疾病營養(yǎng)治療饒志勇

1、四川大學華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科饒志勇,營養(yǎng)支持,2,一、概述,營養(yǎng)支持（nutrition support）是在患者不能正常進食的情況下，通過消化道或靜脈將人體需要，經特殊制備的營養(yǎng)物質送入患者體內的營養(yǎng)治療方法,3,如何選擇營養(yǎng)支持呢？,4,營養(yǎng)支持前飲食史人體測量臨床檢查實驗室檢查,營養(yǎng)狀況良好蛋白質營養(yǎng)不良蛋白質-能量營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良,營養(yǎng)狀況評價,1．最近的體重減輕>5%2．血清清蛋白<

2、35g/L3．淋巴細胞總數<1.2 ×109/L,胃腸功能是否存在,腸內營養(yǎng)支持,病人能否正常進食,經口營養(yǎng),管喂營養(yǎng),營養(yǎng)物質供給是否充足,維持原有方式,加靜脈營養(yǎng)補充,靜脈營養(yǎng)是否>1w,中心靜脈營養(yǎng),周圍靜脈營養(yǎng),腸外營養(yǎng)支持,暫不考慮營養(yǎng)支持,決定營養(yǎng)支持,是,否,否,是,是,否,是,否,是,否,5,6,If gut is well, use it！,7,營養(yǎng)支持的分類,腸內營養(yǎng)（enteral nutr

3、ition，EN）tube feedingoral nutrition supplement腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）部分腸外營養(yǎng)（partial PN）PN＋EN,8,二、腸內營養(yǎng),經腸道用口服或管飼來提供營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法,9,（一）發(fā)展史,1910：Einhorn——經胃腸營養(yǎng)的管道1918：Anderson——鼻胃管置入空腸管飼(術后)1940s：Panikow——術中空腸造瘺

4、，術后管飼1959：Barron——管飼飲食24小時均勻泵入1965：Winitz——要素飲食——太空醫(yī)學研究1970s：TPN蓬勃發(fā)展，EN暫入低谷1980s：TPN進入平臺，EN復蘇，新技術設備1990s：EN發(fā)展加速，臨床應用EN?PN(8~10:1)2000s：個體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展,10,（二）腸內營養(yǎng)適應證,無法經口進食口、咽、食管炎癥，腫瘤，手術或燒傷、損傷等咀嚼吞咽困難經口攝食不足或相對不足

5、高代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥神經性厭食、營養(yǎng)不良致食欲下降,11,經口攝食禁忌腦血管意外和腦外傷致中樞神經系統紊亂，知覺喪失及吞咽反射，處于植物狀態(tài),12,胃腸道疾病低位小腸、結腸瘺或遠端空腸喂養(yǎng)高位胃、十二指腸瘺炎性腸道疾病小腸功能恢復后短腸綜合征胰腺疾病結腸術前準備和術后支持胃輕癱,13,胃腸道外疾病腫瘤放、化療輔助術前、術后營養(yǎng)支持心血管疾病臟器功能不全（肝腎功能）先天性氨基酸代謝缺陷腸

6、外營養(yǎng)的補充或過渡,14,（三）腸內營養(yǎng)禁忌證,小于3個月的嬰兒不能耐受高滲要素飲食麻痹性腸梗阻、腹膜炎及其它嚴重腹腔內感染、上消化管出血、頑固性嘔吐及嚴重腹瀉的病人，均不宜行腸內營養(yǎng)腸瘺病人，有功能的小腸少于100cm者,15,大量小腸切除病人，術后早期應行PN，而不行EN嚴重吸收不良綜合征者，應慎用腸內營養(yǎng)癥狀明顯的糖尿病和接受大量類固醇藥物治療的病人，難以耐受要素飲食的高糖負荷，應用時應注意。必須行EN時，可選擇一些組件配

7、方或糖尿病專用制劑,16,（四）腸內營養(yǎng)治療并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥 ①腹瀉：脂肪吸收不良，營養(yǎng)液高滲且滴速過快，乳糖不耐受，低蛋白血癥，溫度過低，營養(yǎng)液被污染 ②惡心、嘔吐：氨基酸和短肽異味，高滲,17,代謝并發(fā)癥高血糖、高碳酸血癥水和電解質平衡紊亂：脫水、高血鉀、低血鉀、低血鈉以及微量元素缺乏維生素缺乏：VK、生物素必需脂肪酸缺乏肝功能異常,18,置管并發(fā)癥經鼻置管并發(fā)癥：長期放置后可引起鼻翼部糜爛，咽喉部潰

8、瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等并發(fā)癥——注意管道護理，對需長期喂飼者，應改做胃或空腸造口胃造口并發(fā)癥：胃與腹前壁固定不嚴密致胃內容物溢出，造成腹腔內感染，改進技術當可避免空腸造口并發(fā)癥：主要為造口管周圍滲漏,19,導管阻塞營養(yǎng)液未調勻，口服藥物未研磨藥物與營養(yǎng)液不相容營養(yǎng)液濃度過高、過稠管徑太細50～100ml每2小時沖洗一次導管移位吸入性肺炎空腸管穿入腹腔?急性腹膜炎,20,感染性并發(fā)癥營養(yǎng)液被污染：配置過程中以

9、及護理中未注意無菌技術而造成污染滴注容器或管道污染：輸注營養(yǎng)液的管道要 定時清洗以及更換。每天至少要沖洗一次， 一周換一次管子吸入性肺炎：進行腸內營養(yǎng)時發(fā)生誤吸應即 刻停止腸內營養(yǎng)，進行胃管減壓吸引，改用 PN支持——預防措施,21,抬高床頭——抬高30°～45°逐步調整——稀?稠，少?多，輸注速度逐漸增加確定鼻胃管位置正確,誤吸?吸入性肺炎——預防措施,22,

10、檢查胃潴留每次喂養(yǎng)前檢查胃潴留＞100ml，1～2小時后在觀察＜100ml，可以緩慢輸注兩次＞100ml，暫停喂養(yǎng)，每小時檢查1次,誤吸?吸入性肺炎——預防措施,23,防止誤吸發(fā)現胃內容物吸入氣管時?立即停止滴注營養(yǎng)液?行氣管內吸引盡可能液體和誤吸食物?鼓勵并幫助咳出誤吸液體誤吸較大異物時?氣管鏡檢查?清除異物,誤吸?吸入性肺炎——預防措施,（五）腸內營養(yǎng)制劑,按照組成分類要素型制劑（要素膳）非要素型（整蛋白）制劑

11、組件制劑特殊配方制劑,24,1. 要素型腸內營養(yǎng)制劑,定義：是一種以游離氨基酸或蛋白質水解物、短肽為氮源，以不需要消化或極易消化的糖類、脂肪為能源，配以礦物質、維生素及微量元素而組成的完全制劑,25,要素制劑的基本成分,26,要素型制劑的特點,營養(yǎng)全面無需消化直接或接近直接吸收成分明確不含殘渣或極少殘渣不含乳糖適口性差,27,2. 非要素型腸內營養(yǎng)制劑,以整蛋白或蛋白質游離物為氮源，滲透壓接近等滲（300～400mOsm/L

12、），口感較好，適于口服，也可管飼使用方便，耐受性強等優(yōu)點適用于胃腸功能正常的病人,28,分類,勻漿制劑商品勻漿制劑自制勻漿制劑整蛋白為氮源的非要素制劑含牛奶的配方不含乳糖配方含膳食纖維配方,29,3. 組件制劑,營養(yǎng)素組件（nutrient module），也稱不完全制劑，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內營養(yǎng)制劑可以用兩種或兩種以上的組件構成組件配方（modular formula）,30,蛋白質組件脂肪組件糖類組

13、件維生素組件礦物質組件,31,4. 特殊應用型制劑,嬰幼兒用制劑糖尿病專用制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑肺病專用制劑創(chuàng)傷用制劑先天性氨基酸代謝缺陷用制劑,32,腎臟疾病——蛋白質、量、腎功能、透析肝臟疾病——蛋白質、脂肪、量肺部疾病——脂肪比例糖尿病——GI、血糖消化系統疾病——氨基酸、短肽心臟疾病、痛風、PKU、電解質紊亂……合并疾病,33,34,（六）腸內營養(yǎng)的投給途徑,影響因素胃腸道解剖的連續(xù)性

14、胃腸道功能的完整性EN實施的預計時間有無誤吸可能營養(yǎng)需要量等因素,35,常用的途徑口服鼻胃管鼻腸管胃造口空腸造口等多種,36,37,管喂方法根據胃腸道功能恢復情況決定每次管喂量一般50ml?250ml觀察返流、誤吸、腹脹、腹瀉,38,管喂方法一次投給：5～10min內，20～250ml，濃度為5～25％，每日2～6次間歇重力滴注：經輸注管與喂養(yǎng)管緩慢滴入，20～250ml，每日2～6次，速度為30ml/min

15、連續(xù)經泵滴注：輸注管嵌入輸注泵內，連續(xù)經泵滴注，可持續(xù)16～24h,39,40,注意事項管喂時，抬高床頭或采取半臥位營養(yǎng)液濃度、體積和管喂速度必須從低量逐漸調整至能為病人所耐受及可滿足需要量時為止,41,（七）腸內營養(yǎng)監(jiān)測,胃腸耐受性的監(jiān)測胃腸道癥狀：腹脹、腹瀉、便秘胃潴留情況,42,營養(yǎng)監(jiān)測營養(yǎng)支持前，全面的營養(yǎng)狀況評定體重、TSF、AMC、TLC等內臟蛋白質如白蛋白、轉鐵蛋白等氮平衡長期行腸內營養(yǎng)者，不定期測定鋅

16、、銅、鐵、維生素B12、葉酸等,43,三、腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)（曾稱靜脈營養(yǎng)）：經靜脈將營養(yǎng)物質輸入人體內的營養(yǎng)方式包括中心靜脈和周圍靜脈營養(yǎng),44,若人體需要的全部營養(yǎng)素都經過靜脈輸入，也稱為完全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition, TPN）,45,1968年以前：腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人體的營養(yǎng)需要1968年：Dudrick, Wilmore倡導了“Intravenous Hyperalimentat

17、ion”1970s：腸外營養(yǎng)狂熱期（TPN）1980s：腸外營養(yǎng)疑惑期——并發(fā)癥1990s：腸外營養(yǎng)進入合理使用（PN）,（一） 發(fā)展史,46,（二）腸外營養(yǎng)的適應癥,外科病人術前營養(yǎng)不良術后：胃切除、胃腸吻合、食管瘺、腸道外科手術、短腸綜合癥或胃腸需要休息以及胰腺壞死、燒傷、膿毒癥等小兒外科：對先天性胃腸道畸型的嬰兒,47,非外科病人放、化療的病人，常因治療反應不愿或不能進食營養(yǎng)狀況較差的內科病人：昏迷、中樞神經系統疾

18、病、中風后遺癥或神經性厭食,48,其它各種疾病 腸瘺：由于食物從瘺管排出增加，患者應采用靜脈營養(yǎng)；PN可以提高腸瘺患者的自行閉合能力，改善患者全身的營養(yǎng)狀況，使患者能接受瘺管切除手術治療,49,腸管性疾病：克羅思病和潰瘍性結腸炎，經靜脈營養(yǎng)支持可以使腸得以休息與緩解如盆腔炎、腫瘤放療后常引起結腸炎和直腸炎，需要做結腸造口術，給予靜脈治療有利于疾病的恢復,50,急性腎衰竭：Wilmore等配制了含高濃度葡萄糖和9種必需氨基酸的靜

19、脈營養(yǎng)液，應用于臨床，其效果要比單純的低蛋白膳食治療效果好心力衰竭：采用中心靜脈輸注高濃度營養(yǎng)液既能滿足營養(yǎng)需要、又可限制液體和NaCl的攝入,51,肝功能衰竭：肝臟疾病患者不能利用正常的蛋白質膳食，常會發(fā)生營養(yǎng)缺乏，并可引起肝昏迷，若采用適宜的氨基酸溶液即富含支鏈氨基酸（BCAA）的靜脈營養(yǎng)液，對肝昏迷有良好的治療效果 嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙：蛋白質-熱量營養(yǎng)不良，無法耐受腸內營養(yǎng)（3-5天可恢復者無須PN）,52,嚴重的分

20、解代謝狀態(tài)（5-7天內胃腸道無法利用者）：如大面積燒傷、嚴重的復合傷、破傷風、大范圍的手術、敗血癥等腸梗阻炎性粘連性：圍手術期腸外營養(yǎng)支持4~6周，有利于粘連帶的軟化、緩解梗阻,53,（三）腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥均與放置中心靜脈導管有關。其中大多數發(fā)生在放置導管過程中，另有與導管護理不當所致嚴格按照規(guī)程操作，可以避免,54,中心靜脈置管的并發(fā)癥氣胸、血胸、心臟填塞、臂叢神經損傷、動脈損傷、血腫、動靜脈瘺

21、、空氣栓塞、誤入其它靜脈、導管折斷等,55,中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經外周中心靜脈插管（PICC）在PN時更加安全有效 肺梗塞,56,感染性并發(fā)癥——敗血癥導管敗血癥：發(fā)生率3％～27％（有感染癥狀應做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應拔除）其發(fā)生與手術傷口是否感染關系不明確內源性敗血癥,57,代謝性并發(fā)癥糖代謝異常 ①高滲性非酮性高血糖昏迷：老年人多見，血糖>33.3mmol/L，很少145mmol/L

22、，血BUN明顯升高，滲透壓>350mOsm/L；小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥 ②低血糖、呼吸窘迫,58,氨基酸代謝異常 ①高血氨（與氨基酸輸入速度有關） ②高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高） ③外源性谷氨酰氨（Gln）缺乏 ④氨基酸配比不當所致并發(fā)癥 ⑤肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程,59,脂肪代謝異常①必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏②脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kg&

23、#183;d，占總熱量70%）,60,應用脂肪乳劑的禁忌癥組織正常氧運輸得不到保障時不宜應用糖尿病昏迷維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒急性肝壞死急性重癥肝炎任何類型的休克,61,低磷血癥表現為手足麻木感、軟弱無力、嗜睡、甚至死亡，多數低磷血癥在靜脈營養(yǎng)后第5d～10d出現，其機制目前尚不清楚維生素、微量元素缺乏,62,（四）腸外營養(yǎng)的實施,經外周靜脈 適應證： ①短期腸外營養(yǎng)（＜2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于120

24、0mOsm/L·H2O者 ②中心靜脈置管禁忌或不可行者 ③導管感染或有膿毒癥者,63,64,經中心靜脈 適應證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/L·H2O者 置管途徑：經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈,65,66,PICC,67,原則（1）根據病情的不同選用合適的制劑和輸入途徑（2）靜脈插管時，嚴格遵守無菌技術要求，否則可產生嚴重感染，影響繼續(xù)治

25、療，甚至對生命有直接威脅,68,（3）逐漸增加能量 由于機體對葡萄糖的耐受需要有一個適應過程，故開始靜脈營養(yǎng)輸注時供給葡萄糖不宜太多，可在1～2d中逐漸增加直到滿足需要,69,（4）必須同時輸足氨基酸和能量：如每1g氮同時增加能量200～220kcal（5）靜脈輸注脂肪乳劑時需注意調節(jié)輸注速度：通常10%溶液在輸入最初15～30min內，輸入速度不超過1ml/min，半小時后逐漸加快，成人每日用量為1～2g/k

26、g,70,（五）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測,常規(guī)指標每日的出入水量：了解病人體液平衡情況，以指導調整每日的靜脈補液量體溫、脈率及呼吸的變化：及時發(fā)現有無營養(yǎng)輸液引起的不良反應和感染并發(fā)癥,71,尿糖和血糖：以指導調整每日輸入葡萄糖和胰島素的劑量，避免發(fā)生高血糖、低血糖等并發(fā)癥血清電解質濃度：包括血清鉀、鈉、鈣、鎂、磷濃度血常規(guī)檢查：看有無感染并發(fā)癥肝、腎功能血脂,72,血脂廓清試驗：可觀察輸入的脂肪乳劑能否很好地被代謝、利用，避免發(fā)生高

27、脂血癥氮平衡：在接受TPN治療的病人，每日的攝入氮量即為該日輸入氨基酸液中所含的總氮量，即輸入氨基酸的含氮量(g/L)×輸入氨基酸液的總量(L/d),73,血漿蛋白質濃度：通常可測定血漿Alb、Tf、PA、RBP及Fn等，它們的半衰期分別為21d、8d、2d、12h及15~20h血氣分析：了解體內酸堿平衡的紊亂情況體重等人體測量指標,74,特殊指標血清滲透壓：可以用下列公式來估算 血清滲透壓(mmol/L

28、)＝2[血清鈉(mmol/L)＋血清鉀(mmol/L)]＋血糖(mmol/L)＋血清尿素氮(mmol/L)24h尿鈉、尿鉀定量：是否存在鈉、鉀代謝紊亂,75,膽囊B超檢查肌酐/身高指數：＜0.8提示有營養(yǎng)不良血清氨基酸譜分析：以調整腸外營養(yǎng)配方血清微量元素和維生素濃度：長期禁食、接受長期TPN和家庭腸外營養(yǎng)治療的病人要注意發(fā)生微量元素和維生素缺乏的可能,76,（六）腸外營養(yǎng)配制與輸入,配制現用現配，無菌配制配制室每日進行空氣

29、消毒，定期細菌培養(yǎng)配制嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則配制完畢后，注意儲存在室溫下24h,77,78,79,輸入在清潔的空調房中輸入嚴格掌握輸注速度：20～40滴/min，維持24h停用時，應逐漸減量，防止低血糖和電解質紊亂,80,四、腸外營養(yǎng)向腸內營養(yǎng)過渡,長期PN導致胃腸功能紊亂過程：PN?PN＋EN(PO)?PN↓＋ EN(PO)?EN(PO)?正常飲食,81,開始EN時，首選清流米湯然后選用腸內營養(yǎng)制劑根據患者耐受

30、情況，逐漸增加EN量PN不能驟然停止,82,PN過渡EN,五、營養(yǎng)支持的實施,是否能使用腸道：炎性腸道疾病、膽道感染等，為使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一胃腸道的供給量是否可以滿足病人需要病人的胃腸功能是否紊亂：腹腔內疾病?胃腸道功能；腹腔外疾病因敗血癥等?胃腸功能紊亂病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌證：如心功能不全，腎功能衰竭等疾病,83,遵循的原則：EN與PN兩者之間優(yōu)選EN周圍靜脈與中心靜脈之間應優(yōu)選周圍靜脈EN不

31、足時，可用PN加強營養(yǎng)需要量較高或期望短期內改善營養(yǎng)狀況時可用PN營養(yǎng)支持時間較長時應設法應用EN,84,能量和營養(yǎng)素確定,代謝應激與否、程度血漿蛋白：Alb、PA、Tf等肝腎功能血脂：甘油三酯電解質：鈉、鉀、氯、磷、鈣,85,代謝支持,,86,對于嚴重應激的病人,代謝支持,87,靜息能量消耗（REE，resting energy expenditure）增加REE＝BEE＋0.12（T－37）×BEE＋575

32、考慮疾病、常規(guī)護理、體檢、胸部物理治療等因素REE＝〔1＋0.12（T－37）＋0.65〕×BEE＋575,88,BEE（M）＝66.47＋13.75W＋5H－6.76ABEE（F）＝655.1＋9.56W＋1.85H－4.68AREE可以通過代謝車測定O2消耗量，CO2產出量，通過回歸方程計算BEE較REE實際測定值低約10％,Harris和Benedict,89,能量消耗及測定機體內營養(yǎng)底物在代謝過程中所發(fā)生

33、的能量釋放、轉移和利用等，通常稱為能量代謝能量在由一種形式轉化為另一種形式的過程中，既不增加，也不減少通過測定整個機體在單位時間內向外環(huán)境發(fā)散的熱能，即可計算出能量消耗——直接測熱法,90,代謝車（間接測熱法）（indirect calorimetry）,簡易Weir公式： REE＝3.941×VO2＋1.106×VCO2Weir公式： REE＝3.941×VO2＋1.1

34、06×VCO2－2.17×UN,91,92,也有人基于以上觀點，建議：熱量30～35kcal/kg.d，其中40％的非蛋白熱量由脂肪乳提供，以減少大量葡萄糖引起的代謝副作用氮攝入量應提高至0.3～0.35g/kg.d能量（kcal）與氮的比值為100:1～120:1,六、心胸外科營養(yǎng)支持,乳糜胸胃容積的減?。ㄐ匚?、大部切除）急性腎功能不全腹脹、腹瀉、胃潴留高甘油三酯血癥,93,1. 乳糜胸,胸導管最大

35、的淋巴管，30～40cm起始于乳糜池左靜脈角,經口進食或ENMCT飲食或EN定期（1w）靜脈補充LCT和脂溶性維生素PN結構脂或LCT均可,94,2. 胃容積減小,少量多餐鼻腸（空腸或十二指腸）管間隙重力滴注或連續(xù)經泵泵入EN配方選擇監(jiān)測胃潴留,95,3. 急性腎功能不全等,常常是MODS表現，或合并感染故能量供給標準決定于原發(fā)疾病和并發(fā)癥能量：將能量由30kcal/kg.d提高到40kcal/kg.d，很少引

36、起代謝性并發(fā)癥——高血糖或高甘油三酯血癥，但無益建議：20～30kcal/kg.d在MODS或感染，REE×130％，但也不要超過30kcal/kg.d,96,蛋白質,97,,,腹脹、腹瀉、胃潴留,原因（？）腹脹——嚴重禁食，輕微可EN（滴注），監(jiān)測腹瀉——止瀉藥、膳食纖維、益生菌、低脂胃潴留——胃腸動力藥、滴注、鼻腸管,98,高甘油三酯血癥,原因合并癥醫(yī)源性——靜脈輸注脂肪乳處理合并癥：減少能量供給，尤其碳

37、水化合物，最好使用EN，PN時，可用MCT/LCT（20％力能）醫(yī)源性：停用,99,七、臨床營養(yǎng)科簡介,臨床營養(yǎng)科現有營養(yǎng)師在編營養(yǎng)師8名工作方式：分組分區(qū)負責各病房各項工作會診、治療飲食、營養(yǎng)咨詢門診會診后每日查房，周末重點病人查房,100,會診項目腸內營養(yǎng)支持——制定方案并負責配制，會診后隨訪腸外營養(yǎng)支持——制定方案、隨訪飲食指導——糖尿病、CKD、高脂血癥、痛風等,101,特色個體化營養(yǎng)支持身高、體重、代謝等—