外科補(bǔ)液與營養(yǎng)支持

1、外科補(bǔ)液與營養(yǎng)支持,陳獻(xiàn)琦2019年4月4日,周綺思,營養(yǎng)支持（ parenteral nutrition，PN）經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)所需要的營養(yǎng)要素，包括碳水化合物、脂肪乳劑、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持；在我國目前仍是主要營養(yǎng)支持方式。分全腸外營養(yǎng)(TPN)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)(PPN)。給藥途徑：周圍靜脈和中心靜脈。,什么是營養(yǎng)支持（PN）,全胃腸外營養(yǎng)（ Tota pare

2、nteral nutrition，TPN）即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)患者所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)。TPN處方主要包含液體、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、及微量元素等成分。,全腸外營養(yǎng),全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，且各種營養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理。,全營養(yǎng)混合液（TNA）,手術(shù)和危重病人營養(yǎng)支持

3、首先要進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分既有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予進(jìn)行營養(yǎng)支持圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5-10天無法經(jīng)口攝食達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者給予腸外營養(yǎng)支持中重度營養(yǎng)不良患者術(shù)前給予7-10天的營養(yǎng)支持，術(shù)后有顯著營養(yǎng)不良的大手術(shù)，或并發(fā)癥在一周以上及一周以上不能正常進(jìn)食者危重伴有營養(yǎng)不良或不能正常經(jīng)腸道給予足夠的能量的患者有不可逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)給予腸

4、外營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持的指征,權(quán)威說法,液體能量氨基酸維生素電解質(zhì)微量元素,營養(yǎng)支持的組成,水的代謝有四種途徑1.腎排泄2.皮膚排泄3.呼吸道排除4.消化道排出,水的代謝,1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水

5、而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。,水的代謝,3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出 。（1000-1500ml）+500ml+400ml+100ml

6、 =2000-2500ml體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。,水的代謝,體重≤20kg，1500ml體重＞20kg，則1500ml+（W-20）*20ml/Kg或30-40ml/kg/d此外還需針對(duì)額外損失量進(jìn)行補(bǔ)充。對(duì)于心功能不全、肺水腫、腹水、惡性腹水的患者應(yīng)注意控制補(bǔ)液量和晶體膠體比，一般為3:1。

7、,補(bǔ)液,能量消耗是生命體的基本特征。人體正常情況下的物質(zhì)代謝由糖類、脂肪、蛋白質(zhì)共同完成。,能量,糖類：主要的能量供給物質(zhì)，同時(shí)也是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重要成分之一。腦、神經(jīng)組織等完全依賴葡萄糖氧化供能。糖類供能上限約750g，最多占一天需要量的50%。蛋白質(zhì)：人體內(nèi)無蛋白質(zhì)儲(chǔ)備，是各個(gè)器官組織的重要成分，是組織功能的體現(xiàn)者。脂肪：提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必須氨基酸、攜帶脂溶性維生素等多種供能。體脂是備用能源庫，儲(chǔ)量約15kg

8、。,能量,一個(gè)人每日的基本能量需求是多少？男性=66+13.7W+50H-6.8A女性=665.1+96W+18.5H-4.7A ——以上數(shù)據(jù)來自第九版《外科學(xué)》實(shí)際靜息消耗能量REE=經(jīng)儀器測(cè)得數(shù)值后*0.9經(jīng)過簡(jiǎn)化之后能量=W*20-25kcal/Kg*d（第八、九版教科書）,能量,糖脂比：糖與脂肪提供基體熱量比值1—3：1。NPC：即PN 中葡萄

9、糖與脂肪所提供的能量（非蛋白質(zhì)熱量）。熱氮比：非蛋白質(zhì)熱量NPC與氮量比100-150kcal：1g氮。氮氨比：1g氮質(zhì)≈6.5g氨基酸。葡萄糖供能：4kcal/g，脂肪乳供能：9kcal/g，氨基酸一般不參與供能。葡萄糖濃度：一般應(yīng)小于23%，最好小于15%。,常用指標(biāo),糖類是重要的節(jié)省蛋白質(zhì)燃料，特別依賴葡萄糖的組織：骨髓、紅細(xì)胞、腦組織、組織愈合每天至少提供約 100-150 g 糖類，才能抑制糖異生和防止酮癥一般包

10、括葡萄糖和果糖，常用為葡萄糖。,糖類供給,腸外營養(yǎng)供給量為3-3.5g/（kg*d），嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí)為2-3g/（kg*d）。根據(jù)熱量進(jìn)行計(jì)算，約占總熱量的50-70%?？倽舛仍?%-23%之間，不應(yīng)高于23%。胰島素補(bǔ)充：正常成人每攝入6～10g糖加1U胰島素，平均為6.25:1。 但對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)，需增加外源性胰島素的量，可達(dá)4:1。,葡萄糖的計(jì)算,急癥外科患者實(shí)施TPN支持時(shí)可選擇果糖：①果糖自主

11、代謝不依賴胰島素調(diào)控，不改變血糖濃度； ②果糖代謝快，供能迅速。果糖代謝可避開相關(guān)的限速步驟，快速為人體供能。 但是： ①果糖影響肝臟ATP代謝； ②升高血清中尿酸含量。,果糖,脂肪的作用主要是供能和提供必需脂肪酸，人體內(nèi)供能9kcal/g 。一般需求量為0.7～1.3 g/（ kg*d ）。臨床使用的脂肪乳劑包括脂肪乳、中長鏈脂肪乳、橄欖油脂肪乳和魚油脂肪乳。對(duì)于部分高脂血癥的患者，應(yīng)少用或

12、不用脂肪乳。,脂肪供給,脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)：①供能量大，產(chǎn)熱量高；②溶液等滲，對(duì)血管內(nèi)無損傷，可供周圍靜脈輸注； ③與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。嚴(yán)禁直接將高濃度電解質(zhì)液和其他許多藥物（如肝素等）注入脂肪乳劑，否則可影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。,脂肪乳劑,1. 長鏈脂肪乳（LCT）：12~18C安全有效；供能，并提供生物膜等必須的不飽和脂肪酸。2. 中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）：6~12/12~18C更易被外周組織

13、利用；保護(hù)肝功能；節(jié)氮效應(yīng)。,脂肪乳劑,是構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本單元，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，在體內(nèi)有特殊的生理功能，是維持生命的基本物質(zhì)。人體所需氨基酸按生理功能分為必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三類。供給氨基酸的同時(shí)還必須供給足夠的非蛋白熱卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止輸入的氨基酸代謝供給熱量，造成浪費(fèi)。 推薦攝入量的氨基酸攝入量為1.2-2.0g/（Kg*d）。人體內(nèi)的非必須氨基酸可以由脂肪酸和葡萄糖

14、酸經(jīng)轉(zhuǎn)氨基作用合成，其他氨基酸必須由外源進(jìn)行補(bǔ)充。,氨基酸供給,復(fù)方氨基酸(18AA) ：是由18種氨基酸與鉀、鈉、鈣、鎂等無機(jī)鹽配制而成。嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重腎功能不全及尿毒癥患者、氨基酸代謝障礙者禁用。支鏈氨基酸3AA：含亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。 （1）直接在肌肉、脂肪、心、腦等組織代謝，不經(jīng)肝臟代謝。 （2）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)。 （3）用于肝功能受損所致的氨基酸代謝紊亂。支鏈氨基

15、酸9AA：由9種氨基酸（苯丙氨酸、甲硫氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、色氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、組氨酸）配制而成。慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)大多數(shù)必需氨基酸血漿濃度下降，而非必需氨基酸血漿濃度正?；蛏?。該藥物可使下降的必需氨基酸血漿濃度恢復(fù)。每日推薦劑量1000ml，最大不超過1500ml,氨基酸制劑,復(fù)方氨基酸注射液（18AA）含氨基酸：25.9g；含氮約3.1g復(fù)方氨基酸注射液（9AA）含氨基酸：13.98g 含氮約2.2g氨基酸注

16、射劑（3AA） 含氨基酸：10.65g含氮約1.6g,氨基酸含量,在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸，補(bǔ)充谷氨酰胺(Gln)。谷氨酰胺廣泛存在于腦、骨骼?。?1% AA）和血中。谷氨酰胺含2個(gè)氮原子，是“氮源運(yùn)載工具”。谷氨酰胺作用： （1）防止肌肉分解： Gln缺乏時(shí)發(fā)生肌肉分解； （2）促進(jìn)胃腸愈合：腸細(xì)胞主要供能物質(zhì)，腸道修復(fù)營養(yǎng)物質(zhì)； （3）保護(hù)肝臟：合成谷胱甘肽，清除氧自由基； （4）增強(qiáng)免疫：免疫細(xì)胞供能；

17、 （5）防止腫瘤生長。,丙氨酰谷氨酰,維生素分脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類。VitC 是創(chuàng)口愈合的必備材料，手術(shù)病人每天至少補(bǔ)充1～2g。VitK促進(jìn)凝血作用，手術(shù)前后應(yīng)注意補(bǔ)充。復(fù)合Vit每支所含的各種Vit恰為成人每天需要量。 脂肪性Vit：維他利匹特；水溶性Vit：水樂維他。,維生素,電解質(zhì)的每天靜脈基本用量：鈉1.0~1.4mmol/k

18、g（0.9%NaCl 500ml（77mmol）或10%NaCl 50ml）氯1.3～1.9mmol/kg鉀0.7～0.9mmol/kg（10%KCl 30ml （40mmol） ） 鎂0.04mmol/kg鈣0.11mmol/kg磷0.15mmol/kg,電解質(zhì),鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。,微量元素,葡萄糖酸鈣/維生素B6、硫酸鎂硫酸鎂/氯化鈣、維生素K1門冬氨酸鉀鎂/碳酸氫鈉、甘露醇

19、門冬氨酸鉀鎂/鈣劑谷氨酸鉀/維生素C谷氨酸鉀/維生素B6、碳酸氫鈉（增加毒性和不良反應(yīng)）谷氨酸鈉/維生素C、碳酸氫鈉維生素C/谷氨酸鈉、肝素鈉、精氨酸、碳酸氫鈉、乳酸鈉，維生素C/胰島素（影響療效和穩(wěn)定性）。維生素K1/硫酸鎂、肝素鈉、右旋糖酐、復(fù)方氨基酸（17種）。,配伍禁忌,權(quán)威說法,患者男性，27歲，因“車禍致腹痛2小時(shí)”入院，入院后腹部平片提示膈下游離氣體，急診行剖腹探查+小腸部分切除術(shù)，術(shù)后第2天，生命體征平穩(wěn)，患

20、者體重60kg，身高170cm，尿量1500ml，腹腔引流液100ml。如何配比腸外營養(yǎng)？,舉例1,患者處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗偏低，可予20kcal/（ Kg*d ）；糖代謝能力偏低，糖占比可以降低。補(bǔ)液：1500+（W-20）*20+100=2300ml熱卡：60kg* 20kcal/（ Kg*d ）=1200kcal葡萄糖：1200kcal*50%/（4kcal/g）=150g2.0-3.0g/ （ Kg*d ）*60kg=

21、120-180g脂肪乳<1200kcal*50%=600kcal≈20%中長鏈脂肪乳250ml=50g0.7-1.3g/ （ Kg*d ）*60kg=42-78g氮質(zhì)：1200kcal/（150-100kcal/N）=8-12g/N=52-78g/氨基酸1.2-2.0g/ （ Kg*d ）*60kg=72-120g/氨基酸丙氨酰谷氨酰脂溶性維生素、水溶性維生素、多種微量元素、鈉、鉀等胰島素：150g/4(g/IU)=

22、36iu,計(jì)算,葡萄糖：10%GS1000ml+50%GS100ml=1100ml脂肪乳：20%中長鏈脂肪乳250ml=250ml復(fù)方氨基酸：復(fù)方氨基酸18AA：21.35g：250ml*3=750ml丙氨酰谷氨酰胺：10mlKCl：30mlNaCl：40ml總計(jì)：2180ml總熱量：1100kcal，糖濃度：7.4%,配比,患者男性，45歲，因“排便習(xí)慣改變半年余”入院，入院后腹部CT提示降結(jié)腸mt，行左半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)

23、后第2天，生命體征平穩(wěn)，患者體重60kg，身高170cm，尿量1800ml，腹腔引流液100ml。如何配比腸外營養(yǎng)？,舉例2,患者為腫瘤患者，可予20-25kcal/（ Kg*d ）能量進(jìn)行補(bǔ)給。補(bǔ)液：1500+（W-20）*20+100=2300ml熱卡：60kg* 25kcal/（ Kg*d ）=1500kcal脂肪乳<1500kcal*50%=750kcal≈20%中長鏈脂肪乳250ml=50g0.7-1.3g/ （

24、 Kg*d ）*60kg=42-78g葡萄糖（1500kcal-500kcal）/（4kcal/g）=250g3.0-3.5g/ （ Kg*d ）*60kg=180-210g氮質(zhì)：1500kcal/（150-100kcal/N）=10-15g/N=65-97.5g/氨基酸1.2-2.0g/ （ Kg*d ）*60kg=72-120g/氨基酸丙氨酰谷氨酰脂溶性維生素、水溶性維生素、多種微量元素、鈉、鉀等胰島素：210g/6(

25、g/IU)=34iu,計(jì)算,葡萄糖：10%GS1000ml+50%GS200ml=1200ml脂肪乳：20%中長鏈脂肪乳250ml=250ml復(fù)方氨基酸：復(fù)方氨基酸18AA：21.35g：250ml*3=750ml丙氨酰谷氨酰胺：10mlKCl：30mlNaCl：40ml總計(jì)：2280ml總熱量：1300kcal，糖濃度：8.5%,配比,患者男性，50歲，因“腹痛2小時(shí)”入院，患者既往有尿毒癥5年，透析治療；入院后腹部平片

26、提示腸穿孔，行腹腔鏡下回腸修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第2天，生命體征平穩(wěn)，患者體重50kg，身高160cm，尿量少，腹腔引流液200ml。如何配比腸外營養(yǎng)？,舉例3,患者為慢性腎衰患者，應(yīng)給予高熱量，減少氨基酸攝入，減少蛋白質(zhì)分解以減少氮質(zhì)廢物的產(chǎn)生。補(bǔ)液：盡可能少以減少水納潴留熱卡：50kg* 30kcal/（ Kg*d ）=1500kcal葡萄糖：1500kcal*50%/（4kcal/g）=187.53.0-3.5g/ （ Kg*d ）

27、*50kg=150-175g脂肪乳<1500kcal*50%=750kcal≈20%中長鏈脂肪乳350ml=70g0.7-1.3g/ （ Kg*d ）*50kg=35-65g氮質(zhì)：0.5-0.8g/ （ Kg*d ）*50kg=30-40g/氨基酸丙氨酰谷氨酰脂溶性維生素、水溶性維生素、多種微量元素胰島素：180g/8(g/IU)=22iu,計(jì)算,葡萄糖：50%GS300ml+50%GS60ml=360ml脂肪乳：2