甲狀腺疾病

1、甲狀腺疾病 （thyroid gland diseases）,甲狀腺,頸部下方，左右葉+峽部（錐體葉），蝴蝶狀。 每葉4~6 X 1~2 厘米，總重30克。分泌甲狀腺素(T3 10%;T4 90%)，主控生長(zhǎng)發(fā)育（長(zhǎng)骨、腦）、新陳代謝。身體最大的碘池 。,,舌,扁桃腺,甲狀舌管,食管,甲狀腺葉,胸腺,鼓膜,外耳道,下甲狀旁腺,上甲狀旁腺,甲狀腺的發(fā)生,,,甲狀腺的解剖學(xué)（前面觀）,,甲狀腺隨吞咽上下移動(dòng)通過

2、外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上通過懸吊韌帶固定于環(huán)狀軟骨上,甲狀腺的解剖學(xué)（后面觀）,,甲狀腺的解剖學(xué)（側(cè)面觀）,中國人的甲狀腺形態(tài),Theodor Kocher（1841~1917）,1907年，因?qū)谞钕偈中g(shù)的貢獻(xiàn)獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。,甲狀腺疾病,甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺炎甲狀腺腫瘤,甲狀腺腫（goiter）,單純性甲狀腺腫 Simple goiter 地方甲狀腺腫 Endemic goiter

3、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 Nodular goiter,單純性甲狀腺腫的原因,長(zhǎng)期缺碘生理需要量增高青春期、妊娠期、絕經(jīng)期輕度腫大，質(zhì)軟甲狀腺合成和分泌障礙小劑量甲狀腺素制劑口服,單純性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn),甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)可有壓迫癥狀氣管：呼吸困難食管：吞咽困難頸深部大靜脈：頭頸部靜脈回流障礙喉返神經(jīng)：聲音嘶啞可伴甲狀腺功能亢進(jìn)可發(fā)生惡變（10%）,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,,胸骨后甲狀腺腫,,結(jié)節(jié)性甲狀腺

4、腫的手術(shù)指征,巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)懷疑惡變,甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism,彌漫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （原發(fā)性，Grave’s病）結(jié)節(jié)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （繼發(fā)性）高功能性腺瘤,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn),高代謝癥狀甲狀腺腫大甲狀腺外表現(xiàn)生化指標(biāo)異常同位素吸碘功能異常,甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過速、房顫、脈壓大運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：甲亢肌

5、病消化系統(tǒng)：消瘦、食欲亢進(jìn)、腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)：怕熱、多汗、易激惹、失眠生殖系統(tǒng)：月經(jīng)紊亂、性欲減低血液系統(tǒng)：貧血、白細(xì)胞減少,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的甲狀腺外表現(xiàn),白癜風(fēng)脛前水腫杵狀指甲狀腺眼病,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺功能異常,FT3↑, FT4↑, S-TSH↓長(zhǎng)效甲狀腺刺激素↑甲狀腺刺激免疫球蛋白↑長(zhǎng)效甲狀腺刺激素保護(hù)因子↑人甲狀腺刺激素↑促甲狀腺受體抗體↑,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療,藥物（抗甲狀腺藥物）同位素（13

6、1I）手術(shù)（甲狀腺次全切除）,診斷,（1） 基礎(chǔ)代謝率測(cè)定?；A(chǔ)代謝率（BMR）是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量代謝率?；A(chǔ)代謝率%=(脈率+脈壓)-111(Gale）基礎(chǔ)代謝率正常為-10%-- 10%，臨床上基礎(chǔ)代謝率 15--30%為輕度增高； 30%-- 60%為中度增高； 60%為重度增高。（2）甲狀腺吸碘率測(cè)定。口服法：2小時(shí)平均為13.3%(<25%

7、)4小時(shí)平均為17.7%(<30%)6小時(shí)平均為24.6%(<35%)24小時(shí)平均為36.2%(<45%)（3）血清T3、T4含量測(cè)定。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)指征,繼發(fā)性甲亢，高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢巨大甲狀腺腫，伴壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫藥物或同位素治療后復(fù)發(fā)妊娠早中期不是手術(shù)反指征,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)禁忌癥,青少年患者癥狀較輕者老年病人或者有嚴(yán)重器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)者,甲狀腺功

8、能亢進(jìn)癥的術(shù)前準(zhǔn)備,藥物控制甲狀腺功能、基礎(chǔ)代謝率正常服抗甲狀腺藥物至術(shù)前一周碘劑（Lugos液），用法： 3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。抑制甲狀腺素釋放(蛋白水解酶） 減少腺體的血流量，使腺體變硬3~4周后，脫逸現(xiàn)象ß受體阻滯劑,手術(shù)時(shí)機(jī),癥狀緩解、脈率小于90次/分、基礎(chǔ)代 謝率在＋20％以下 。,手術(shù)切除范圍,（a） 雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。（b）一葉甲狀腺全切+

9、對(duì)側(cè)大部切除。 切除要求：切除甲狀腺組織的79%-- 90%。,甲狀腺手術(shù)圖示,The neck is extended and a symmetrical, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle.,Subtotal Thyroidectomy,Upper and lower subplatysmal flaps are devel

10、oped. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be o

11、btained by dividing the strap muscles transversely.,Subtotal Thyroidectomy,The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligate

12、d close to the thyroid.,Subtotal Thyroidectomy,The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch

13、 of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patients.,Subtotal Thyroidectomy,The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve,

14、the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided at a point distal to the pa

15、rathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed. Another representation of removi

16、ng the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands.,Subtotal Thyroidectomy,Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usual

17、ly inserted through a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures, and the epithelium is apposed by sterile skin tapes.,Subtotal Thyroidectomy,——Haslted,甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腫可能較任何其他手術(shù)更能代表外科醫(yī)師技

18、藝的優(yōu)異成就。,甲狀腺危象,臨床表現(xiàn)發(fā)生于甲亢術(shù)后12~36小時(shí)發(fā)熱、心率快神志障礙、脫水、低血壓預(yù)防術(shù)前甲狀腺功能正常充分準(zhǔn)備,甲狀腺危象,處理一般治療：鎮(zhèn)靜、降溫、充分供氧補(bǔ)充能量、維持水電解質(zhì)平衡抗甲狀腺藥物碘劑降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素,甲狀腺炎,急性化膿性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性纖維性甲狀腺炎,急性化膿性甲狀腺炎,局部紅腫熱痛，伴體溫升高、白細(xì)胞

19、計(jì)數(shù)升高B超可發(fā)現(xiàn)局部液性暗區(qū)全身抗感染治療，局部濕敷膿腫形成切開引流,亞急性甲狀腺炎（De Quervain）,多繼發(fā)于上呼吸道感染局部疼痛明顯甲狀腺功能生化指標(biāo)與吸碘功能分離FNAC可明確診斷強(qiáng)的松治療有效,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本，Hashimoto）,多見于中老年女性TgAb、McAb、TpoAb升高可發(fā)生甲狀腺功能減退可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)，并惡變FNAC可明確診斷,慢性纖維性甲狀腺炎（木樣甲狀腺炎，

20、Riedel）,甲狀腺質(zhì)硬FNAC可明確診斷壓迫氣管時(shí)切除峽部,甲狀腺腫瘤,腺瘤甲狀腺癌,甲狀腺腺瘤,單發(fā)，包膜完整實(shí)質(zhì)性，可囊性變生長(zhǎng)緩慢可引起甲狀腺功能亢進(jìn)（20%）可發(fā)生惡變（10%）患側(cè)甲狀腺葉大部切除,甲狀腺癌thyroid carcinoma,乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌髓樣癌,甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)和體征,早期無明顯癥狀腫塊質(zhì)硬、高低不平、較固定可壓迫/浸潤(rùn)神經(jīng)喉返神經(jīng)：聲嘶頸交感神經(jīng)節(jié)：

21、 Horner綜合征頸叢淺支：耳、枕、肩疼痛可伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見骨、肺髓樣癌可出現(xiàn)腹瀉、心悸、潮紅,乳頭狀癌的特點(diǎn),多見于青年女性分化好，惡性程度低淋巴轉(zhuǎn)移,濾泡狀癌的特點(diǎn),多見于中年女性中度惡性侵犯血管,未分化癌的特點(diǎn),多見于老年女性高度惡性早期出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,髓樣癌的特點(diǎn),發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞，分泌降鈣素中等惡性淋巴和血運(yùn)轉(zhuǎn)移可能有家族史,甲狀腺癌的預(yù)后因素,年齡（45歲）性別侵犯范圍

22、大?。?cm、4cm）包膜侵犯、 多中心性侵犯甲狀腺周圍組織局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理學(xué)類型,甲狀腺癌的治療,手術(shù)治療 低危組：腺葉＋峽部切除，切緣無腫瘤 高危組：患側(cè)腺葉＋對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)內(nèi)分泌治療甲狀腺素制劑放射性核素治療外照射治療未分化癌,甲狀腺癌的治療,手術(shù)治療分化型甲狀腺癌、髓樣癌患側(cè)全切除+峽部切除+對(duì)側(cè)次全切除如有頸淋巴轉(zhuǎn)移，改良頸淋巴清掃內(nèi)分泌治療甲狀腺素制劑放射性核素治療外

23、照射治療未分化癌,甲狀腺手術(shù),腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開放式手術(shù),手術(shù)并發(fā)癥,呼吸困難 : 出血、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷 單側(cè)—聲嘶，雙側(cè)—窒息喉上神經(jīng)損傷 外支—音低，內(nèi)支—嗆咳甲狀旁腺功能減低 手足麻木、抽搐甲亢危象,喉返神經(jīng),,,,甲亢手術(shù)、巨大甲狀腺腫術(shù)后，放置皮管引流。,,甲狀腺惡性腫瘤的病理學(xué)特征,甲狀腺疾病的輔助檢查,甲狀腺功能及相關(guān)抗體測(cè)定影像學(xué)檢查（B超、CT