外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持

1、外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持治療,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科余宏鑄,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery,營(yíng)養(yǎng)支持治療的發(fā)展史,1952年，Robert Aubaniac ： 鎖骨下靜脈穿刺1959年，F(xiàn)rancis Moore ：熱量與氮的

2、最佳比 （150cal :1g）1967~1969年，Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harry Vars, Jonathan Roads ：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用（靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)？） ---但未包括十分重要的靜脈脂肪乳劑1972年，Arvid Wretlind：包括靜脈脂肪乳劑的腸外營(yíng)

3、養(yǎng)1970-1974年 ，Scribner,Solasol 提出了“人工胃腸”(Artificial gut)概念1957-1984年，Henry Randall等：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)展 1980年后，探討營(yíng)養(yǎng)的效果及機(jī)制，如Douglas Wilmore提出TPN時(shí)谷氨酰胺、重組生長(zhǎng)激素的作用,,營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持治療,,導(dǎo)致病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的因素,飲食因素：醫(yī)院飲食不合口味、不適應(yīng)開飯時(shí)間 環(huán)境因素：患

4、者不適應(yīng)醫(yī)院和病房的環(huán)境 精神因素：焦慮和恐懼 疾病因素：消耗和丟失增加 治療因素：禁食、飲食控制 藥物影響食欲和胃腸功能 認(rèn)識(shí)不足：對(duì)營(yíng)養(yǎng)的專業(yè)知識(shí)不足或不夠重視 不合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)不良（不足）的定義,,營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量不能滿足代謝需要所導(dǎo)致的一組征候群。 表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標(biāo)異常、器官功能減退，甚至影響患者的預(yù)后。,Chest 1997;111:769

5、-778,國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率,,中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2006,14:263,營(yíng)養(yǎng)不良因素對(duì)住院時(shí)間的影響,營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量,平均住院時(shí)間（天）,Nutrition Review 1996,54:111-121,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)——縮短住院時(shí)間,Nutrition Review 1996,54:111-121,早期營(yíng)養(yǎng)支持與住院天數(shù)的關(guān)系,Nutrition Review 1996,54:111-121,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持開始時(shí)間,平均住院

6、時(shí)間（天）,,,,,2.1天,P<0.05,,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的判定指標(biāo)、指標(biāo) 1個(gè)月內(nèi)體重下降>5% 3個(gè)月內(nèi)下降>10% 6個(gè)月內(nèi)下降>15%,營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 需要進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)并且存在一定消耗 反復(fù)膽道感染再次手術(shù) 存在營(yíng)養(yǎng)不良 術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不

7、良 術(shù)后短期內(nèi)不能正常經(jīng)口進(jìn)食 術(shù)后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙 術(shù)后嚴(yán)重感染,營(yíng)養(yǎng)支持治療目的,主要目的:改善病人的臨床預(yù)后 避免因饑餓所造成的損傷 糾正因疾病或治療所造成的營(yíng)養(yǎng)、代謝障礙 維持機(jī)體組織儲(chǔ)存及體重 盡量減少蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成 加速機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量,營(yíng)養(yǎng)支持治療處方,總能量需求 20-35kca

8、l/kg/d蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1營(yíng)養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或 EN+PN監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方,人體總能量需求,正常人體 計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式: Harris-Benedict公式 男：BEE（kcal/d）=6

9、6.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：體重，Kg；H：身高，cm； A：年齡，歲）病人 應(yīng)用間接能量測(cè)定儀測(cè)定簡(jiǎn)易計(jì)算：20-35 kcal/kg/d,總能量分配,蛋白質(zhì)能量： 12%-15%非蛋白質(zhì)能量： 碳水化合物：50%-60% 脂 肪：25%-30%

10、,應(yīng)激對(duì)代謝的影響,靜息能量消耗增加 (Resting energy expenditure，REE ) 手術(shù)后： 5-10% 多發(fā)傷： 25% 菌血癥： 7% 全身感染： 30-50% 三度燒傷： 50-70%,分解代謝增加 肌肉蛋白分解 葡萄糖異生 肝臟尿素合成 脂肪分解,,,,,,,,,,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）20

11、06年5月,重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則 （20 - 25 kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）,營(yíng)養(yǎng)支持處方,總能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1營(yíng)養(yǎng)支持

12、途徑 EN、PN 或 EN+PN監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方,三大營(yíng)養(yǎng)素,氨基酸 供蛋白質(zhì)熱能 葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白質(zhì)能量 脂 肪,,,,蛋白質(zhì) =營(yíng)養(yǎng)素？ 含氮16% 6.25g蛋白質(zhì)含氮1g,,,氨基酸——蛋白質(zhì)的基本

13、組成單位 合成蛋白質(zhì)的原料 ——供氮維持機(jī)體氮平衡正氮平衡——蛋白質(zhì)合成增加、分解減少 合成大于分 即：氮的攝入量大于排出量,氨基酸制劑的發(fā)展--四個(gè)階段 - 水解蛋白--- 40年代 - 8種EAA+精組甘--- 50年代 - 平衡型

14、復(fù)方AA--- 60年代 - 疾病特異型AA--- 70年代,氨基酸制劑,氨基酸注射液,大豆脂肪乳制劑 大豆植物油 +乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） +等滲劑（甘油） +水 +氫氧化鈉（pH調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0）中鏈脂肪乳（M）替代部分LCT — 力能®結(jié)構(gòu)脂肪乳 替代全部LCT — 力文®油酸脂肪乳（O）替代部分LCT — 橄欖油脂肪

15、乳魚油脂肪乳（F）替代部分LCT — 尤文®MOF 替代部分LCT — SMOF®,脂肪乳制劑,脂肪乳劑注射液,常用的糖類制劑,葡萄糖：最常用，經(jīng)濟(jì)果糖：可替代部分葡萄糖（約占糖供能的10%） 過量 中間產(chǎn)物乳酸 、 尿酸麥芽糖：1分子麥芽糖可產(chǎn)生2分子葡萄糖 一過性高血糖轉(zhuǎn)化糖：由等量葡萄糖與果糖混合而成,,,,微營(yíng)

16、養(yǎng)素等,電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、 磷 8種……14種維生素：水溶性9種 脂溶性4種其他：水、胰島素,特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用,谷氨酰胺 腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等細(xì)胞的能量底物調(diào)節(jié)與促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜

17、炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用,精氨酸參與、促進(jìn)蛋白質(zhì)及膠原合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能促進(jìn)生長(zhǎng)激素、催乳素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等的分泌 精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。因此，嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸,特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用——魚油 (尤文®),尤文®促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的

18、促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻斷過度炎癥反應(yīng),特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用,生長(zhǎng)激素 促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成 降低蛋白質(zhì)分解 改善氮平衡,營(yíng)養(yǎng)支持處方,總能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1營(yíng)養(yǎng)支持途徑

19、 EN、PN 或 EN+PN監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方,營(yíng)養(yǎng)支持途徑,腸外營(yíng)養(yǎng) PN ( parenteral nutrition) TPN (total parenteral nutrition) TNA (total nutrients administration) [三升袋------全合一（All in one）、卡文] （注意電解

20、質(zhì)對(duì)脂肪乳的影響?。┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN ( enteral nutrition) TEN (total enteral nutrition),腸外營(yíng)養(yǎng)(PN),定義：通過靜脈途徑提供維持代謝所需營(yíng)養(yǎng)素 適應(yīng)證： - 病人已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良 - 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) - 不適合或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 禁忌證： - 內(nèi)環(huán)境紊亂 - 休克,攝入不足消耗增加丟失增加消化道瘺短腸綜合癥炎性腸病胰

21、腺炎,,,PN時(shí)如何計(jì)算所供熱氮量,先算總熱量根據(jù)熱氮比（100-150kcal:1g氮）計(jì)算需氮量根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量根據(jù)1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)計(jì)算蛋白質(zhì)總量根據(jù)1g蛋白質(zhì)產(chǎn)4kcal熱量計(jì)算蛋白質(zhì)熱量總熱量-蛋白質(zhì)熱量=非蛋白質(zhì)熱量根據(jù)糖脂比1:1分配非蛋白質(zhì)熱量根據(jù)1g脂肪產(chǎn)9kcal熱量、1g 糖產(chǎn)4kcal熱量分別計(jì)算出脂肪及糖的用量根據(jù)脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量根據(jù)糖的濃

22、度確定糖的用量,病例討論 —重癥急性胰腺炎,病人的基本情況,男性，65 歲 身高 160 cm，體重 70 kg 主訴：腹痛3周，加重12小時(shí)，伴嘔吐 體檢：脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張 HR 140次/分，呼吸 30次/分， BP 90 / 60 mmHg，尿量 250 ml / 24h 診斷：重癥急性胰腺炎 處理：急診行剖腹手術(shù)

23、,Q：術(shù)后 24h 內(nèi)應(yīng)該如何處理？ A. 積極營(yíng)養(yǎng)支持 B. 透析治療 C. 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,Q：選擇哪種形式的營(yíng)養(yǎng)支持（治療？） A. 經(jīng)口 B. 通過胃管喂養(yǎng) C. 通過空腸管喂養(yǎng) D. 腸外營(yíng)養(yǎng),設(shè)定配方的依據(jù),營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)： - 病人肥胖 - 低蛋白血癥 - 處于（胰腺炎、手術(shù)）應(yīng)激、分解

24、代謝狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（異常） - 血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)注意 - 胃腸道不能利用：需TPN - 按理想體重計(jì)算（理想體重=身高160－105=55kg） - 注意氮的供給量 - 減少葡萄糖用量,Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法1）,計(jì)算總能量：30kcal/kg·d 30×55 =1650kcal/d蛋白質(zhì)能量：15%/總能量 1650×15%=247

25、/4 =61.7g/d=61.7/6.25g氮=9.1g氮非蛋白能量: 1650－247 =1403kcal/d 脂肪∶葡萄糖=1∶1 1403/2=700∶700kcal/d =700kcal/9∶700kcal/4 = 78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d,Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法2）,計(jì)算總能量：30kcal/kg·d 30×55 =1650kcal/d計(jì)算需氮量（熱氮

26、比150：1） 1650/150=11g氮= 11.4%樂凡命 500ml +蛋白質(zhì)熱量 11*6.25*4=275kcal非蛋白質(zhì)熱量=1650-275=1375≈1400kcal 脂肪∶葡萄糖=1∶1 1403/2=700∶700kcal/d =700kcal/9∶700kcal/4 = 78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d,Q：如何構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方？,蛋白質(zhì)（氨基酸）:61

27、g/d=gN ≈ 11.4%樂凡命 500ml (白蛋白?)脂肪: 71～77g/d ≈20% 脂肪乳 375ml 葡萄糖:165～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰島素∶葡萄糖 =1U∶4～5g10%kcl 30 -- 40ml水樂維他 1 -- 2支維他利匹特 10ml鈣、磷、鎂 ？微量元素？,病例2,患者，男，48歲，169cm, 68kg，因直腸癌行腸道準(zhǔn)備，現(xiàn)為術(shù)前3天

28、禁食期，其營(yíng)養(yǎng)支持如何？,Q：如何計(jì)算所供熱氮量？,計(jì)算總能量：22kcal/kg·d 方法1：22*68=1496kcal 方法2： BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 結(jié)果為：1500 kcal計(jì)算需氮量（熱氮比150：1）氮需要量為10g=62.5 g蛋白質(zhì) 11.4%樂凡命 500ml蛋白質(zhì)熱量

29、 62.5*4=250kcal非蛋白質(zhì)熱量 1500-250=1250cal脂肪∶葡萄糖=1∶1 1250/2=625∶625kcal/d =625kcal/9∶625kcal/4 = 70g脂肪/d∶156g葡萄糖/d,Q：如何構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方？,蛋白質(zhì)（氨基酸）:62.5g/d=gN ≈ 11.4%樂凡命 500ml (白蛋白?)脂肪70g/d ≈20% 脂肪乳 375ml 葡萄糖:156～175g/

30、d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰島素∶葡萄糖 =1U∶4～5g10%kcl 30 -- 40ml水樂維他 1 -- 2支維他利匹特 10ml鈣、磷、鎂 ？微量元素,思考？？,,熱氮比150：1？,糖脂比1：1？,卡文?。?不同疾病每日氮損失的高值（克/日）,應(yīng)用： 正常血糖、血脂？ 異常血糖、血脂？,調(diào)整糖脂比例,,,糖 ：脂 = 1∶1 ？,,腸外營(yíng)養(yǎng)途徑及選擇依據(jù),中央和外周靜脈營(yíng)

31、養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,糖代謝紊亂 高血糖 高滲透壓 低血糖氨基酸代謝紊亂 高血氨和氮質(zhì)血癥脂肪代謝紊亂 必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡代謝性骨病,代謝性并發(fā)癥,建議：營(yíng)養(yǎng)素完全全合一輸注定期監(jiān)測(cè),,代謝性并發(fā)癥——消化系統(tǒng)并發(fā)癥,脂肪肝 能量攝入過多膽汁淤積 腸激素分泌抑制 膽汁的腸肝循環(huán)受抑消化道并發(fā)癥 腸道粘膜萎縮，細(xì)菌

32、移位,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,,建議：均衡配方盡早腸內(nèi),,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征 胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人 只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)!腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥 腸梗阻、腸道缺血時(shí) 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥 嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng),預(yù)防誤吸

33、 頭高位或半臥位嚴(yán)密檢查胃腔殘留量 ——經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人 6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量 潴留量≤200ml，可維持原速度 潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr 殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分,營(yíng)養(yǎng)支持處方,總能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱

34、氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1營(yíng)養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或 EN+PN監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方,腸外營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè),生命體征 、體重每日的出入水量血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)血糖血清電解質(zhì)血脂、血脂廓清試驗(yàn)肝、腎功能,營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo),測(cè)定血白蛋白、前白蛋白 （前白蛋白的半衰期僅為1.9d,而白蛋白是14-20d）

35、 前白蛋白是觀察術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持療效比較敏感的指標(biāo)，特別是在輸注白蛋白的情況下,應(yīng)選用前白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo),營(yíng)養(yǎng)支持處方,總能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1營(yíng)養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或 EN+PN監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方

36、,調(diào)整處方,高血糖？ 高血脂？ 肝功能受損,重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持－營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,胃腸是否有功能？,經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng)),消化吸收功能？,腸道功能問題？腹瀉便秘？,高血糖？,高血脂？,需要限制水的攝入？,標(biāo)準(zhǔn)配方,高熱卡配方,低脂配方,低糖配方,膳食