臨床補液與營養(yǎng)支持治療

1、臨床補液與營養(yǎng)支持治療,寧津縣人民醫(yī)院張世清,臨床補液與營養(yǎng)支持治療,概 述 summarize,體液容量及分布,體 液水+溶質(zhì)約占體重60% 分 為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）,體液的電解質(zhì)(electrolytes) 細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是Na+ ，陰離子是Cl- 、 HCO3-和蛋白質(zhì)； 細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是 HPO

2、42-和蛋白質(zhì)。,一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) ①血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。 ②細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外二方濃度。,③體液與外界交換： 通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出 ④體液平衡調(diào)節(jié)1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)（恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓）2.腎素-醛固酮系統(tǒng)（來恢復(fù)和維持血容量）

3、。,二、酸堿平衡的維持 正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4。正常人具有維持血漿pH值在7.40±0.5的調(diào)節(jié)功能。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液中的HCO3ˉ和H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)，血液中的[HCO3 ˉ]/[H2CO3]=20/1=27/1.35維護著動態(tài)平衡。肺：排出積存CO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3 （分母）。腎：排H+保Na+的作用，調(diào)節(jié)HCO3— （分子），使血中的[HCO3

4、—]/[H2CO3]比值維持在20/1。,三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性 水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問題，也是比較復(fù)雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術(shù)前后更為重要。,臨床補液與營養(yǎng)支持治療,體液代謝的失調(diào) Disorder of body fluid metabolism,一、水和鈉的代謝紊亂Sodium and w

5、ater abnormalitis （一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最易發(fā)生。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細(xì)胞外液容量迅速減少，最后累及細(xì)胞內(nèi)液。,（二）低滲性缺水(Hyponatremia) （水丟失少） 稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na+后缺水）,低鈉脫水的補鈉估算公式如下： 需補鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6,（三

6、）高滲性缺水 hypernatremia （原發(fā)性缺水）（水丟失多） 水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉。,不同類型脫水的比較,四、水中毒（稀釋性低鈉血癥） Water intoxication原因：少見 僅存在于ADH分泌過多或腎功能不全時，機體攝入水份過多→蓄積→中毒,二、體內(nèi)鉀的異常Potassium abnormalitis （一）低血鉀癥 hypokalemi

7、a 血清鉀低于 3.5mmol/L,原因: ①鉀的攝入量不足：長期進食不足，補液病人長期接受不含鉀的液體。 ②鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。治療: ① 治療原發(fā)病 ② 補鉀均盡量口服,重在靜點，化驗做參考 正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補4-5g，重者6-8g，稀釋于補液中。 補鉀時要注意速度和量，速度不超過20mmol/h(1

8、.5g) 每日補鉀量不超100-200mmol(7.5g ~ 15g) 安全補鉀0.3% 。 補鉀注意：a 不可推注 b 注意腎功，尿量40ml/h再補,（二）高血鉀癥： hyperkalomia 血鉀濃度高于5.5mmol/L A..臨床表現(xiàn)和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電） B. 微循環(huán)障礙表現(xiàn) C. ECG T波高尖（典型）,病 因： ①輸入鉀過多：輸大量庫

9、存血 ②腎排泄功能減退 ③缺氧、酸中毒、休克 診 斷：化驗、心電治 療：給Ca2+、Na+能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)恰⑺嵝运?、陰離子交換樹脂、人工腎,臨床補液注意事項,對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人,除外其他所有因素，禁食情況下每天生理需要量為2500-3000ml；一.量: 1.根據(jù)體重調(diào)整 2.根據(jù)體溫>37度,每升高一度,多補3-5ml/kg. 3.特別的丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引

10、流;各種引流管;呼吸機支持(經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多) 二.質(zhì): 1.糖,一般指葡萄糖,250-300g 2.鹽,一般指氯化鈉,4-5g 3.鉀,一般指氯化鉀,3-4g 4.一般禁食3天內(nèi)不用補蛋白質(zhì),脂肪.大于三天,每天補蛋白質(zhì),脂肪；,臨床補液注意事項,三.注意:1.根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,腎病腎功能不全,肝功能不全等,來調(diào)整補液的量和質(zhì)。2.根據(jù)病人的實際病情,對液體的需要,容量不足

11、.如低血壓,尿量少,等低容量的情況.注意改善循環(huán).3.根據(jù)化驗結(jié)果:白蛋白,鈉,鉀,鈣等,缺多少補多少,補到化驗復(fù)查基本正常.4.禁食大于3天,每天補20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,補液時一定要記得加RI.根據(jù)不同情況:a:老年人,即使沒有糖尿病,也要加RI,按5:1給,因為手術(shù)是一個應(yīng)激,會有胰島素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,根據(jù)具體血糖情況.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。,臨床補液注意事項,補液

12、 (1)制定補液計劃. 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容:① 估計病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l/2量)② 估計病人昨日丟失的液體量,如:嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量;熱散失的液體量<體溫每升高1度.每千克體重應(yīng)補3~5m/液體).氣管切開呼氣散失的液體量:大汗丟失的液體量等.③ 每日正常生理需要液體量, 200Oml計算。 補什幺? 補液的具體內(nèi)容

13、?根據(jù)病人的具體情況選用: ① 晶體液(電解質(zhì))常用:葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等;② 膠體液常用:血、血漿 、右旋糖酐等③ 補熱量常用l0%葡萄糖鹽水;④ 堿性液體常用5%碳酸氫鈉或11 2%乳酸鈉,用以糾正酸中毒. 怎么補? 具體補液方法:① 補液程序:先擴容,后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡;擴容時,先用晶體后用膠體 ② 補液速度:先快后慢.通常每分鐘6O滴.相當(dāng)于每小時250m1 注意:心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢,補鉀

14、時速度直壁;搶救休克時速度應(yīng)快.應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快.,臨床補液注意事項,(2)安全補液的監(jiān)護指標(biāo)①中心靜脈壓(CVP):正常為5~lOcm 水柱 CVP和血壓同時降低,表示血容量不足,應(yīng)加快補液;CVp增高,血壓降低表示心功能不生,應(yīng)減慢補液并結(jié)強心藥;CVP正常,血壓降低,表示血容量不足或心功能不全.應(yīng)做補液試驗 10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1,若血壓升高,CVP不變.為血容量不足;若血壓不變,而CVP升高為心功能不全

15、② 頸靜脈充盈程度:平臥時兩靜脈充盈不明顯,表示血容量不足;若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài),表示心功能不全或補隨過多③ 脈搏:補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常.表示補液適當(dāng):若變快,變?nèi)?預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全④ 尿量:尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當(dāng)⑤ 其他:觀察脫水狀態(tài)有無緩解,有無肺水腫發(fā)生,有無心功能不全表現(xiàn)等,臨床補液注意事項,強調(diào)：任何公式只為參考,不能機械執(zhí)行.要避免補液量過少或過多.過少往往使休克難以控制,且可導(dǎo)致急

16、性腎功能衰竭;過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫,并促使燒傷局部滲出增加,有利于細(xì)菌的繁殖和感染.為此,可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進行調(diào)整:①尿量適宜.腎功能正常時,尿量大都能反映循環(huán)情況.一般要求成人均勻地維持每小時尿量30~40ml.低于20ml應(yīng)加快補液;高于50ml則應(yīng)減慢.有血紅蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人,則要求偏低.②安靜、神志清楚、合作,為循環(huán)良好的表現(xiàn).若病人煩躁不安,多為血容量不足,腦缺氧所致

17、,應(yīng)加快補液.如果補液量已達(dá)到或超過一般水平,而出現(xiàn)煩躁不安,應(yīng)警惕腦水腫的可能.③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力.④無明顯口渴.如有煩渴,應(yīng)加快補液.⑤保持血壓與心率在一定水平.一般要求維持收縮壓在90mmHg以上,脈壓在20mmHg以上,心率每分鐘120次以下.脈壓的變動較早,較為可靠.⑥無明顯血液濃縮.但在嚴(yán)重大面積燒傷,早期血液濃縮常難以完全糾正.如果血液濃縮不明顯,循環(huán)情況良好,不可強行糾正至正常,以免輸液過量.⑦呼吸平穩(wěn).如果出

18、現(xiàn)呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等,及時調(diào)整輸液量.⑧維持中心靜脈壓于正常水平.一般而言,血壓低、尿量少、中心靜脈壓低,表明回心血量不足,應(yīng)加快補液;中心靜脈壓高,血壓仍低,且無其他原因解釋時,多表明心輸出能力差.補液宜慎重,并需研究其原因.,全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）,又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)

19、病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。,分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)目的：是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)三大消耗：基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動的能量和食物特殊動力作用需要的能量,腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證,1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙： ①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。 ②小

20、腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。 ③放射性腸炎。 ④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。,3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證,應(yīng)用TPN對治療有益,①

21、 大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。② 中等度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進食。③ 腸外瘺。④ 腸道炎性疾病。⑤ 妊娠劇吐，超過5~7天。,應(yīng)用TPN對治療有益,⑥ 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7~10天予TPN。⑦ 在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。⑨ 大劑量化療病人。,TPN禁忌證（不宜應(yīng)用）,① 胃腸功能正常