外科營養(yǎng)ppt課件

1、第八節(jié) 外科疾病與營養(yǎng),三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,外科疾病與營養(yǎng),一、圍手術(shù)期二、器官移植三、燒傷四、腸瘺五、短腸綜合征六、胃癱,一、圍手術(shù)期,定義： 泛指手術(shù)前后的一段時(shí)期。包 括術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)兩個(gè)階段,一、圍手術(shù)期,相關(guān)營養(yǎng)素營養(yǎng)治療營養(yǎng)護(hù)理,圍手術(shù)期,（一）相關(guān)營養(yǎng)素蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物水、電解質(zhì)維生素,圍手術(shù)期-相關(guān)營養(yǎng)素,手術(shù)創(chuàng)傷初期,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),交感-腎上腺髓質(zhì) 系統(tǒng)興奮,

2、腎上腺素,去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長激 素和胰高血糖素分泌增加肝糖原和肌糖原分解為葡萄糖進(jìn)入血液,抑制脂肪組織、結(jié)締組織、骨骼肌、皮膚攝取和利用葡萄糖,出現(xiàn)高血糖和尿糖肝外蛋白質(zhì)分解生成氨基酸進(jìn)入肝臟,經(jīng)糖異生生成肝糖原脂肪動(dòng)員加強(qiáng),血中脂肪酸和甘油升高，脂肪酸氧化供能，甘油成為糖異生的原料,圍手術(shù)期-相關(guān)營養(yǎng)素,1、蛋白質(zhì) 肌蛋白分解加強(qiáng)→尿氮排出量↑→機(jī)體負(fù)氮平衡2、脂肪 機(jī)體脂肪代謝分解↑→血液中的

3、脂肪酸與甘油濃度↑3、碳水化合物 手術(shù)創(chuàng)傷→血液中兒茶酚胺和胰高血糖素↑→胰島素抵抗 現(xiàn)象→胰島素作用↓→血糖↑4、水、電解質(zhì) ①水潴留 ②鉀排出量增加 ③鈉排出量減少5.維生素與創(chuàng)傷和手術(shù)傷口愈合有密切關(guān)系,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,（二）營養(yǎng)治療1）、術(shù)前原則術(shù)前盡量改善病人的血紅蛋白、血清總蛋白及其他營養(yǎng)指標(biāo)，最大限度提高手術(shù)耐受力改善病人的營養(yǎng)狀況的方式依病情而定沒有足夠時(shí)間糾

4、正營養(yǎng)不良的限期手術(shù)者，多采用腸外營養(yǎng)，必要時(shí)采用人血制品等對于急診手術(shù)者，應(yīng)采用中心靜脈營養(yǎng),圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,2）營養(yǎng)支持適應(yīng)癥（1）體重在3個(gè)月以內(nèi)下降10%以上或在6個(gè)月內(nèi)下降15%以上的患者（2）血清白蛋白在35g/L以下的患者（3）胃腸道惡性腫瘤患者還應(yīng)取決于手術(shù)的范圍和種類,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,3）手術(shù)前的治療方式（1）能量及來源術(shù)前每日供給能量：2000-2500kcal之間僅在床周邊活動(dòng)：只需增加基礎(chǔ)

5、代謝的10%左右能進(jìn)行室外活動(dòng)：增加基礎(chǔ)代謝的20%-25%發(fā)燒病人：體溫每增加1℃增加基礎(chǔ)代謝的13%明顯消廋者，若病情允許，宜在體重接近正常后 再手術(shù),圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,（1）能量及來源術(shù)前每日供給能量：2000-2500kcal之間碳水化合物占65%脂肪低于正常人占15%-20%蛋白質(zhì)占15%-20%；其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,（2）維生素 術(shù)前7-10天開始，vitc100m

6、g vitB15mg vitpp50mg vitB66mg 胡蘿卜素3mg，必要時(shí)補(bǔ)充vitk15mg,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,（3）治療合并癥①貧血、低蛋白血癥及腹水病人②高血壓病人③糖尿病病人④肝功能不全⑤腎功能不全,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,2、手術(shù)后的治療原則營養(yǎng)支持的目的： 盡快改善病人的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，最大限度地減少合并癥的發(fā)生。,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,營養(yǎng)支持的原則原則上以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，要素制劑→流質(zhì)

7、 →半流質(zhì)→軟食→普食少量多餐必要時(shí)采用靜脈營養(yǎng),圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,胃腸道手術(shù)胃、小腸手術(shù)病人：腸功能恢復(fù)后經(jīng)口少量清流質(zhì)，然后視病情改為普通流質(zhì)，5-6天后改為少渣半流質(zhì)、半流質(zhì)，10天左右可供給軟食直腸肛門手術(shù)病人：清流質(zhì)，2-3天后可使用少渣、易消化的要素制劑，1周后少渣半流質(zhì)、軟食闌尾切除術(shù)：可給予要素制劑和少渣半流質(zhì)、軟食，拆線后可用富含蔬菜水果的普食,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,肝膽脾手術(shù)肝膽手術(shù)后的營養(yǎng)支持與胃腸

8、道手術(shù)相似，但應(yīng)注意采用低脂、高蛋白的半流質(zhì)脾手術(shù)：限制膳食中脂肪和粗纖維的含量,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,口腔、咽喉部手術(shù)： 一般術(shù)后第一餐時(shí)禁食，下一餐 供給冷流質(zhì)，第三天中午改為少渣半 流質(zhì)，手術(shù)后一周可供給軟食。,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,其他部位手術(shù)據(jù)病人狀況、手術(shù)創(chuàng)傷等因素決定營養(yǎng)支持時(shí)間和方式創(chuàng)傷?。菏中g(shù)后即可進(jìn)食創(chuàng)傷大或全身麻醉：需進(jìn)行腸外營養(yǎng)，機(jī)體恢復(fù)后，逐步改為經(jīng)腸營養(yǎng)顱腦損傷或昏迷病人：管飼營

9、養(yǎng)支持慢性消耗性病人：高優(yōu)蛋白膳食,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,（2）營養(yǎng)支持適應(yīng)癥1）營養(yǎng)不良患者術(shù)前給予營養(yǎng)支持，術(shù)后仍需繼續(xù)，直至能恢復(fù)口服飲食2）術(shù)前營養(yǎng)不良，但因某種原因未能進(jìn)行營養(yǎng)支持而術(shù)后短期內(nèi)又不能獲得足夠營養(yǎng)的患者3）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥如腸瘺、嚴(yán)重感染、胃腸道功能障礙的患者等。,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,(3)手術(shù)后的治療方法營養(yǎng)素大量消耗的原因手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體能量消耗和物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)手術(shù)時(shí)出血和病人嘔吐、胃

10、腸減壓、引流、創(chuàng)面滲出等丟失了大量含氮體液損傷組織吸收以及感染引起體溫升高，增加能量消耗術(shù)后并發(fā)癥造成的額外消耗,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,3、手術(shù)后的治療方法（1）能量臥床男性病人：2000k/d臥床女性病人：1800k/d能下床活動(dòng)：2600-3000k/d,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,（1）能量能量需要量=BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)急系數(shù)活動(dòng)系數(shù)是：臥床為1.2，輕度活動(dòng)為1.3手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)的應(yīng)急系數(shù)見表不同手

11、術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)的應(yīng)急系數(shù) 創(chuàng)傷種類 應(yīng)急系數(shù) 創(chuàng)傷種類 應(yīng)急系數(shù) 外科小手術(shù) 1.0-1.1 骨折 1.20-1.35 外科大手術(shù) 1.1-1.2 復(fù)合性損傷 1.6 感染（輕度） 1.0-1

12、.2 癌癥 1.10-1.45 感染（中度） 1.2-1.4 燒傷 1.50-2.00 感染（重度） 1.4-1.8 腦外傷（激素治療） 1.6,,,,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,（2）碳水化合物300-400g/d超量可引起高血糖和尿糖

13、,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,（3）脂肪20-30%/d胃腸道功能低下和肝膽胰術(shù)后病人：限制脂肪攝入量長期腸外營養(yǎng)病人：保證必需脂肪酸肝病病人：最好給予中鏈甘油三酯,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,（4）蛋白質(zhì)高蛋白膳食100-140g/d,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,（5）維生素營養(yǎng)狀況良好的病人術(shù)后無需供給太多脂溶性維生素，要給予充足的水溶性維生素VitC500-1000mg/d B族維生素增加至正常的2-3倍（6）礦物質(zhì) 據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢

14、查結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充（7）特殊營養(yǎng)物質(zhì)免疫營養(yǎng)：是在原有標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物質(zhì)，以促進(jìn)機(jī)體免疫功能。 谷氨酰胺、ω-3不飽和脂肪酸等。,圍手術(shù)期-營養(yǎng)治療,3.圍手術(shù)期患者營養(yǎng)支持的途徑(1）口服：（2）腸內(nèi)營養(yǎng)：（3）腸外營養(yǎng)取決于患者的胃腸道功能，食欲情況，營養(yǎng)支持期限的要求。,圍手術(shù)期-營養(yǎng)護(hù)理,（三）營養(yǎng)護(hù)理做好健康教育，提高病人對營養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)配合營養(yǎng)治療正確評(píng)估，協(xié)助醫(yī)生及營養(yǎng)師選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)

15、支持方案 密切觀察全身營養(yǎng)狀況變化,圍手術(shù)期-營養(yǎng)護(hù)理,（三）營養(yǎng)護(hù)理食物的選擇-胃腸道手術(shù)腸道功能恢復(fù)前，可用腸外營養(yǎng)支持術(shù)后早期可選用要素營養(yǎng)制劑，逐漸增加果菜汁，牛奶、稀粥、爛面條等，有流質(zhì)過渡到普食腸道功能恢復(fù)后，選用高蛋白、少渣食物 烹調(diào)方式：蒸、煮、燉、煨等,圍手術(shù)期-營養(yǎng)護(hù)理,（三）營養(yǎng)護(hù)理食物的選擇-非胃腸道手術(shù)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物富含維生素和礦物質(zhì)的新鮮的蔬菜水果,二、器官移植,定義：

16、 將某一個(gè)體的器官（部分、一個(gè)或幾個(gè)）用手術(shù)的方法移植到其自體體內(nèi)或另一個(gè)體的某一部位。,二、器官移植,肝臟移植腎臟移植,器官移植-肝臟移植,肝臟移植: 嚴(yán)重不可逆的肝臟疾病經(jīng)其他方法治療無效時(shí)，以手術(shù)方法植入一個(gè)健康的肝臟，并使其發(fā)揮功能。,器官移植-肝臟移植,（一）相關(guān)營養(yǎng)素1.肝臟在營養(yǎng)代謝中的作用碳水化合物：合成與分解糖原，糖異生的主要器官脂肪：將葡糖糖合成脂肪酸、甘油三酯、磷脂和膽固醇，并進(jìn)一步合成脂蛋

17、白。同時(shí)分解甘油三酯和脂肪酸產(chǎn)生酮體蛋白質(zhì)：合成蛋白質(zhì)，轉(zhuǎn)化生成酮酸，經(jīng)糖異生轉(zhuǎn)變?yōu)樘蔷S生素：吸收、貯存、轉(zhuǎn)化及代謝維生素的重要場所礦物質(zhì)、微量元素：合成、分解、儲(chǔ)存含鐵、銅、鋅、錳等酶類的主要場所,器官移植-肝臟移植,2.肝臟移植后的代謝特點(diǎn) 肝糖原消耗、肝內(nèi)糖異生未恢復(fù)→低血糖分解代謝↑ →氨類代謝產(chǎn)物→血氨↑ →肝性腦病脂酶激活脂肪組織→大量脂肪分解供能→血中甘油三酯、游離脂肪酸、酮體↑ →酸中毒,器官移植-肝臟

18、移植,（二）營養(yǎng)治療1.肝臟移植前——營養(yǎng)素 能量：30-35kcal/kg/d;蛋白質(zhì)：1.0-1.2g/kg/d；出現(xiàn)肝性腦病減少到0.5g/kg/d，隨著病情好轉(zhuǎn)逐步加至1.0g/kg/d，適當(dāng)增加BCAA脂肪：占總能量30%-35%碳水化合物：占總能量50%-55% 水1000-1500ml/d，氯化鈉2-3g/d，鈣800-1200mg/d,適當(dāng)補(bǔ)充維生素及微量元素,器官移植-肝臟移植,（二）營養(yǎng)治療

19、1.肝臟移植前——供給途徑 首選經(jīng)口進(jìn)食，少量多餐不能經(jīng)口進(jìn)食的病人采用管飼胃腸功能嚴(yán)重障礙、消化道出血及嚴(yán)重營養(yǎng)不良 的病人可采用腸外營養(yǎng),器官移植-肝臟移植,（二）營養(yǎng)治療2.術(shù)后早期蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/kg/d，適當(dāng)增加BCAA碳水化合物：主要功能物質(zhì)占總能量50%-55%脂肪：占總能量30%-35%，適當(dāng)增加MCT能量:30-35kal/kg/d其他：根據(jù)臨床檢驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充水、電解質(zhì)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素及

20、微量元素,器官移植-肝臟移植,（二）營養(yǎng)治療3.術(shù)后長期能量:30-35kal/kg/d蛋白質(zhì)：1.0-1.2g/kg/d碳水化合物：占總能量55%-60%脂肪：占總能量30%及時(shí)補(bǔ)充維生素及微量元素,器官移植-肝臟移植,（三）營養(yǎng)護(hù)理 1.協(xié)助做好營養(yǎng)評(píng)估 2.營養(yǎng)調(diào)理 3.營養(yǎng)支持,器官移植-腎臟移植,腎臟移植,器官移植-腎臟移植,（一）相關(guān)營養(yǎng)素1.腎衰竭時(shí)機(jī)體代謝特點(diǎn)蛋白質(zhì)：低蛋白血癥、貧血碳

21、水化合物：70%病人合成與分解糖原，糖異生的主要器官脂肪：將葡萄糖合成脂肪酸、甘油三酯、磷脂和膽固醇，并進(jìn)一步合成脂蛋白。同時(shí)分解甘油三酯和脂肪酸產(chǎn)生酮體水、電解質(zhì)：出現(xiàn)水鈉潴留、低鈉血癥、高鉀血癥、高鎂血癥、低鉀血癥、低鈣高磷血癥以及代謝性酸中毒等水、鈉潴留,器官移植-腎臟移植,（一）相關(guān)營養(yǎng)素1.腎臟移植后機(jī)體代謝改變移植腎功能的恢復(fù)多尿期排斥反應(yīng),器官移植-腎臟移植,（二）營養(yǎng)治療1.腎臟移植前能量：1800-20

22、0kcal/d蛋白質(zhì)：30g/d脂肪：占總能量的35%碳水化合物：占總能量的60%鈉、鉀及水：少尿及無尿時(shí)限制水及鉀的攝入，應(yīng)用利尿劑時(shí)補(bǔ)鉀，高血壓及水腫時(shí)限鈉,器官移植-腎臟移植,（二）營養(yǎng)治療2.腎臟移植后能量：開始可按1500kcal/d，一周后增至1800kcal/d，2月后2400kcal/d蛋白質(zhì)：初期40g/d,逐漸增加至60g/d脂肪：占總能量的30%碳水化合物：占總能量的50%-60%水、電解質(zhì)：根

23、據(jù)尿量、尿及血生化檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整適量補(bǔ)充維生素,器官移植-腎臟移植,（三）營養(yǎng)護(hù)理1.營養(yǎng)護(hù)理評(píng)估：及時(shí)記錄營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)不同時(shí)期做出不同的營養(yǎng)評(píng)估2.不同途徑補(bǔ)充營養(yǎng)的護(hù)理手術(shù)前以經(jīng)口進(jìn)食為主，少食多餐。對于胃腸功能不全、營養(yǎng)狀況極差的病人采用腸外營養(yǎng)支持，改善負(fù)氮平衡，增強(qiáng)體質(zhì)。采用透析治療的病人應(yīng)嚴(yán)格按要求提供足夠的營養(yǎng)素，總能量35kal/kg/d以上蛋白質(zhì)1.0g/kg/d,及時(shí)補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)手術(shù)

24、后仍主要采用經(jīng)口進(jìn)食，多數(shù)情況下術(shù)后24-48h病人可進(jìn)流食，1-2天后可進(jìn)半流食，3-4天可進(jìn)軟食，大約在術(shù)后1周即能進(jìn)普食,三、燒傷,定義： 是機(jī)體遭受熱力、電、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損傷，其中以熱力所致的皮膚、黏膜損傷為多見。,燒傷,（一）營養(yǎng)代謝特點(diǎn) 大面嚴(yán)重積燒傷后，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝相當(dāng)強(qiáng)烈，營養(yǎng)素和能量代謝發(fā)生一系列復(fù)雜變化，分為兩個(gè)階段， 即低潮期和高潮期低潮期：燒傷后出現(xiàn)

25、短時(shí)間的基礎(chǔ)代謝下降，持續(xù)時(shí)間為1-2天高潮期：燒傷后第三天起，可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，相當(dāng)于感染期。此期突出特點(diǎn)是分解代謝明顯增強(qiáng)，表現(xiàn)為產(chǎn)熱和耗氧增多、蛋白質(zhì)過度分解以及由于肌肉、脂肪和水分減少而導(dǎo)致體重下降等一系列變化,燒傷,1.蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)代謝紊亂體重下降血清支鏈氨基酸下降,燒傷,2.脂肪分解代謝增強(qiáng)脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)障礙血漿脂肪酸和甘油三酯升高酮體生成率下降,燒傷,3.碳水化合物高血糖胰島素拮抗,燒傷,4.礦物質(zhì)燒

26、傷早期血清鉀、鐵和其他礦物質(zhì)↑分解代謝旺盛期血清鉀、血清鋅和銅↓鈣磷代謝紊亂,燒傷,5.維生素維生素丟失 及時(shí)大量補(bǔ)充維生素 維生素需要量增加,,,燒傷,6.能量能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率增高體溫升高和心率加快,燒傷,（二）營養(yǎng)治療-營養(yǎng)素（1）能量成人：Q(kj/d) ＝105×體重（kg)+167 ×燒傷面積(%)8歲以下兒童：Q(kj/d) ＝2

27、51×體重(kg）+146 ×燒傷面積（%）,燒傷,（2）蛋白質(zhì)成人： 蛋白質(zhì)(g/d) ＝1.0×體重（kg)+3.0 ×燒傷面積(%)8歲以下兒童： 蛋白質(zhì)(g/d) ＝3.0×體重（kg)+1.0 ×燒傷面積(%),燒傷,（3）碳水化合物 每日供給量400-600克之間,燒傷,（4）脂肪適度為宜占總能量的20%-30%選擇大豆制品和雞蛋等含必須脂

28、肪酸和磷脂豐富的食物,燒傷,（5）維生素對維生素A、C、E、D及B族維生素需求增加嚴(yán)重?zé)齻颊呔S生素需要量是正常供給量的10倍維生素在燒傷愈合中具有重要作用,燒傷,（6）礦物質(zhì)鈉鹽：6g/d鉀鹽：燒傷過程中鉀丟失較多，應(yīng)補(bǔ)鉀磷：根據(jù)情況食用含磷豐富的食物鎂：及時(shí)補(bǔ)充鋅：給予葡萄糖酸鋅鐵：食用含鐵豐富的食物水：早期應(yīng)及時(shí)補(bǔ)水；嚴(yán)重?zé)齻咳展┧?500- 3500ml,燒傷,（三）營養(yǎng)方案1.注意事項(xiàng)膳食治療必須考

29、慮病情和病程食物的選擇應(yīng)結(jié)合病情注意燒傷部位參考病人的飲食習(xí)慣注意餐次安排與用量關(guān)注燒傷的原因定期檢測患者的營養(yǎng)狀況,燒傷,2.補(bǔ)充營養(yǎng)的途徑-腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)口營養(yǎng)：是主要的營養(yǎng)支持途徑。管飼營養(yǎng)：適用于病人消化功能良好，但因口、面部嚴(yán)重?zé)齻荒芸诜虿∪司苁车那闆r。經(jīng)口+管飼營養(yǎng)：當(dāng)病人經(jīng)口不能完全滿足營養(yǎng)要求時(shí)，可采用經(jīng)口與管飼混合的營養(yǎng)支持方法,燒傷,2.補(bǔ)充營養(yǎng)的途徑-腸外營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng)：燒傷后由于機(jī)體的嚴(yán)

30、重消耗狀態(tài)以及由于胃腸道功能紊亂或并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等而不能經(jīng)腸營養(yǎng)時(shí)，需給予腸外營養(yǎng)，主要經(jīng)中心靜脈插管補(bǔ)充高滲營養(yǎng)液周圍靜脈營養(yǎng)：補(bǔ)充等滲或稍高于等滲的營養(yǎng)液 長期采用胃腸外營養(yǎng)的患者應(yīng)補(bǔ)充必需氨基酸、多種維生素和礦物質(zhì)，必要時(shí)加入能量合劑、輔酶A和胰島素。定期監(jiān)測血清離子、血糖及肝腎功能,燒傷,3.腸內(nèi)營養(yǎng)的食物選擇休克期：以靜脈補(bǔ)液為主，腸內(nèi)營養(yǎng)主要補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)。給予少量米、面、牛奶、綠豆湯、梨汁、西

31、瓜水和維生素飲料等，或給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，限制水的攝入感染期：高維生素膳食，逐步增加蛋白質(zhì)和能量康復(fù)期：高蛋白、高能量、高維生素和多種礦物質(zhì)平衡膳食,燒傷,4.并發(fā)癥的營養(yǎng)治療應(yīng)激性潰瘍：出血時(shí)禁食，出血停止后可用無糖牛奶或加4%-5%蔗糖的米湯腹瀉：針對腹瀉原因采取相應(yīng)的治療措施，注意補(bǔ)充膳食中的水分、鉀、鈉、氯、鎂等電解質(zhì)肝功能障礙：限制脂肪的攝入，每日少于100g,清淡飲食，注意補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)激性糖尿病：控制血糖在

32、11.0mmol/L以內(nèi)急性腎衰竭：蛋白質(zhì)控制在30g/d以內(nèi)，給予高碳水化合物、高維生素、無鹽飲食，限制鉀和水的攝入量,燒傷,（四）營養(yǎng)護(hù)理做好健康教育熟悉病情，加強(qiáng)與營養(yǎng)師的聯(lián)系了解患者的飲食習(xí)慣做好觀察記錄,四 ：腸瘺,指腸壁上有異常穿孔使腸內(nèi)容物漏出體表或進(jìn)入其他空腔臟器中。外瘺：漏出體表內(nèi)瘺：通入另一腸袢或其他空腔臟器,腸瘺,主要原因：術(shù)后腸壁縫合不全、人工肛門、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)感染及腫瘤,腸瘺,營養(yǎng)代謝特點(diǎn)：

33、1.水電解質(zhì)代謝紊亂：會(huì)造成水電解質(zhì)不同程度的丟失。2.消化液大量丟失：造成各種消化酶的損失3.營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足：食物未經(jīng)充分消化和吸收就流失。,腸瘺,營養(yǎng)治療：早期，應(yīng)充分分流，加強(qiáng)抗感染治療，不宜給予過度的營養(yǎng)治療，以免加重代謝狀態(tài)，待感染得以控制，體內(nèi)代謝平穩(wěn)后，再加強(qiáng)營養(yǎng)治療。1.腸外營養(yǎng)治療 腸瘺早期，腸功能完全喪失，一時(shí)無法建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。能量：一碳水化合物、脂肪為主，25-30k/kg.d氮：1g/kg.

34、d,腸瘺,2.腸內(nèi)營養(yǎng)治療能量：按消耗給予蛋白質(zhì)：15%碳水化合物：60-65%脂肪：25-30%,腸瘺,營養(yǎng)護(hù)理：1.最好觀察記錄2.主動(dòng)跟患者溝通3.食物選擇：開始選擇均衡性營養(yǎng)制劑，1-2周后選擇可消化的半流質(zhì)、軟食。忌用：油膩、高脂、多渣、不易消化及刺激性食物。,五：短腸綜合征,由廣泛小腸切除后，小腸吸收面積不足導(dǎo)致的消化、吸收功能營養(yǎng)不良的臨床綜合征。,短腸綜合征,營養(yǎng)代謝特點(diǎn)：1.切除小腸上段：三大供能營養(yǎng)

35、素及部分礦物質(zhì)收影響。2.切除小腸下段：vitB12、膽酸吸收障礙3.切除回盲部：加重營養(yǎng)素的吸收障礙。4.對胃酸分泌的影響,短腸綜合征,營養(yǎng)治療：1.第一階段：全腸外營養(yǎng)2.第二階段：先以單純鹽溶液、單糖液經(jīng)口攝入，逐步增量，供給要素飲食。隨著胃腸道功能的逐步恢復(fù)，可少量多餐給予高碳水化合物、高蛋白、低脂肪的低渣飲食，逐步從靜脈營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。3.第三階段：術(shù)后8-10周，碳水化合物可完全消失、蛋白質(zhì)可達(dá)95%、脂肪吸

36、收較低。給予低碳水化合物、低鹽、高蛋白質(zhì)、低脂肪的無纖維膳食。,短腸綜合征,營養(yǎng)方案：1.腸外營養(yǎng)支持 能量30-40K/kg.d 蛋白15%，碳水化合物和脂肪占85%，2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持 先以單純鹽溶液、單糖液試食，隨后無蛋白、無脂肪流質(zhì)過渡，少食多餐，增加對胃腸道刺激。腸道適應(yīng)后，逐漸增加。3.谷氨酰胺聯(lián)合應(yīng)用,短腸綜合征,營養(yǎng)護(hù)理：1.主動(dòng)與患者交流2.加強(qiáng)與營養(yǎng)師溝通3.開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估4.食物選擇：腸道功能初步恢

37、復(fù)時(shí),宜選用低蛋白,低脂肪流食,如稀米湯,稀藕粉,果汁水,維生素糖水,胡蘿卜水等,每次50~100ml,每日3~6次.腸道功能進(jìn)一步恢復(fù),可選用營養(yǎng)均衡型腸道營養(yǎng)制劑 忌（少）用食物：高脂,高纖維,辛辣刺激性食物,如動(dòng)物脂肪,芹菜,菠菜,韭菜,蔥,蒜,辣椒等.選用食物時(shí)應(yīng)避免高草酸食物,如菠菜,茄子,青椒,豆腐,草莓,葡萄等.及時(shí),合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸道功能恢復(fù),改善患者生存質(zhì)量.,六：胃癱,指腹部手術(shù)后胃運(yùn)動(dòng)功能低下而引起的

38、以胃排空遲緩為主要癥狀的胃動(dòng)力紊亂綜合征 。主要表現(xiàn)：上腹脹、易飽、惡心、嘔吐等一系列消化道癥狀。,胃癱,營養(yǎng)代謝特點(diǎn)：1、礦物質(zhì)和水2、維生素3、能量代謝,胃癱,營養(yǎng)治療：1、腸外營養(yǎng)能量： 25-31K/kg.d葡萄糖： 1.8-2.0g/kg.d胰島素：糖 1:4-1:6脂肪： 50g/d氮： 0.2-0.23g/kg.d,胃癱,2、腸內(nèi)營養(yǎng)可采用鼻腸管

39、或空腸造瘺營養(yǎng)液滴注遵循循序漸進(jìn),胃癱,3.恢復(fù)期營養(yǎng)：當(dāng)胃動(dòng)力恢復(fù)后，遵循少量多餐、循序漸進(jìn)的原則，餐后坐位或半臥位。,胃癱,食物選擇：宜：脂肪少宜消化食物，高蛋白高維生素食物忌：避免煎、炒、炸等烹調(diào)方式，禁用各種酒類、含酒精的飲料、碳酸飲料,第九節(jié) 惡性腫瘤,定義： 是機(jī)體在多種內(nèi)在與外在致瘤因素的作用下，導(dǎo)致細(xì)胞異常增生而形成的新生物。腫瘤細(xì)胞在結(jié)構(gòu)、功能和代謝方面均與正常細(xì)胞明顯不同，具有超常的增生力

40、，并且與機(jī)體不協(xié)調(diào)。,惡性腫瘤,（一）相關(guān)營養(yǎng)素蛋白質(zhì)：膳食蛋白質(zhì)過多和過低均與腫瘤的發(fā)生有關(guān)脂肪：乳腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌和子宮內(nèi)膜癌與動(dòng)物脂肪攝入，呈正相關(guān)膳食纖維：膳食纖維對腫瘤的影響有待進(jìn)一步深入研究維生素：缺乏維生素可導(dǎo)致機(jī)體代謝發(fā)生紊亂，從而引發(fā)某些腫瘤礦物質(zhì):許多礦物質(zhì)與惡性腫瘤的發(fā)生有關(guān)能量:總能量的攝入量可以影響許多癌癥的發(fā)病危險(xiǎn)性,惡性腫瘤,（二）營養(yǎng)治療1.膳食預(yù)防原則：選擇合理均衡的膳食結(jié)構(gòu)改善

41、飲用水質(zhì)保持良好的心態(tài)并養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣改變不合理的烹飪、加工方法經(jīng)常食用具有防癌抗癌的食物補(bǔ)充抗氧化自由基營養(yǎng)素,惡性腫瘤,（二）營養(yǎng)治療2.營養(yǎng)治療原則：適宜的熱能：2000kcal/d充足的蛋白質(zhì)：營養(yǎng)狀態(tài)好者供給量為0.8-1.2/kg/d;嚴(yán)重營養(yǎng)不良者供給1.5-2.0/kg/d適當(dāng)限制脂肪的攝入：供給量占總熱能的15%-20%充足的碳水化合物：占總熱能的60%-65%充足的維生素和礦物質(zhì)經(jīng)常食用具有

42、抗癌保健作用的食品根據(jù)患者的病情隨時(shí)調(diào)整膳食治療方案,惡性腫瘤,（三）消化道惡性腫瘤的營養(yǎng)治療1.膳食營養(yǎng)預(yù)防原則：多吃新鮮蔬菜和水果多選用海產(chǎn)品、粗糧、菌類和牛奶等保持良好的膳食心理避免不健康食品適當(dāng)減少膳食中脂肪,惡性腫瘤,（三）消化道惡性腫瘤的營養(yǎng)治療2.營養(yǎng)治療原則-術(shù)前營養(yǎng)治療要求充足的能量和各種營養(yǎng)素：能量40-50kcal/kg/d,蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d,同時(shí)補(bǔ)充足夠的維生素A、B1、B12、

43、C及鋅、硒等微量元素和適宜的膳食纖維做好術(shù)前準(zhǔn)備常用的營養(yǎng)飲食：應(yīng)選用溫和、清淡、少刺激、細(xì)軟的食物，食物多樣化以確保攝取均衡、足夠的營養(yǎng)素,惡性腫瘤,（三）消化道惡性腫瘤的營養(yǎng)治療2.營養(yǎng)治療原則-術(shù)后營養(yǎng)治療要求術(shù)后3-4天內(nèi)采用靜脈營養(yǎng)支持→逐漸過渡到清流食→普通流食→少渣半流食→少渣軟飯，同時(shí)結(jié)合患者的病情和全身狀況，逐漸增加進(jìn)食的質(zhì)與量食道和胃癌手術(shù)后，立即通過空腸造瘺口滴入靜脈營養(yǎng)液，待腸道功能恢復(fù)后，再給予米湯、

44、沖藕粉、預(yù)消化型腸內(nèi)營養(yǎng)劑、普通經(jīng)腸營養(yǎng)制劑以及勻漿膳食每日供給量至少應(yīng)達(dá)到2500-3000kcal/d,蛋白質(zhì)應(yīng)大于100g/d,若胃腸功能好，應(yīng)逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)用量無吻合口瘺，可經(jīng)口進(jìn)食無渣流食和半流食，并遵循少吃多餐的原則胃癌術(shù)后宜選用牛奶、豆?jié){、藕粉、米粉、蛋羹、桂圓湯、豬肝湯、新鮮的菜汁和果汁術(shù)后恢復(fù)期應(yīng)減少粗纖維類食品和過于油膩的食物，禁食生、冷、酸、辣等刺激性強(qiáng)的食物，以少渣高營養(yǎng)食物為主,惡性腫瘤

45、,（三）消化道惡性腫瘤的營養(yǎng)治療2.營養(yǎng)治療原則-放化療期間的營養(yǎng)治療根據(jù)患者的吞咽情況給予細(xì)軟、易吞咽、好消化、清淡、少油的厚流食和半流食，或?qū)植繜o刺激的軟食在化療間歇期應(yīng)調(diào)整好體質(zhì)，增加體質(zhì)抵抗力，應(yīng)給予清淡少油的厚流食和半流食，也可補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑胃癌化療期間宜多吃新鮮葡萄，以減輕化療藥物帶來的副作用,惡性腫瘤,（四）營養(yǎng)護(hù)理1.熟悉病情2.做好營養(yǎng)評(píng)估3.食物的選擇宜用食物：蘑菇及木耳類、人參、魚類、海參、海帶