，多蔬菜，維生素、無機鹽供給充足,（三）高蛋白膳食 １、適用對象：營養(yǎng)不良、消耗性疾病、術前后、孕婦和乳母 ２、膳食要求　 蛋白質100－120 g/d（1.5~2.0g/kg），50%優(yōu)質蛋白 營養(yǎng)平衡：碳水化合物、維生素、無機鹽供應充足 加餐，高蛋白食物（四）低蛋白膳食 １、適用對象：急、慢性腎炎、慢性腎功衰、尿毒癥及肝功能衰竭者 ２、膳食要求　

12、蛋白質<40 g/d(0.5g/kg)，優(yōu)質蛋白 能量充足，小麥淀粉或薯類為主食 蔬菜、水果充足，限鈉,（五）低脂膳食 １、適用對象：膽囊、膽道、肝臟、胰腺疾病及腹瀉患者，肥胖癥，高脂血癥、各種吸收不良綜合征、動脈粥樣硬化、冠心病 ２、膳食要求　　 脂肪： 輕度限制<50 g/d（25%以下）：定期計算脂肪總量 中度限制<30 g/d（2

13、0%以下）：膽囊炎恢復期，脂肪吸收不良患者 嚴格限制<15 g/d，急性胰腺炎、急性膽囊炎 限制烹調(diào)用油 改進烹調(diào)方法以蒸煮燉燴為主,(六）低膽固醇膳食 １、適用對象：高血壓、動粥、冠心病、肥胖、高脂血癥、膽石癥、吸收不良綜合癥 ２、膳食要求　　 膽固醇<300mg/d，忌肥肉、內(nèi)臟、蛋黃、腦、魚子 控制能量和飽和脂肪攝入 多吃蔬菜水果(七）

14、高纖維膳食 １、適用對象：便秘、誤食異物、冠心病、高脂血癥、高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病、大腸癌 ２、膳食要求　 膳食纖維35g，多飲水，多食用產(chǎn)氣食物 粗糧，玉米，玉米渣，糙米，全麥面包，各種豆類、芹菜、韭菜、豆芽、筍、蘿卜、香菇、海帶、魔芋、果膠,（八）少渣膳食：低纖維膳食，需限制膳食中的粗纖維，包括植物纖維、肌肉和結綈組織，減少對消化道刺激，減少糞便的數(shù)量。 １、適用對象：腹瀉、腸炎、急性痢疾及

15、傷寒的恢復期。腸結核、消化道潰瘍、直腸及肛門疾病、咽喉部及胃腸道手術者、痙攣性便秘、克隆病、潰瘍性結腸炎、肝硬化食道靜脈曲張者 ２、膳食要求：細軟、少渣、少粗纖維、無刺激性，少油炸，多果汁（九）低鹽膳食 １、適用對象：腎炎、腎病綜合征、高血壓病、先兆子癲、慢性心功不全、浮腫。通過調(diào)整膳食中的鈉鹽攝入量糾正水、鈉潴留以維持機體水、電解質平衡。 ２、膳食要求　 鹽1~4g/d或醬油15ml，

16、 忌鹽腌制的食品，咸面包，咸蛋，醬鴨，皮蛋，香腸等,(十）無鹽膳食：避免含鹽、醬油和其他鈉鹽調(diào)味品，鈉＜1000mg/day １、適用對象：腎功衰、尿毒癥、心衰、肝功衰、浮腫 ２、膳食要求：禁用鹽及含鹽食品，可用鈉量＜50 mg的食物（肉類、動物內(nèi)臟、西紅柿、豆類、茄子等） 3、短期使用，監(jiān)測血鈉以防低鈉血癥,（十一）麥淀粉治療膳食：以麥淀粉為主食，部分或全部代替谷類食物，麥淀粉的蛋白質含量僅為0.4-0.6%，減少植物

17、蛋白質。目的：減少體內(nèi)含氮廢物的積累，減輕肝腎負荷，根據(jù)肝腎功能限定攝入的優(yōu)質蛋白質質量 １、適用對象：慢性腎功衰、透析前的尿毒癥患者、需要嚴格控制蛋白質攝入量的患者 ２、膳食要求： 以麥淀粉為主食，水果，蔬菜 限量食用豆類、豆制品、牛奶，瘦肉，雞蛋，魚,三、試驗診斷膳食  試驗診斷膳食是臨床飲食治療的重要組成部分，對于臨床診斷有重要的輔助作用。試驗診斷膳食是指通過特定的飲食，在短期的試驗過程

18、中，限制或添加某種營養(yǎng)素，觀察機體的反應，籍以達到輔助臨床診斷的目的。,肌酐試驗膳食(diet for endogenous creatinine clearance)一、目的：配合檢查內(nèi)生肌酐清除率的一種膳食。二、原理：肌酐是人體內(nèi)蛋白質代謝的產(chǎn)物，是含氮物質正常代謝的最終產(chǎn)物，隨尿液經(jīng)腎臟排出體外。內(nèi)生肌酐是由肌肉的肌酸衍化而來，在血漿中濃度較為穩(wěn)定。一般情況下，由腎小球濾過，腎小管不重吸收，因此內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)就反

19、映了腎小球的濾過功能。Ccr正常參考值成人80～120ml/min；Ccr在70～51ml/min表示腎功能輕度損害；中度損害在50～31ml/min；小于30ml/min為重度損害。,三、方法：受試者先進食低蛋白無肌酐膳食3天。第4天上午采集抗凝血2ml和收集24小時尿送檢。四、膳食要求：1.膳食蛋白質限制在40g以下，并禁食肉類，用雞蛋作為動物蛋白的來源。2.主食控制在300g以內(nèi)，為保證熱能及減輕饑餓感，可增加藕粉、蔬菜、含

20、糖果汁等含碳水化合物多而不含蛋白質的食物。,潛血試驗膳食(diet for fecaloccult blood test)一、目的：配合大便潛血試驗的一種膳食，有助于檢查消化道出血清況。二、原理：潛血是指胃腸道少量出血，糞便外觀顏色無變化，肉眼及顯微鏡均不能證實的出血。近年來雖已有特異性高的免疫學檢查法，但傳統(tǒng)的聯(lián)苯胺法應用仍較為廣泛。聯(lián)苯胺法　　Hb+聯(lián)苯胺　　藍色化合物,,三、方法：試驗期為3天，3天飲食中主食不受限制，副

21、食為無肉類及動物血的膳食（消除食物中鐵的來源），然后留取糞便送檢。四、膳食要求：1．可用的食物：牛奶、蛋清、豆制品、白菜、土豆、冬瓜、花菜、白蘿卜、西紅柿、梨、蘋果等，各類蔬菜煮熟吃。2．忌用的食物：肉類、動物肝、動物血、蛋黃、強化鐵劑食品、綠色蔬菜及含鐵豐富的食物。,膽囊造影膳食（diet for cholecystography）一、目的：配合膽囊造影術的一種膳食，有助于觀察膽囊及膽管的形態(tài)與功能是否正常。二、原理：口服

22、造影劑后，造影劑在小腸吸收一部分并蓄積于肝內(nèi)，它與膽汁同時分泌入膽管及膽囊，觀察膽囊輪廓，顯影后進食高脂肪膳食，大量的脂肪攝入可引起膽囊的收縮和排空，若膽囊不縮小，提示功能異常。,三、方法：造影前一日服用高碳水化物少渣清淡的膳食，晚餐后服用造影劑，造影當日早餐禁食，在服造影劑后12～24小時內(nèi)拍片。膽囊顯影好給予高脂膳食，一般5分鐘后膽囊開始收縮，約1～2小時收縮明顯。四、膳食要求：1．高碳水化合物少渣清淡膳食：可選用的食物有稀飯

23、、面、藕粉、土豆、芋頭、山藥、水果汁等；含脂肪及蛋白質多的食物忌用。2．高脂肪膳食：脂肪量不低于50克?？捎玫氖澄镉校悍嗜狻⒂图咫u蛋、奶油巧克力、黃油等。,口服葡萄糖耐量試驗膳食（oral glucose tolerance test）一、目的:臨床上對于空腹血糖正?；蛏愿?，偶有尿糖，但糖尿病癥狀又不明顯的患者常用葡萄糖耐量試驗來明確診斷。二、原理：臨床上較常采用口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），正常人口服一定量葡萄糖后，在短時間

24、內(nèi)暫時升高的血糖即可降至空腹水平。當糖代謝紊亂時，口服一定量葡萄糖后則血糖急劇升高，經(jīng)久不能恢復至空腹水平；或血糖升高雖不明顯，在短時間內(nèi)不能降至原來的水平，稱為糖耐量異?；蛱悄土拷档?。,三、方法：試驗前一日晚餐后禁食，試驗當天早晨空腹抽血，留取尿樣。給受試者一定量的碳水化合物，一般用葡萄糖75克溶于300ml水中服下或100g面粉制作的饅頭，分別測定空腹血糖及進食后30、60、120、180分鐘血糖，觀察空腹及進食后血糖上升和下降的變

25、化來推測糖耐量是否正常。,干膳食(dry diet)一、目的：用于評價遠曲小管和集合管的濃縮功能，也叫尿濃縮功能試驗膳食。二、原理：遠端腎單位包括髓袢、遠端小管、集合管，在復雜的神經(jīng)體液因素調(diào)解下實現(xiàn)腎對水平衡的調(diào)節(jié)作用。這是由腎的濃縮和稀釋功能來完成的。正常人缺水、禁水16小時后，出汗多或脫水時，血容量不足，腎小管和集合管對水的重吸收明顯增多，尿液濃縮，比重可上升至1.020以上。相反在大量飲水或應用利尿藥后，腎小管和集合管對水的

26、重吸收減少，尿液稀釋，比重降至1.010以下，夜尿增多。因此在特定的飲食條件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化，用以判斷腎濃縮和稀釋功能。,三、方法：試驗期一天，試驗當天上午6時至下午6時的12小時內(nèi)，所進食都是含水份很少的干膳食，晚飯后完全禁食和禁飲。將上午10時，12時及晚8時的尿分別收集和測定比重。四、膳食要求：1．選用含水少的食物，含水量不超過500～600ml，如米飯、饅頭(無堿)、肉、蛋、豆類等。2．避免過甜、過咸食物，

27、以免引起口渴。3．忌用含水多的湯、稀飯、飲料等。,代謝試驗膳食(metabolic test diets)為配合代謝性疾病的檢查或者研究機體代謝反應而設計的一種膳食。配制代謝飲食的方法有兩種：一種是按食物成分表計算的方法。此方法欠精確，但較簡便常用于臨床；另一種是食物分析法，此法較復雜，但較精確多用于需要精確的代謝研究。,一、鈣、磷定量試驗膳食（一）目的：配合檢查甲狀旁腺功能亢進的一種膳食。 （二）原理；甲狀旁腺功能亢進(如甲

28、狀旁腺腺瘤或增生)，使甲狀旁腺素分泌增多，血中濃度增高，使鈣磷從骨中溶出，進入血中使血鈣和血磷升高，進而尿鈣增多，同時，甲狀旁腺素作用于腎臟，使腎小管對磷的重吸收減少，尿磷增多，血磷隨之降低。采用此膳食，同時測定血和尿中的鈣磷含量及腎小管磷重吸收率，對診斷有一定價值。,（三）方法及膳食要求(常用的有兩種)：1．低鈣、正常磷膳食：每日膳食含鈣量不超過150mg，磷600～～800mg。正常人進食低鈣、正常磷膳食后，尿鈣排出迅速減少為10

29、0～150mg，而甲狀旁腺功能亢進者，尿鈣排除量大于200mg。膳食宜選擇低鈣高磷的食物，如米、面、雞蛋、潘茄、萵筍、粉皮、粉絲、綠豆芽等.牛奶含鈣高不宜選擇，鹽要稱重，醬油中鈣磷含量不恒定，故不宜選擇。2. 低蛋白正常鈣、磷飲食：每日膳食中蛋白質總量不超過40克，全日主食均為細糧不超過300克，鈣為500～800mg，磷為600～800mg。計算出腎小管磷重吸收率，腎小管磷重吸收率正常值平均為80%，甲狀旁腺功能亢進者低于此

30、值。,鉀、鈉定量試驗膳食（一）目的：配合診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的一種膳食。（二）原理：醛固酮是由腎上腺皮質的球狀帶細胞所分泌，在肝內(nèi)降解，受腎上腺素—血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)。醛固酮的主要生理功能是促進腎遠曲小管潴鈉排鉀，維持體液容量和滲透壓平衡。當腎上腺有病變（如腺瘤或增生），血醛固酮分泌增多，使水、鈉潴留，血壓升高，大量排鉀，產(chǎn)生低鉀血癥，用醛固酮拮抗劑——安體舒通進行治療，可使代謝紊亂得到糾正，有協(xié)助診斷的意義?？刂剖澄镏械拟c、鉀

31、量或用安體舒通干預后血和尿中鈉、鉀水平。(鉀鈉衡量膳食、低鈉膳食、高鈉膳食、安體舒通試驗膳食等),試驗膳食注意事項：,1.密切觀察患者病情及膳食習慣，取得患者主動配合。2.根據(jù)患者病情及膳食習慣的要求，計劃按排飲食，適當調(diào)整。3.營養(yǎng)專業(yè)人員監(jiān)督制作食物。4. 準確稱量，不得隨意增減。,現(xiàn)代治療學的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng) 包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrit

32、ion，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）,第二節(jié) 營養(yǎng)支持（nutritional support）,“外科營養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?----------Dr.James Stevens,,EN與PN的營養(yǎng)液均由中小分子的營養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多

33、種微量元素等營養(yǎng)成分，與普通的食物營養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應用在阻止病人營養(yǎng)狀況的進一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進正氮平衡、糾正酸堿和電解質紊亂、增強機體的免疫力、提高手術的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。,第二節(jié) 營養(yǎng)支持（nutritional support）,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)（oral feeding）或管飼（tube feeding）的方法來提供代謝需要的營養(yǎng)基質

34、（substance）及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯（normal diet）、軟飯（soft diet）、半流質（semi-liquid diet）、流質（liquid diets）等醫(yī)院常規(guī)膳食（routine hospital diet），各種治療膳食（therapeutic diet）、試驗膳食（test diet）和代謝膳食（metabolic diet）等。 腸外營養(yǎng)（paren

35、teral nutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenous nutrition），指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。采用前者時稱作部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者時稱作完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。,,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）

36、,EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。,一、實施EN的途徑和適應癥,1.經(jīng)口喂養(yǎng),2.鼻胃管途徑,3.鼻腸管途徑,鼻胃管或鼻腸管途徑喂養(yǎng),4.造口導管途徑：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等 。最普遍應用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑 。,頸食道造口,空腸造口,適應癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：①口腔手術、顏面灼傷等原因致進食、吞咽困難者；②食道狹窄、放射性食道炎或食

37、道粘膜灼傷者；③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；④老年癡呆癥等意識障礙或進食能力低下者；⑤營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人；⑥不能正常進食的手術、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。,1．口服法2．管飼法(1)一次性投給：用注射器將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液通過喂養(yǎng)管在10min內(nèi)注完 。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初出期對這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉 。(2)間歇性滴注 是指采用重力

38、滴注的方法分次給予營養(yǎng)液。將裝有腸內(nèi)營養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每次輸注30～40min，間隔3～4h再輸注。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。,二、EN的喂養(yǎng)方式,,(3)連續(xù)輸注 通常借助輸液泵每天24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時常采用此方法 (4)循環(huán)輸注 循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，但在規(guī)定的時間內(nèi)輸完。輸注的時間

39、通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動的病人或作為口服方法的補充。,三、腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項,1.在輸注營養(yǎng)液時，病人應取半臥位。2. 逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和給予速度 在病人開始接受EN、腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營養(yǎng)液時，應將營養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。6～24h后，可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。容量開始可為300ml/d，第

40、三天以后增至1500ml/d。 經(jīng)造口給予時，第一天營養(yǎng)液的濃度為10%(wt/v)，開始速度為50 ml/h，然后以25 ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后營養(yǎng)液的濃度以每天增加5%的方式增加至20%，能量為0.8kcal/ml，速度為125 ml/h，全天的用量為2400 kcal。,,3.腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37℃左右較為適宜。4.要嚴格按無菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。,四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,非要素制劑（non-

41、elemental diet）、要素制劑（elemental diet）、主件制劑（module diet）和特殊需要制劑等，均是流質狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。,（一）非要素制劑,非要素制劑（多聚體膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑,勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)

42、搗碎器搗碎并混合制成的流質狀態(tài)的營養(yǎng)液，需經(jīng)腸道消化后才能被吸收利用，且殘渣多，具有營養(yǎng)素豐富而適當，粘稠度適宜，便于通過喂養(yǎng)管輸入體內(nèi)的特點。 1)適用范圍: 腸道功能正常的病人，常用于意識障礙，失去咀嚼吞咽能力，不能經(jīng)口進食者，無牙齒的老人，對肉類食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作為嬰兒的輔助食品使用。,1．勻漿制劑（勻漿膳, homogenized diet）,2)勻漿膳組成 (1)氮源：來自富含蛋白質的自然

43、食品，主要包括：乳、肉、魚、禽、蛋類、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情況下，蛋白質占總能量的15％～20％，腎功能障礙者。適當減少蛋白質比例。 (2)碳水化合物：主要由米、面類提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的50％～60％、腎功能不全時，可增至70％左右；但在糖耐量異常時，則應有所降低。 (3)脂肪：主要來自植物油，部分來自動物脂肪，約占總能量的20％～30％。當消化器官功能減退時，應適當減少其

44、比例 (4)維生素和礦物質：由果汁或菜汁提供，無心腎功能不全時，可添加少許食鹽。 (5)膳食纖維：主要由果蔬類食物提供。,,喂養(yǎng)管位置：勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入 勻漿膳中的蛋白質等營養(yǎng)素系大分子物質．還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的最佳位置應在胃內(nèi)。,3)勻漿膳的理化特性（1）營養(yǎng)成分接近正常人的膳食結構，具備自然食物的風味；

45、（2）既可采用有商品化的，又可自行配制，營養(yǎng)素含量難以精確計算；（3）受食物種類的限制，營養(yǎng)成分欠全面；（4）營養(yǎng)物質顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時易致喂養(yǎng)管堵塞。,2．混合奶（mixed milk）,以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食，配制簡便，價格低廉，適合于基層醫(yī)院應用?；旌夏虒ξ改c道的刺激小于勻漿膳，但營養(yǎng)素不及勻漿制劑全面。,混和奶舉例原料： 鮮牛奶600ml，濃米湯 350ml，雞蛋2個，白糖50g

46、，植物油10g，鹽3g。配制方法: ①雞蛋打入容器內(nèi)，加白糖、鹽、油，用筷子攪勻；②將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；③將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。營養(yǎng)含量： 1000ml混合奶中含蛋白質40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量4184KJ（1000kca）,3．以整蛋白為氮源的非要素制劑（intact protein-based non-elemental diet）,（1）含牛

47、奶配方 氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質的生物學價值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。（2）不含乳糖配方 氮源為可溶性酪蛋白、大豆分離蛋白、雞蛋清固體。適用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.（3）含膳食纖維配方 包括添加蔬菜、水果的勻漿奶和添加大豆多糖纖維的非要素制劑，應使用口徑較大的喂養(yǎng)管。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結腸疾患、便秘、

48、腹瀉的病人。,(二)要素膳(Elemental Diets ) 要素膳是一種營養(yǎng)素齊全、化學成分明確，無需消化或稍需即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。 要素膳又可稱作化學配方膳，早在20世紀50～60年代已研制成功，用于宇航員。由于要素膳能達到維持正常營養(yǎng)和生理狀態(tài)，故在原先基礎上，又通過一系列化學配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。常用的要素制劑有安素（Ensure）、青島復方營養(yǎng)要素、活力康、能

49、全素（Nutrison）、能全力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD、Vivonex TEN 、Vivonex HN, Elental（愛倫多）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。,2．組成 要素膳配方系以人體對營養(yǎng)物質的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質、碳水化合物、脂肪和微量營養(yǎng)素配制而成。 (1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得到，

50、也可是結晶氨基酸。 (2)碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 (3)脂肪：來源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、紅花油、葵花籽油和魚油等。 (4)維生素和礦物質：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質。當每天攝入熱量達到6270～8360kJ時，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質。,,3.要素膳的理化特性（1）化學成分明確，含量

51、精確；（2）無需消化即可吸收、無渣；（3）性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；（4）標準熱量為4．18kJ(1kcal)／m1；（5）適口性差，不適宜口服。,4.要素膳的臨床應用（1）營養(yǎng)不良，長期慢性消耗性疾病或嚴重分解代謝患者；（2）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應用；（3）炎性腸道疾?。?）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；（6）

52、短腸綜合征；（7）創(chuàng)傷及圍手術期患者，如嚴重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術前的腸道準備及手術后支持；（8）臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；（9）特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者。所以應盡早在生后即給予低苯丙氨酸飲食治療并經(jīng)常根據(jù)血苯丙氨酸含量調(diào)整飲食治療,,5.使用要素制劑應注意的問題：,（1）根據(jù)病情選擇適合類型的要素制劑；（2）一般從低濃度、小劑量開始，逐漸增加，應以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應為原則；

53、（3）一切用具，須經(jīng)高壓消毒后方可使用；（4）須定期觀察；（5）要素制劑中不應有難溶的塊狀物;（6）下列病人不能使用：3個月內(nèi)的嬰兒，因其不能耐受高滲液體；糖尿病及代謝異常的病人；先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。有消化道出血及各種類型的腸梗阻的病人。,,（三）組件制劑組件制劑（module diet）又稱營養(yǎng)素組件（nutrient module），標準配方（modular），或不完全膳食，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

54、可用組件制劑對完全膳食進行補充和強化，以彌補完全膳食在滿足個體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modular formula），滿足病人的特殊營養(yǎng)需要。常用的：蛋白質組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質組件。,蛋白質組件,選用生物學價值高的蛋白質如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白為氮源。也有用蛋白質水解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑粉劑 適用于燒傷、大手術等需要增加蛋白質

55、的病人,脂肪組件,原料：中鏈甘油三酯（medium chain triglycerides，MCT）和長連甘油三酯（long chain triglycerides，LCT）。MCT熔點低，溶解度高，水解更快更完全，不經(jīng)淋巴系統(tǒng)直接由門靜脈系統(tǒng)進入肝臟，在缺乏膽汁和胰腺酶的情況下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙者。但MCT的生酮作用遠強于LCT，故不適用于糖尿病酮癥的病人。MCT不含必需

56、脂肪酸，應用超過1周時，需補充LCT。脂肪組件膳可作為濃縮的能量來源,（四）特殊需要制劑 特殊需要制劑（diet formula in specific conditions）指用于特殊情況下既達到營養(yǎng)支持的目的，又有治療作用的EN制劑。嬰兒用要素制劑：Pregestimil（美國產(chǎn)）適用于對雙糖不耐受的嬰兒和兒童 肝功能衰竭用制劑：（促進肝臟功能的恢復與肝組織的再生，防止肝性腦病的發(fā)生 ）常用者有Hepatic-Aid 和Tra

57、vasorb Hepatic，氮源為14種氨基酸，其中屬于支鏈氨基酸（branch chain amino acid，BCAA）的亮氨酸（leucine）、異亮氨酸（isoleucine）和纈氨酸（valine）含量較高，而芳香族氨基酸（aromatic amino acid，AAA）及蛋氨酸（methionine）（假性神經(jīng)遞質）的含量較低。,,、腎功能衰竭用制劑：氮源為8種必需氨基酸及組氨酸，配以可提供75%能量的糖類。重新利用體內(nèi)

58、分解的尿素氮來合成非必需氨基酸，這樣既可降低血液尿素氮水平，緩解尿毒癥癥狀，又可合成蛋白質 創(chuàng)傷用制劑：蛋白質、能量密度及BCAA的含量均較一般要素制劑高,EN的并發(fā)癥及防治,在嚴格掌握腸內(nèi)營養(yǎng)適應證、加強監(jiān)測、重視病人原發(fā)病處理的情況下，大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥是可以預防的。EN引起的并發(fā)癥有：1、胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等，其中以腹瀉最為常見。,2、與喂養(yǎng)管相關的并發(fā)癥

59、 鼻咽部和食道粘膜損傷、導管阻塞、 喂養(yǎng)管移位 3、代謝性并發(fā)癥 高血糖 高碳酸血癥 水、電解質與微量元素失衡4、感染：吸入性肺炎 營養(yǎng)液及輸送系統(tǒng)器械管道污染所致的感染 5、精神方面：不能咀嚼、吞咽食物，部分病人不接受鼻胃管

60、。有些病人感到口渴，味覺異常。由于鼻胃管的存在，病人常經(jīng)口呼吸，引起口干，流鼻涕。,EN支持的監(jiān)測,根據(jù)病人的具體情況確定檢查次數(shù)，一般以每周一次為宜。1．插管后導管位置/與導管有關感染的監(jiān)測。2．輸液系統(tǒng)/輸入速率/濃度的監(jiān)測：微沉淀物或結晶易引起導管阻塞，應經(jīng)常檢查過濾裝置、泵及各個連接點，定期清洗和更換喂養(yǎng)管/容器，還應經(jīng)常檢查導管的位置和通暢情況。3．營養(yǎng)及體液平衡等監(jiān)測：包括營養(yǎng)狀態(tài)判定，尿中的尿素氮（UUN）、血中電解

61、質、水的出入量的監(jiān)測，氮平衡、血糖和肝腎功能的測定。4．相關的并發(fā)癥，如胃腸并發(fā)癥的癥狀與體征。5．營養(yǎng)支持的效果和對免疫功能的影響。,腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)系指通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素，以達到維持機體代謝所需的目的。當患者被禁食，所有營養(yǎng)物質均經(jīng)靜脈途徑提供時，稱之為全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)支持。 一、PN的適應證：①蛋

62、白質熱能營養(yǎng)不良；②胃腸道功能障礙；③急性胰腺炎；④腸梗阻、腸瘺、短腸綜合征；⑤炎性腸道疾病；⑥高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、灼傷、創(chuàng)傷；⑦圍手術期；⑧抗腫瘤治療期間。,二、PN支持的方法,PN分中心靜脈營養(yǎng)（central parenteral nutrition，CPN）和周圍靜脈營養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN），即腸外營養(yǎng)液通過周圍和中心靜脈途徑輸注。PPN營養(yǎng)液的體積較

63、大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時間（少于10d）給予PPN或PPN加EN可以實現(xiàn)的。對于需長期PN支持、輸注的液體量受限以及營養(yǎng)需求較高的病人應選擇CPN。,經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈,經(jīng)鎖骨上靜脈置入上腔靜脈,經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈,腸外營養(yǎng)制劑 (一)糖類 糖類中最易獲得、最經(jīng)濟、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養(yǎng)支持治療時主要的供能物質之一。成人每天提供100g葡萄

64、糖，即具有節(jié)省蛋白質的作用。但機體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當供給過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉化為脂肪沉積于肝臟，導致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。,(二)脂肪 脂肪的營養(yǎng)價值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營養(yǎng)中的非蛋白質能量系以葡萄糖為基礎的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展

65、和營養(yǎng)支持技術的不斷完善，至20世紀60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)中的非蛋白質能量由單能源轉向雙能源的歷史。,目前，商品化的脂肪乳劑主要有兩類?！愊?00％由長鏈甘油三酯(long chaintriglyceride，LCT)組成；另一類則由50％中鏈甘油三酯(medium chain triglyceride，MCr)與50％長鏈甘油三酯經(jīng)物理混合而成。第

66、三類為處于研究階段的結構脂肪乳劑，系從化學結構改變MCf和LCf的組成，就理論而言，可能具有更多代謝優(yōu)勢，但目前還缺乏較多的臨床資料證實。LCr與Mcr的區(qū)別在于脂肪酸碳鏈的長度不同，前者碳原子數(shù)＞12，后者僅含6～12個碳原子。脂肪酸在體內(nèi)氧化分解，必須先在線粒體外活化為脂肪酰輔酶A，然后再在線粒體內(nèi)經(jīng)酶的作用進一步氧化。LCT產(chǎn)生的脂肪酰輔酶A不能直接進入線粒體，需經(jīng)肉毒堿轉運；而MCR則因其碳鏈短而在活化后能直接進入線粒體，氧化速

67、度較LCT更快。其次，,MCr的分子量明顯小于LCT，能更快地被脂蛋白酯酶水解成游離脂肪酸，并以較快的速度自血循環(huán)中清除。當長期、大劑量應用時，LCT較MLT更易滯留于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力。同樣，大劑量應用MCT時，也有負面作用，如對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。由于各自的代謝特點不同，產(chǎn)生的效果亦不完全一樣，尤其在嚴重感染時，體內(nèi)肉毒堿水平下降，臨床應用應根據(jù)病情有所選擇。 脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／

68、kg(體重)，約占總能量的20％～30％。,(三)氨基酸 1．氨基酸構成腸外營養(yǎng)中的氮源 蛋白質有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分。非必需氨基酸可由體內(nèi)合成，必需氨基酸在體內(nèi)不能自行合成，須由外界提供。現(xiàn)有的復方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。 2．個別氨基酸在代謝中的特殊意義 隨著對臨床營養(yǎng)應用基礎研究的深入和認識的

69、提高，個別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。,谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。Gln對各器官和組織細胞具有重要而獨特的代謝意義，是快速分裂細胞的代謝燃料，’是許多生物活性分子的前體，在氮和氨的轉運過程中起關鍵作用。近年來對G1n的代謝特點和功能又有了新的認識，如在嚴重感染、手術、創(chuàng)傷等應激、分解代謝狀態(tài)下，機體對G1n的需求遠