外科營(yíng)養(yǎng)支持與體液調(diào)節(jié)

1、外科營(yíng)養(yǎng)支持,Surgical Nutrition Support,,第一節(jié) 外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),糖脂類蛋白質(zhì)維生素?zé)o機(jī)鹽水,糖供給能量構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分在上段小腸受水解酶作用水解為單糖而吸收,外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) - 1,脂類氧化供能(甘油三酸酯)構(gòu)成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亞油酸、亞麻酸和二十碳四烯酸（在體內(nèi)不能合成，一旦缺乏，出現(xiàn)皮膚損害、感染和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩),,外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-

2、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) - 2,蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)—消化水解為AA—吸收入體內(nèi)—合成體蛋白（如酶、激素等），構(gòu)成生命體的主要成分，參與多種重要的生理活動(dòng),,外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) - 3,氨基酸：1、中性AA（支鏈AA、含硫、芳香族）、堿性AA（精、賴、組）和酸性AA（天冬、谷）2、必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）3、支鏈AA（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必需AA，負(fù)氮平衡時(shí)肌肉主要能源、消耗量大；治療

3、肝性腦病4、谷氨酰胺：體內(nèi)含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細(xì)胞等生長(zhǎng)迅速細(xì)胞所需，可保護(hù)胃腸道屏障、預(yù)防腸源性感染，但不穩(wěn)定極易分解為谷AA和氨,,外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) - 3,維生素：水溶性和脂溶性調(diào)節(jié)代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育維持正常生理功能,,外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) - 4,無(wú)機(jī)鹽常量元素：鈉、鉀、鈣、鎂、氯和磷微量元素：鋅、銅、鉻、硒、錳和鐵,,外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) - 5,TPN (total par

4、enteral nutrition)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TEN (total enteral nutrition)全胃腸營(yíng)養(yǎng)PN ( parenteral nutrition)胃腸外營(yíng)養(yǎng) IVN (intravenous nutrition)靜脈營(yíng)養(yǎng)EN (enteral nutrition)胃腸營(yíng)養(yǎng),,外科營(yíng)養(yǎng)-基本概念-英文縮寫(xiě),經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)

5、養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施.,,第二節(jié) 外科營(yíng)養(yǎng)-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （enteral nutrition, EN）,改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費(fèi)用僅為全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一刺激消化液和胃腸道激素的分

6、泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),外科營(yíng)養(yǎng)- EN- 優(yōu)點(diǎn),外科營(yíng)養(yǎng)- EN- 應(yīng)用原則,腸道(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營(yíng)養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。If the gut function ,use the gut.,(1)意識(shí)障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者(2)吞咽困難和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手術(shù) (4)高代謝狀態(tài)；(5)消化管瘺：通常適用于低流量瘺或

7、瘺的后期；(6)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良；(7)短腸綜合征；(8)胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者。(9)其他,,外科營(yíng)養(yǎng)- EN- 適應(yīng)癥,外科營(yíng)養(yǎng)- EN- 禁忌癥,(1)完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染(2)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻(3)短腸綜合征早期(4)高流量空腸瘺(5)持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、結(jié)腸炎(6)胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況(

8、7)急性胰腺炎初期,外科營(yíng)養(yǎng)- EN- 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥: 細(xì)菌污染以及吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥：①惡心、嘔吐、胃潴留。②胃、食管返流及誤吸。③腹脹、痙攣性腹痛。④腹瀉。⑤便秘代謝性并發(fā)癥,EN時(shí)機(jī)的選擇-術(shù)后早期EN,共識(shí)：術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始EN為術(shù)后早期EN，并應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應(yīng)理論依據(jù):術(shù)后消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，而術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時(shí)便已

9、恢復(fù)蠕動(dòng)，約12 h就能吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。原則變化：“等待排氣”→ “腸道能用就用”。,要素飲食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，可無(wú)需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食（1）氨基酸提供氮源-嚴(yán)重消化功能障礙(愛(ài)倫多)（2）由水解蛋白提供氮源-輕度或中度消化功能障礙(百普素)（3）以酪蛋白為氮源-消化功能完整勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)

10、混合奶,外科營(yíng)養(yǎng)- EN- 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類,①胃腸道功能正常者，采用以整蛋白或分離蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶等；②胃腸道功能低下者可采用要素飲食，如百普素、愛(ài)倫多等。,,外科營(yíng)養(yǎng)- EN- 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇,外科營(yíng)養(yǎng)- EN- 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇,肝功能衰竭配方: 配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高(大元素HA)腎功能衰竭配方: 只供給必需氨基酸如9-AA（8種必需AA和組AA），限制非必需

11、氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積(大元素RA)呼吸衰竭配方: 減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方增強(qiáng)免疫配方: 含有大量的肽類物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全達(dá)、益力佳）,通過(guò)消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì).,,第三節(jié) 外科營(yíng)養(yǎng)-完全胃腸外營(yíng)養(yǎng) （total parenter

12、al nutrition, TPN）,中心靜脈營(yíng)養(yǎng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng),外科營(yíng)養(yǎng)-TPN - 分類,目的：是提供有效的營(yíng)養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂原則：①支持的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；②減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；③每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；④非蛋白能量:氮比值不超過(guò)418J：1g（100cal：1g）,,外科營(yíng)養(yǎng)-TPN

13、-目的和原則,適應(yīng)證:任何原因?qū)е碌?-5天不能經(jīng)胃腸進(jìn)食的病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸梗阻、多發(fā)內(nèi)臟傷、炎性腸道疾病等相對(duì)禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。,,外科營(yíng)養(yǎng)-TPN – 臨床應(yīng)用,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等代謝性并發(fā)癥 高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)及各種微量元素缺乏癥肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥 淤膽、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶增高,

14、,外科營(yíng)養(yǎng)-TPN - 并發(fā)癥,外科營(yíng)養(yǎng)-TPN –淤膽的原因,① 過(guò)量的葡萄糖輸入在體內(nèi)不能完全被利用,轉(zhuǎn)化為脂肪酸在肝臟堆積②過(guò)量的脂肪乳輸入，脂乳供能>50%，可引起外源性脂肪酸在肝內(nèi)堆積③過(guò)量的氨基酸也可引起機(jī)體氨基酸超負(fù)荷導(dǎo)致淤膽④由于腸道缺少食物刺激而導(dǎo)致腸激素分泌減少，膽囊收縮素(CCK)分泌下降，導(dǎo)致淤膽⑤其他如細(xì)菌移位、代謝產(chǎn)物的毒性作用等。,數(shù)字1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=

15、9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1,外科營(yíng)養(yǎng)-TPN – 臨床應(yīng)用,“ALL IN ONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%

16、~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）,,外科營(yíng)養(yǎng)-TPN —臨床應(yīng)用,舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計(jì)

17、體重=60kg，如何營(yíng)養(yǎng)代謝支持？ 1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；熱氮比150：1→氮：12g→蛋白質(zhì)：6.25×12=75g2:25%GS:1000ml 供能:250×4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:100×9=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白質(zhì):70

18、g3：進(jìn)一步調(diào)整,,外科營(yíng)養(yǎng)-TPN – 臨床應(yīng)用,,,,,,外科營(yíng)養(yǎng)原則,總 原 則,對(duì)病人無(wú)害,充足的蛋白質(zhì)較熱量的攝入更重要,盡可能經(jīng)胃腸道進(jìn)食，即使很小量，也可為胃腸道粘膜提供底物,,,,,,,,,,,,,外科營(yíng)養(yǎng)原則– 美國(guó),基本原則：循序漸進(jìn),判斷病人是否需要營(yíng)養(yǎng)支持,計(jì)算每天BEE（20~30kcal/kg/d),計(jì)算每天REE=BEE×應(yīng)激因素（1.0~2.0),每天所需熱量=REE×活動(dòng)、發(fā)

19、熱素（升每度加5%),決定EN還是TPN,確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150 ×6.25( 每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal),確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）,計(jì)算胰島素用量,確定電解質(zhì),通過(guò)監(jiān)測(cè)，反復(fù)考慮，進(jìn)一步調(diào)整,Fluid and Electrolyte Management of the Surgical Patient,外科病人的體液調(diào)節(jié),概 述,正常體液容量、滲透

20、壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝的基礎(chǔ)創(chuàng)傷、感染及手術(shù)等多種外科疾病均可導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂是伴發(fā)于原發(fā)病基礎(chǔ)之上的,正常體液分布,一、水的分布 總量 男性 60％ 女性 50％ 細(xì)胞內(nèi)液 （男性40％，女性35％） 水 血漿（5％）

21、 細(xì)胞外液 組織間液（15％）,,,（占40%）,（占5%）,（占15%）,血漿50ml/kg,全血80ml/kg,,intracellular fluid,intravascular fluid (plasma),extravascular or interstitial fluid,正常體液分布,正常體液分布,功能性細(xì)胞外液組織間液

22、 消化液 無(wú)功能性細(xì)胞外液 體腔液體 腦脊液 無(wú)功能性細(xì)胞外液的喪失也是體液 失調(diào)的一個(gè)重要原因,,,,正常成人每日生理出入水量,正

23、常體液分布,二、電解質(zhì) Na+ Clˉ HCO3ˉ 蛋白質(zhì)

24、 AG=10~15mmol/L,K+ Mg+ HPO4 ˉˉ蛋白質(zhì),Na+,Clˉ,HCO3ˉ,AG,水和鈉的代謝紊亂,水鈉代謝調(diào)節(jié) 口干 尿 滲透壓 下丘腦 垂體后葉 ADH

25、 尿 血容量 腎素 ADS 尿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,水和鈉的代謝

26、紊亂,高滲性脫水（hypertonic dehydration） 1. 口干，尿少（脫水3%） 2. 口干加重，尿更少，出現(xiàn) 皮膚彈性差，眼球凹陷 （脫水6%） 3. 出現(xiàn)神志改變 （脫水9%）,等滲水,高滲,,水和鈉的代謝紊亂,低滲性脫水hypotonic dehydration 1. 口不干，尿不少 2. 口不干，尿少，出

27、 現(xiàn)血壓不穩(wěn)定 3. 出現(xiàn)神志改變,低滲水,,水和鈉的代謝紊亂,等滲性脫水 Isotonic dehydration 1. 口不干，尿不少 2. 口不干，尿少，出 現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，皮 膚彈性差，眼球凹陷 3. 出現(xiàn)神志改變,等滲水,,水和鈉的代謝紊亂,治療：,低鉀血癥,病因： 1.攝入過(guò)少 2. 排除過(guò)多臨床表現(xiàn)： 1

28、.神經(jīng)肌肉興奮性降低：腱反射及腸鳴音減弱或消失 2.消化道癥狀：惡心，嘔吐，腹?jié)q等,低鉀血癥,檢查： 1.血鉀＜ 3.5mmol/L 2.ECG可能出現(xiàn)病理性 U 波 分度： 1.血鉀3.0－3.5mmol/L為輕度 2.血鉀＜ 3.0mmol/L為輕度,,低鉀血癥,治療： 1.增加攝入，能口服盡量口服 2.靜脈補(bǔ)鉀：

29、 總量《8.0g/日 速度《80gtt/min 濃度《0.3％ 尿量》30ml/hr,高鉀血癥,病因： 1.攝入過(guò)多 2.排除過(guò)少臨床表現(xiàn)： 無(wú)很特異性，主要是心律失常，可能出現(xiàn) 心跳驟停 ECG可能出現(xiàn)高而尖 T 波,高鉀血癥,治療： 1.停止攝入 2.降低血鉀濃度：

30、 促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 陽(yáng)離子交換樹(shù)脂 透析 3.對(duì)抗心律失常：Ca劑,代謝性酸中毒metabolic acidosis,分類： AG正常： 堿丟失或鹽酸增加 AG降低 ： 產(chǎn)酸增加,代謝性酸中毒,調(diào)節(jié)機(jī)制： HCO3ˉ H2O+CO2 = H2CO3=H++

31、 HCO3ˉ 肺 腎HCO3ˉ HCO3ˉ重吸收 排H+ 泌NH3

32、 尿的酸化,代謝性酸中毒,治療： （正常值－測(cè)得值）XKgX0.4 單位mmol,外科病人體液失調(diào)的診斷,病史：胃腸疾病、燒傷、創(chuàng)傷、外科感染、大手術(shù)后、甲亢...癥狀：口渴、煩躁、乏力，納差，腹脹，心慌，神志改變...體征：脫水－皮膚彈性下降，體重下降

33、　 低鉀－腹脹　無(wú)力　　生化檢查：血?dú)夥治?PH, Hb, PO2 ,PCO2, BB, BE，AB，SB　　　　　 電解質(zhì) (E4A)K+ Na+Cl- Ca++ co2cp 血常規(guī)－紅細(xì)胞壓積（比容）37－51%,體液失調(diào)治療中的注意要點(diǎn),1、正確診斷體液失衡的類型（脫水程度和性質(zhì)、電解質(zhì)、酸堿失衡）2、學(xué)會(huì)利用公式估計(jì)各個(gè)液體成分的補(bǔ)給量(水、鈉、鉀等）

34、3、熟悉臨床常用液體性質(zhì)［晶體（等張、低張、高張）、膠體、水］及作用4、了解病人機(jī)體的代償能力：重視老人和小兒補(bǔ)液，注意補(bǔ)液速度 5、 注意酸堿、電解質(zhì)之間的相互影響?。ㄢ洝⑩}與堿性藥物）6、監(jiān)測(cè)生命體征　(心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)、尿量監(jiān)護(hù))7、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血生化、血常規(guī)、尿比重,病案分析,男性，36歲，60Kg，因?yàn)槟c梗阻2天入院，訴乏力，尿少，不能起坐。入院后當(dāng)日嘔吐消化液800ml。PE：神志清楚，T38.5，R24

35、次/分，P105次/分，BP90/60mmHg,呼吸深快，有銅味，皮膚彈性差，眼球凹陷，心肺（－），腸鳴音消失，腱反射消失。Na 136 mmol/L,K 2.5 mmol/L,Ca 2.2 mmol/L,Cl 92 mmol/L,CO2CP 14 mmol/L 1.體液失調(diào)的類型 2.第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液方案,病案分析,診斷步驟 1、病史、原發(fā)病因 2、臨床表現(xiàn)，體格檢查 3、實(shí)