醫(yī)院甲狀腺疾病的外科治療

1、甲狀腺手術(shù)范圍的定義,全甲狀腺切除術(shù)（total thyroidectomy )近全甲狀腺切除術(shù)（near-total thyroidectomy) 保留靠近甲狀旁腺和喉返神經(jīng)入喉部的極小部分腺葉切除術(shù)（lobectomy ) 腺葉次全切除術(shù)(subtotal lobectomy) 在一葉甲狀腺包膜內(nèi)保留小部分腺葉組織甲狀腺次全切除術(shù)（ subtotal thyroidectomy)

2、 一側(cè)腺葉切除加對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù),,良性甲狀腺疾病手術(shù)切除范圍,應(yīng)盡可能保留器官對(duì)濾泡性腺瘤、原發(fā)性甲亢和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)施行更為徹底的手術(shù),,良性甲狀腺疾病手術(shù)切除范圍,有人主張對(duì)原發(fā)性甲亢行全甲狀腺切除術(shù)，理由： 無復(fù)發(fā) 對(duì)突眼有緩解作用 免除惡性腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn) 二次手術(shù)增加并發(fā)癥發(fā)生的幾率,,良性甲狀腺疾病的外科手術(shù)范圍,多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征 手術(shù)方式 以前：甲

3、狀腺葉次全切除為主要方式 近年：全甲狀腺切除術(shù)（尤其在流行區(qū)）濾泡性腺瘤：有人主張全甲狀腺切除術(shù)我們的主張：局限于一葉—腺葉切除 兩葉病灶：全切或次全切,,分化良好的甲狀腺癌手術(shù)切除范圍,包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hurthle 細(xì)胞癌由組織病理學(xué)決定手術(shù)方式和范圍 依靠分期決定治療方案重視臨床分期 I 期：腺體內(nèi)腫塊 II 期：腺體內(nèi)腫塊，伴頸部LN

4、大，活動(dòng) III期：腺體內(nèi)腫塊固定或頸部轉(zhuǎn)移灶固定 IV期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,,I、II期分化型甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍,有爭(zhēng)論：全或近全甲狀腺切除術(shù)觀點(diǎn)和甲狀腺葉全切除術(shù)觀點(diǎn) 一側(cè)全切加峽部及對(duì)側(cè)次全切20年生存率85% 全或近全甲狀腺切除術(shù)20年生存率92%， 甲狀腺葉全切除術(shù)20年生存率69-72%推薦一側(cè)全切加峽部及對(duì)側(cè)次全切除術(shù)特殊問題 隱灶癌：多發(fā)灶可達(dá)18%，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率1/3，

5、應(yīng)與非隱灶 癌處理相同 術(shù)后診斷為分化型甲狀腺癌： 手術(shù)范圍小于一側(cè)腺葉切除術(shù)：補(bǔ)充手術(shù) 手術(shù)范圍為一側(cè)腺葉切除術(shù)，病理為濾泡狀腺癌：補(bǔ)充手術(shù),,I、II期分化型甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍,頸部淋巴結(jié)清掃問題 頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：全頸部淋巴結(jié)清掃 未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： --預(yù)防性清掃：隱性轉(zhuǎn)移率高，

6、 46%(紐約紀(jì)念醫(yī)院），65%（Meissner ) --不做預(yù)防性清掃：雖隱性轉(zhuǎn)移率高，但多數(shù)處于 亞臨床狀態(tài)，死亡率未增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)式： 改良式（保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈） 系統(tǒng)性（連同周圍脂肪組織一并整塊切除， 不能單個(gè)淋巴結(jié)摘除）,,III、IV期分化型甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍,行一期盡量廣泛

7、切除，避免致殘遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 --全甲狀腺切除術(shù)加可切除轉(zhuǎn)移灶的切除術(shù) --多發(fā)轉(zhuǎn)移：全甲狀腺切除術(shù)后加放射性碘輔助治療,,髓樣癌的手術(shù)切除范圍,來自于濾泡旁細(xì)胞¼有家族遺傳性，是MEN2的部分表現(xiàn)95%可發(fā)現(xiàn)RET原癌基因突變家族遺傳性者行全甲狀腺切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃（單側(cè)或雙側(cè)）,,微創(chuàng)甲狀腺手術(shù),電視輔助下腔鏡手術(shù)意大利Miccoli 首先開展目前僅用于良性甲狀腺疾病的手術(shù)入路：鎖骨下、腋窩或乳頭下

8、方頸部切口小，美觀,,甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科治療Surgical Treatment of Hyperparathyroidism,,docin/sundae_meng,歷史回顧,1850：發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺（印地安犀牛尸解）1879：甲旁腺解剖和組織學(xué)描述（Sandstrom，瑞典）1959：電泳法測(cè)定甲狀旁腺素（Rasmussen H）1959：苯酚萃取法測(cè)定甲狀旁腺素（Aurbach GD)1963：放射免疫分析法測(cè)定甲狀

9、旁腺素（Benson SA）,,甲狀旁腺胚胎發(fā)育與位置,上甲狀旁腺源于第4對(duì)咽囊（甲狀腺）下甲狀旁腺源于第3對(duì)咽囊（胸腺）胚胎期下降： 上甲狀旁腺與甲狀腺胚基降至頸部 下甲狀旁腺與胸腺胚基降至甲狀腺下極水平 下甲狀旁腺胚基停留，胸腺胚基繼續(xù)下降位置變異：甲狀旁腺胚基下降中途停止或隨胸腺繼續(xù)下降,,甲狀旁腺激素（PTH）功能及調(diào)節(jié),促進(jìn)近側(cè)腎小管重吸收鈣，尿鈣減少，血鈣增加抑制近側(cè)腎小管吸收磷，尿磷增加，血磷減少

10、促進(jìn)破骨細(xì)胞脫鈣，使骨基質(zhì)磷酸鈣釋放，提高血鈣和血磷維生素D羥化作用，生成活性1，25二羥D3PTH合成和釋放調(diào)節(jié)：血清鈣離子濃度負(fù)反饋調(diào)節(jié)。血鈣與血磷間呈相反關(guān)系，乘積衡定（35—40）,,原發(fā)性甲旁亢的外科治療,,docin/sundae_meng,原發(fā)性甲旁亢發(fā)病率,白種人高 英國(guó)：16000人/年手術(shù) 美國(guó)：0.25-1/1000,尤其是絕經(jīng)后婦女黃種人低 北京協(xié)和 160例（2000年報(bào)道）

11、 上海中山 56例（1970-2007年12月）,,,原發(fā)性甲旁亢分型,I 型：骨型，占80%，以骨病為主 特點(diǎn)：骨膜下骨皮質(zhì)吸收，病理性骨折，骨囊腫等II型：腎型，以腎結(jié)石病為特點(diǎn)，多發(fā)性，雙側(cè)性。雙側(cè)尿路結(jié)石中有3%為甲狀旁腺腺瘤混合型：既有骨質(zhì)改變，又有尿路結(jié)石,,原發(fā)性甲旁亢的診斷,臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查： 血鈣濃度>3mmol/L, 血磷濃度<0.8mmol/L PTH升高（正常值：1

12、5-65pg/ml）定位診斷:B超(術(shù)中B超)、核素掃描、 CT，MRI，,,原發(fā)性甲旁亢的治療,腺瘤：切除增生：切除4枚旁腺+甲狀旁腺自體移植 切除3.5枚旁腺，保證殘余甲狀旁 腺血供腺癌：整塊切除腫瘤及其周圍的正常組織,,典型病例,男，50歲，四肢關(guān)節(jié)疼痛伴漸進(jìn)性行走困難2年，PTH、血鈣升高，血磷降低。B超和CT提示左甲狀旁腺增大達(dá)2cm，半年前發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石。不能獨(dú)立行

13、走，需借助雙拐才能行走。,,下肢肌肉萎縮，膝關(guān)節(jié)局限性膨大，,,雙下肢不等長(zhǎng),,手指變短，關(guān)節(jié)膨大變形,,,,,,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科治療,docin/sundae_meng,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病因,各種原因引起的低血鈣，刺激甲狀旁腺，致代償性肥大和功能亢進(jìn)。常見病因： 嚴(yán)重腎功能不全，最常見 維生素D缺乏 骨病變 胃腸道吸收不良等,,慢性腎衰與甲旁亢的關(guān)系,低鈣血癥，高磷血癥：是導(dǎo)致PTH增加以及骨病發(fā)生的

14、重要生化基礎(chǔ)高磷：磷從腎濾過、排除減少，血磷低鈣：1，25-（OH）2-D3減少，鈣從腸道吸收減少 高磷抑制1a羥化酶活性，1，25-（OH）2-D3合成減少 腎小管對(duì)鈣的再吸收減少 骨對(duì)PTH抵抗，骨鈣釋放減少 飲食中鈣攝入不足 透析液含鈣量低,,,,慢性腎衰與甲旁亢的關(guān)系,

15、繼發(fā)性甲旁亢：甲狀旁腺增生，可大于正常的10-50倍PTH增高的原因： 低鈣、高磷，直接刺激甲狀旁腺增生、 PTH分泌增加 1a羥化酶活性降低，1，25-（OH）2-D3合成減少，鈣從腸道吸收減少， PTH分泌增加 骨對(duì)PTH抵抗，骨鈣釋放減少，低鈣難以糾正 PTH排除和降解減少，正常腎排泄C-端和全段PTH PTH分泌調(diào)節(jié)異常，其受1，25-（OH）2-D3的影響 鈣調(diào)定點(diǎn)異常：能抑制

16、PTH分泌的濃度為1.0mmol/L,慢性腎衰時(shí)上升至1 .2-1.4mmol/L,,,外科治療理論基礎(chǔ),目前致病因素?zé)o法消除增生腺體分泌過多PTH致骨病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量切除甲狀旁腺，消除PTH升高因素 傳統(tǒng)術(shù)式：切除三個(gè)半腺體缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率高，缺少定量概念 推薦術(shù)式：甲狀旁腺全切+自體移植優(yōu)越性：復(fù)發(fā)率低 復(fù)發(fā)處理容易,,Subtotal parathyroidectomy and autotransplanta

17、tion in secondary hyperparathyroidism: a randomized trial,SPTX TX+AT P值病人數(shù) 20 20隨訪（月） 40 43旁腺有功能 17 17需再次手術(shù) 2 0血鈣和ALP 異常 正常 P<0.03X線

18、征象好轉(zhuǎn) P<0.005瘙癢和肌無力好轉(zhuǎn) P<0.04再?gòu)?fù)發(fā):前臂手術(shù)比頸部手術(shù)容易R(shí)othmund M, World J Surg, 1991,,,,Total parathroidectomy and autotransplantation by the subcutaneous injection technique in seco

19、ndary hyperparathyroidism,14例16月時(shí)測(cè)定血鈣,血磷,甲狀旁腺素,ALP87%有功能移植側(cè)/非移植側(cè)PTH比值>/=1.5Yoon JH, Surg today, 2006,,手術(shù)指征,典型甲旁亢癥狀骨型：骨關(guān)節(jié)酸痛，畸形，反復(fù)骨折 X線骨質(zhì)疏松 骨囊腫腎型：多發(fā)尿路結(jié)石，腎實(shí)質(zhì)鈣化混合型：MEAⅠ MEAⅡ高血鈣表現(xiàn)：口渴多飲，多尿，乏力，高血壓，心瓣膜、角膜鈣化，鈣化性肌膜炎,,生

20、化指標(biāo)PTH>正常值5倍血鈣3次均值>2.6mmol/L低血磷<0.8mmol/LALP明顯升高定位指標(biāo)B超MRI,,手術(shù)關(guān)鍵一,全面探查，徹底切除,,甲狀旁腺正常位置： 腺葉背面內(nèi)側(cè)包膜內(nèi)位置常有變異： 高至頸動(dòng)脈鞘內(nèi) 低至縱隔內(nèi) 包裹在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi) 下甲狀旁腺位置容易變異,甲狀旁腺數(shù)目變異,503例尸體解剖甲狀旁腺數(shù)目 例數(shù) 百分比

21、 4 421 84% 4 64 13% ÅkerströmG, Surgery, 1984,,,,,甲狀旁腺的位置分布,,,上甲狀旁腺,下甲狀旁腺,Åkerström G, Surgery 95:14–21, 1984.,手術(shù)關(guān)鍵二,提高識(shí)別病理性甲狀旁腺的能力正常：

22、5-7×3-4×0.5-2 mm3,扁平，橢圓，紅棕色-黃色，柔軟,總重90-200mg異常：平均2+cm，橢圓形，淡紅、黃褐色，質(zhì)地中，觸診能鑒別,,手術(shù)關(guān)鍵三,移植組織切取部位及大小選擇 病理：彌漫性多細(xì)胞增生--適合 結(jié)節(jié)性增生--中心部適合移植大小：據(jù)報(bào)道最少100-200mg 顆粒狀比片狀種植成活率高,,存在問題,移植腺體再度增生，甲旁亢復(fù)發(fā)腎衰不可逆

23、 血透低鈣 旁腺再增生 復(fù)發(fā)處理：再次手術(shù),,,,,典型病例介紹,2例慢性腎功能衰竭，血透10年以上的女性，出現(xiàn)嚴(yán)重甲旁亢癥狀甲旁腺全切+自體移植,,,例1,女性，42y慢性腎功能衰竭，血透12年；1997、2000年腎移植失敗癥狀：乏力，關(guān)節(jié)酸痛，牙槽、顴骨、上頜骨腫脹，張口困難2年X線攝片示顱骨皮質(zhì)薄伴小囊腫，右肋、右小指陳舊性骨折,顴骨、牙槽畸形,,,,,影像學(xué)定位,術(shù)前B超：左甲狀腺背部2

24、0×17mm占位，右側(cè)上極15×7mm占位；右側(cè)下極22×9mm占位。左側(cè)另一枚甲狀旁腺未顯示,,治療經(jīng)過,2001-7手術(shù)切除右側(cè)2枚及左側(cè)1枚甲狀旁腺術(shù)后一月血PTH曾降至770pg/ml，以后癥狀逐步復(fù)發(fā)復(fù)查B超：左甲狀腺背部下極22×13×16mm占位MRI證實(shí)左甲狀腺后下方24×14mm占位,,治療經(jīng)過,2001-12行左下甲狀旁腺切除+自體左前臂移植術(shù)移植旁

25、腺重量280mg術(shù)后PTH均值333.3pg/L,,,,,移植側(cè)PTH / 非移植側(cè)PTH＝1.57,治療經(jīng)過,兩年后PTH增高,并出現(xiàn)骨癥狀2004-2行左前臂移植旁腺部分切除術(shù)現(xiàn)在: PTH正常水平,血鈣仍偏高,無甲旁亢癥狀,,,例2,女性，51y腎功能衰竭，血透10年癥狀：全身骨痛，行走搖擺2年，鴨步態(tài)。心超示二尖瓣、主動(dòng)脈瓣明顯鈣化，中度肺動(dòng)脈高壓；骨密度測(cè)定示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松生化指標(biāo)：PTH：2824pg/L；Ca：

26、3mmol/L；P：1.6mmol/L；ALP：1068IU/LB超：左甲狀腺背部上極16×8mm占位，左側(cè)下極：14×12mm占位；右側(cè)上極26×11mm占位；右側(cè)下極18×12mm占位。,,,,手術(shù)步驟一,頸部常規(guī)切口，探查甲狀旁腺。,,手術(shù)步驟二,術(shù)中冰凍切片證實(shí)為甲狀旁腺增生取200mg，備移植切塊：約1×1×1mm3，置入冰鹽水中縫合頸部切口。,,手術(shù)步驟三,

27、左上肢外展90°左前臂橈側(cè)顯示肱橈肌甲狀旁腺組織顆粒分3排多處肌肉內(nèi)植入，絲線縫合縫合皮膚，繃帶包扎，制動(dòng)3天超低溫冰箱保存剩余甲狀旁腺組織,,結(jié)果,臨床癥狀改善生化指標(biāo) PTH(pg/ml) Ca(mmol/L) P(mmol/L)AL P(IU/L) 術(shù)前 2824 3.0 1.6