外科疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

1、營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)外科損傷的重要性,營(yíng)養(yǎng)與健康的關(guān)系非常密切，對(duì)于手術(shù)前后的外科病人更為重要。 營(yíng)養(yǎng)良好的健康人，在較輕外傷或一般手術(shù)后，因具有較充分的營(yíng)養(yǎng)貯備，治療能順利的進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)缺乏，在手術(shù)后常因抵抗力下降而引起感染、創(chuàng)傷愈合延遲等并發(fā)癥。外科手術(shù)作為創(chuàng)傷，可引起機(jī)體內(nèi)分泌及代謝過(guò)程的改變，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)高度消耗。,營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)外科損傷的重要性,術(shù)前病人有足夠的營(yíng)養(yǎng)貯備，增加對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力。手術(shù)、創(chuàng)傷及感染時(shí)，病人常伴有消

2、化道解剖或功能障礙，不能正常進(jìn)食或攝取足夠營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)可能因發(fā)熱、大量體液或滲出液的丟失，對(duì)熱能及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)需要增加。營(yíng)養(yǎng)支持在外科病人治療中具有極為重要作用。,蛋白質(zhì)缺乏對(duì)手術(shù)患者的影響,血容量減少—易出現(xiàn)低血容量性休克。血漿蛋白減少—易出現(xiàn)細(xì)胞間水腫，使傷口愈合不良免疫功能減退—易發(fā)生感染，一旦感染，難以控制。傷口愈合延遲—切口裂開、感染、長(zhǎng)期不愈合。肝功能障礙—肝臟易發(fā)生脂肪浸潤(rùn)，影響肝細(xì)胞功能。,第一節(jié) 圍手術(shù)期,概

3、念,圍手術(shù)期：從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束，包含手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的一段時(shí)間。 一般為術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天。,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化蛋白質(zhì)代謝,糖皮質(zhì)激素,腎上腺素,去甲腎上腺素,肝外蛋白質(zhì)分解,氨基酸,肝臟,肝糖原,肌蛋白分解↑,尿N排出↑,負(fù)氮平衡,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞蛋白質(zhì)缺乏,抗體生成↓,免疫功能損傷,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化脂肪代謝,糖皮質(zhì)激素腎上腺素去甲腎上腺素胰高

4、血糖素,脂肪分解↑,甘油,大范圍手術(shù)后1-2天，每天消耗脂肪200g,脂肪酸,糖異生,氧化供熱,必需脂肪酸缺乏,膜通透性改變,組織修復(fù)能力↓,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化碳水化合物代謝,兒茶酚胺↑胰高血糖素↑,胰島素抵抗,血糖↑,創(chuàng)傷,營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化水、電解質(zhì)代謝,抗利尿激素↑鹽皮質(zhì)激素↑,水潴留,鉀排出↑,鈉排出↓,氨基酸,肝臟,尿N↑,磷,硫,鋅,鎂排出↑,心血管功能變化,生理性應(yīng)激,心率↑,心肌收縮力↑,

5、心搏出量↑,氨基酸,肝臟,肝糖原,創(chuàng)傷應(yīng)激,交感神經(jīng)興奮,心率失常,血壓↑,消化道功能變化,創(chuàng)傷應(yīng)激,交感神經(jīng)興奮,內(nèi)臟血管收縮,胃血流量↓胃蠕動(dòng)亢進(jìn)胃酸分泌增加,胃黏膜充血、水腫、出血、潰瘍,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良原因,攝入不足—如消化系統(tǒng)疾病。需要量增加—如過(guò)度疲勞、發(fā)熱、感染、甲亢。消化吸收障礙—如食管癌、胃癌、幽門狹窄、嘔吐、腹瀉等丟失過(guò)多—如潰瘍性結(jié)腸炎、胃十二指腸慢性潰瘍等引起的慢性消化系統(tǒng)出血及腸瘺、創(chuàng)面滲出等。,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)

6、治療原則,1、改善病人血紅蛋白、血清總蛋白及其他各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)2、盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使?fàn)I養(yǎng)狀況得以改善3、對(duì)限期手術(shù)病人，多采用腸外營(yíng)養(yǎng)4、急診手術(shù)病人采用中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，以利于在術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和生命體征監(jiān)測(cè),營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),高熱能、高碳水化物：2000-2500kcal 減少蛋白質(zhì)消耗，促進(jìn)肝糖原合成和貯備，防止發(fā)生低血糖；增加能量貯備，為術(shù)后的大量消耗作準(zhǔn)備。高蛋白質(zhì)：1.5~2g/kg.d，50%為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，防止發(fā)生

7、營(yíng)養(yǎng)性水腫。高維生素：術(shù)前7-10天開始，VitC100mg，胡蘿卜素3mg，VitB15mg，VitB66mg，VitPP50mg，出血或凝血機(jī)制障礙時(shí)VitK15mg。,術(shù)前特殊情況營(yíng)養(yǎng)要求,高血壓：低鹽、低膽固醇飲食，血壓穩(wěn)定后再手術(shù)。低蛋白血癥及腹水：輸血、飲食補(bǔ)充蛋白糖尿?。航o胰島素，調(diào)整飲食胃腸道手術(shù)：術(shù)前2~3天給予少渣半流質(zhì)，術(shù)前1天給予流質(zhì)飲食，或在術(shù)前5天給予要素飲食。肝功能不全：術(shù)前給予高能量、高蛋白、低

8、脂肪飲食，充分給予各種維生素，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善肝功能，增強(qiáng)抵抗力。,手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療,原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主膳食多從要素營(yíng)養(yǎng)制劑開始，逐漸過(guò)渡到普食少食多餐必要時(shí)靜脈補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)素,術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)需要,1. 能量能量供給包括: 基礎(chǔ)代謝、活動(dòng)消耗能量、疾病應(yīng)激時(shí)能量消耗。基礎(chǔ)能量消耗(BEE)：男性BEE=66.5+13.7×W+5.0×H – 6.8×A女性BEE=66.5+9.5×W+

9、1.8×H – 4.7×AW:體重(kg) H:身高(cm) A:年齡(歲),術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)需要,全天能量消耗＝ 基礎(chǔ)能量消耗×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)：臥床為1.2，輕度活動(dòng)為1.3。應(yīng)激系數(shù)：,不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù),不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù),術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)需要,糖類—供給能量最經(jīng)濟(jì)、最有效的營(yíng)養(yǎng)素，是能量的主要來(lái)源。脂肪—脂溶性維生素隨脂肪一起吸收，適量脂肪可改善食

10、物風(fēng)味。占能量20%~30%為宜。蛋白質(zhì)—術(shù)后患者應(yīng)給予高蛋白膳食，以150g/d為宜。維生素—注意脂溶性維生素的攝入問題。礦物質(zhì)—特別注意鉀的補(bǔ)充。,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療,腹部手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療肝膽手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療胃大部切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療小腸切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療直腸及肛門術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療口腔手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療,1、口腔手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng),口腔外科疾病包括唇裂、腭裂、口腔腫瘤、上下頜骨骨折、口腔及其附近組織疾病?？谇坏南δ苤饕欠置谕僖?、磨碎食物，

11、起初步消化作用。飲食的配制必須細(xì)軟，無(wú)需咀嚼，易吞咽消化，要有足夠營(yíng)養(yǎng)素：能量按40~50kcal/kg.d，蛋白質(zhì)按1.2~1.5g/kg.d，脂肪按1~2g/kg.d供給。,口腔飲食種類口腔流質(zhì)：用于頜面部外傷、骨折及術(shù)后不能張口的患者。口腔厚流質(zhì)：張口受限、口腔潰瘍等口腔軟飯：老年人或拔牙患者。進(jìn)食方法口服：術(shù)后口服進(jìn)食對(duì)傷口無(wú)影響者均可采用。注意口腔清潔，預(yù)防傷口感染。鼻飼：常用于內(nèi)外貫通傷、下頜骨切除行植骨者及口

12、內(nèi)植皮等。將各種營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)鼻胃管持續(xù)滴注或定時(shí)定量注入，保持傷口清潔，以利于愈合。,2、扁桃體切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng),術(shù)后唾液中常帶血絲，持續(xù)4-5天。局麻：術(shù)后4小時(shí)即可用冷牛奶、藕粉、冰淇淋等，多因冷開水，以保持咽喉部清潔全麻：完全清醒后方能進(jìn)食。忌食：過(guò)咸、過(guò)酸流質(zhì)，以免刺激創(chuàng)面、引起疼痛；避免過(guò)熱的食物，以免傷口血管擴(kuò)張、出血。術(shù)后1-2天即可該為半流質(zhì)或軟飯。,3、腹部一般切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng),腹部術(shù)后飲食與手術(shù)種類、大小、時(shí)間長(zhǎng)短、有無(wú)

13、并發(fā)癥等有關(guān)。有些手術(shù)對(duì)飲食影響不大，有些則有密切關(guān)系。如闌尾、子宮切除等對(duì)胃腸影響較小，術(shù)后第一天即可進(jìn)咸流質(zhì)，如雞蛋湯等。術(shù)后2~3天即可進(jìn)半流質(zhì)。盡量少給牛奶、豆?jié){及過(guò)甜的流質(zhì)，以免加重腹脹。,4、直腸及肛門手術(shù)后營(yíng)養(yǎng),如痔切除術(shù)后，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的主要目的是有助于傷口的愈合，避免傷口被糞便污染。直腸手術(shù)前4~5天開始采用少渣或無(wú)渣飲食，可用米、面、瘦肉、魚蝦、雞肉、雞蛋、豆腐等食物，減少糞便殘?jiān)?。術(shù)后第2天給予無(wú)渣流質(zhì)飲食，可

14、用米湯、藕粉、蛋羹等，盡量使患者不排便，使傷口保持清潔，減少感染和疼痛，有利于傷口愈合。術(shù)后4~5天給予少渣半流質(zhì)軟食，并多飲水，以保持糞便軟而通暢，傷口逐漸愈合后可逐步過(guò)渡到正常飲食。,5、斷肢再植和骨折飲食,原則：促進(jìn)斷肢再植成活，骨折及早愈合骨折：臥床休息，攝入足量的鈣供給豐富的蛋白質(zhì)及鈣，達(dá)到正氮平衡蛋白質(zhì)15-2.0g/kg.d, 鈣2g/d，同時(shí)補(bǔ)充vit D正常飲食外，增加牛奶、豆制品、雞蛋、骨頭湯以及其他含鈣

15、豐富的食物。,6、胃大部（全）切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng),一般原則胃手術(shù)通常在術(shù)后72小時(shí)即可給半量清流質(zhì)，第4~5天給全量清流質(zhì)，以后逐漸改為普通流質(zhì)和半流質(zhì)。術(shù)后吻合口常有粘膜水腫，所以飲食必須稀薄、易通過(guò)。殘?jiān)嗟氖澄镆自黾游呛峡诖碳?，加重吻合口炎癥及水腫。必須根據(jù)病情變化調(diào)整飲食。,營(yíng)養(yǎng)原則：少量多餐：每天5~6餐，每次進(jìn)流質(zhì)100ml左右，不宜過(guò)飽。保證能量供給適量碳水化物：300g/d為宜。限制脂肪：易消化的脂肪，如植物油、

16、蛋黃等。足夠蛋白質(zhì)：1~2g/kg.d。補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)：維生素A、C、B族、鐵等選擇合適飲食：粘稠性的，排空較慢的少渣易消化的糾正貧血：選用含鐵高的食物，如大豆、動(dòng)物內(nèi)臟等，嚴(yán)重的可口服鐵劑，如硫酸亞鐵等。,胃大部切除術(shù)后常見并發(fā)癥殘胃滯留－經(jīng)胃腸減壓、禁食及輸液等保守治療可自行恢復(fù)。術(shù)后梗阻－分為吻合口梗阻、輸入段梗阻和輸出段梗阻。傾倒綜合征－飯后平臥可減輕癥狀，進(jìn)食應(yīng)少量多餐，避免過(guò)甜過(guò)濃的飲食。餐后低血糖癥－少

17、量多餐，癥狀發(fā)作時(shí)稍進(jìn)飲食即可緩解。,7、小腸切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療,小腸功能小腸是執(zhí)行吸收功能的主要場(chǎng)所，是吸收已消化食物的唯一場(chǎng)所，起自幽門，止于回腸末端，長(zhǎng)達(dá)5米左右。能吸收水、礦物質(zhì)、維生素、藥物，吸收作用開始于十二指腸遠(yuǎn)端，主要在空腸上端完成，無(wú)需消化的葡萄糖、鐵、水溶性維生素在此迅速吸收?；啬c吸收作用慢于空腸，凡是未能被空腸完全吸收的營(yíng)養(yǎng)素，特別是脂肪均由回腸吸收。小腸每天吸收3000ml液體，蛋白質(zhì)35~55克，脂肪10

18、~15克和碳水化物600克。,營(yíng)養(yǎng)治療高能量、高蛋白、低脂肪、少渣飲食，開始流質(zhì)，隨病情好轉(zhuǎn)給予半流質(zhì)和軟飯。嚴(yán)格限制脂肪，特別是切除小腸下段時(shí)，盡量選用易水解的短鏈中性脂肪酸。少量多餐－每天6~7餐，量由少到多，使腸道逐漸適應(yīng)。補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。,8、肝膽術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療,控制脂肪攝入量：肝膽術(shù)后肝功能低下，膽汁分泌減少，脂肪代謝紊亂，脂肪消化吸收受影響，早期也應(yīng)限制植物油攝入。應(yīng)給予清流質(zhì)，以糖類為主，適量的蛋白質(zhì)，如蛋清湯

19、、米湯、藕粉等。若肝膽行較復(fù)雜手術(shù)可能引起胃腸功能紊亂，此時(shí)宜選用靜脈高營(yíng)養(yǎng)，使胃腸充分休息，待病情好轉(zhuǎn)后，可給予低濃度要素膳口服、鼻飼，或空腸造口滴注，然后根據(jù)情況逐漸加量。能量供應(yīng)大于2000kcal/d，蛋白質(zhì)為80g/d，脂肪適量。,9、短腸綜合癥,切除大段小腸后，剩余小腸若不能維持消化吸收功能，可導(dǎo)致臨床上嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙，稱謂短腸綜合癥。營(yíng)養(yǎng)治療原則根據(jù)功能恢復(fù)情況循序漸進(jìn)。早期全腸外營(yíng)養(yǎng)癥狀改善后管喂的配方營(yíng)養(yǎng)或

20、要素飲食在過(guò)渡到大分子的勻漿飲食最終恢復(fù)口服進(jìn)食,營(yíng)養(yǎng)治療措施（三階段治療）,第一階段：一般持續(xù)15-30天。臨床特點(diǎn)：頑固性腹瀉導(dǎo)致水、電解質(zhì)丟失，低蛋白血癥、免疫功能缺陷、體重明顯減輕、傷口易裂開、胃酸分泌亢進(jìn)。 準(zhǔn)確記錄水、電解質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素的進(jìn)出量，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，即使補(bǔ)充和調(diào)整水和電解質(zhì)失調(diào)。術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，2周后根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)進(jìn)食，選擇要素膳,第二階段：功能代償期, 持續(xù)數(shù)月至一年以上臨床

21、特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)吸收障礙和負(fù)氮平衡，脂肪的吸收功能差。營(yíng)養(yǎng)治療：不需要過(guò)高的能量，首選含脂肪低的要素膳，后期用少量多餐的方式給與高能量、高碳水化合物飲食，腹瀉控制后逐漸增加脂肪，同時(shí)減少靜脈營(yíng)養(yǎng)和要素飲食。口服飲食為主，注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì).,第三階段：適應(yīng)期或按定期，持續(xù)一年以上臨床特點(diǎn)：小腸有較好的適應(yīng)能力，脂肪的吸收率沒有完全恢復(fù)。 營(yíng)養(yǎng)治療：供給低碳水化合物、低鹽、高蛋白、低脂肪、無(wú)纖維素膳食。避免暴飲暴食。,斷肢再植和骨