甲狀腺疾病指南解讀

1、解讀《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》,,前 言,甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病甲狀腺疾病的規(guī)范化診治是國(guó)際國(guó)內(nèi)趨勢(shì)制定《指南》有利于規(guī)范和提高我國(guó)甲狀腺疾病的臨床診治水平，促進(jìn)國(guó)人健康2005年10月開(kāi)始編撰《指南》17位內(nèi)分泌專(zhuān)家、2位核醫(yī)學(xué)專(zhuān)家,前 言,《指南》分六部分：甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥碘缺乏病甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺良惡性腫瘤,,,第1部分,前 言,原則：

2、實(shí)用性公認(rèn)性先進(jìn)性時(shí)效性,,甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥,甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,共11項(xiàng)內(nèi)容一、血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4 TT3 FT3 FT4)二、血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定三、甲狀腺自身抗體測(cè)定（TPOAb TgAb TRAb）四、甲狀腺球蛋白測(cè)定五、降鈣素（calcitonin,CT）測(cè)定,甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,六、尿碘測(cè)定七、TRH刺激試驗(yàn)八、甲狀腺

3、細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC)九、甲狀腺超聲十、甲狀腺核素檢查 甲狀腺攝131I功能檢查 甲狀腺核素靜態(tài)顯像 甲狀腺腫瘤核素顯像 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）十一、CT和MRI,血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4 TT3 FT3 FT4),甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺合成三碘甲狀腺原氨酸(T3) 20%直接來(lái)自甲狀腺，80%在外周組織中由T4而來(lái)。T3是甲狀腺激

4、素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式。循環(huán)中的T4僅有 0.02%為游離狀態(tài)（FT4)循環(huán)中的T3約 0.3%為游離狀態(tài)（FT3)結(jié)合型甲狀腺激素是激素的儲(chǔ)存和運(yùn)輸形式，游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)。,血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4 TT3 FT3 FT4),正常成人血清TT4 64-154 nmol/L正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L正常成人血清FT4 9-2

5、5 pmol/L正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果差異較大，各地、各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考值范圍。 目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的FT4和FT3所采用的方法并非直接測(cè)定游離激素，測(cè)定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，稱(chēng)為“游離激素估計(jì)值”。,血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4 TT3 FT3 FT4),血清TT4、TT3測(cè)定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標(biāo)。

6、一般情況下，甲亢、甲減時(shí)兩者呈平行變化。輕型甲亢、早期甲亢、甲亢治療后復(fù)發(fā)TT3敏感。甲減時(shí)TT4敏感凡能影響TBG水平變化的因素均可影響TT4和TT3的測(cè)定結(jié)果。,血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4 TT3 FT3 FT4),TT4和TT3的測(cè)定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。,血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定,,血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定,TSH的正常參考值范圍 0.3-5.0 mU/L 轉(zhuǎn)換為對(duì)數(shù)后呈正態(tài)分

7、布經(jīng)嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L我國(guó)大樣本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范圍,血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定,各實(shí)驗(yàn)室如何確定TSH的正常值范圍？美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)(NACB) 120名經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人 （1）甲狀腺自身抗體陰性 （2）無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史 （3）未觸及甲狀腺腫 （4）未

8、服用除雌激素外的藥物 當(dāng)?shù)氐鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài),血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定,TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用 ①診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo) ②診斷亞臨床甲狀腺功能異常 (亞臨床甲亢、亞臨床甲減） ③監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH目標(biāo)值 0.2-2.0 mU/L 老年人TSH目標(biāo)值 0.5-3.0 mU/L,血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定,④監(jiān)測(cè)分化型甲狀

9、腺癌L-T4抑制治療 抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值 低?；颊?0.1-0.5 mU/L 高?；颊?<0.1 mU/L ⑤對(duì)甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS) 0.02-10 mU/L,血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定,⑥中樞性甲減（垂體性和下丘腦性） FT4低 TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)懷疑中樞性甲減 ⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征

10、）的診斷 甲狀腺激素水平升高，TSH正常或增高,甲狀腺自身抗體測(cè)定,TPOAbTgAbTRAb,甲狀腺自身抗體測(cè)定,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。 TPOAb對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測(cè)定已被淘汰。,甲狀腺自身抗體測(cè)定

11、,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb的臨床應(yīng)用①診斷自身免疫性甲狀腺疾?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕傺?、Graves病）②TPOAb陽(yáng)性是干擾素α、IL-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素③TPOAb陽(yáng)性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素④TPOAb陽(yáng)性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素⑤TPOAb陽(yáng)性是妊娠期間出現(xiàn)甲功異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素⑥TPOAb陽(yáng)性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險(xiǎn)因素,甲狀腺自身抗體測(cè)定,甲

12、狀腺球蛋白抗體（TgAb） TgAb是一組針對(duì)甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主，也有IgA和IgM抗體。一般認(rèn)為T(mén)gAb對(duì)甲狀腺無(wú)損傷作用。,甲狀腺自身抗體測(cè)定,甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TgAb測(cè)定的臨床作用：①自身免疫性甲狀腺疾病的診斷②分化型甲狀腺癌：血清TgAb測(cè)定主要作用為血清Tg測(cè)定的輔助檢查。 血清中存在低水平的TgAb可干擾Tg的測(cè)定。 Tg測(cè)定要同時(shí)測(cè)定TgAb,甲

13、狀腺自身抗體測(cè)定,TSH受體抗體（TRAb） TRAb陽(yáng)性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，但是不能說(shuō)明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為T(mén)SAb。 甲狀腺刺激抗體（TSAb） 甲亢 甲狀腺刺激阻斷抗體 (TSBAb) 甲減 個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢和甲減的交替變化。,甲狀腺自身抗體測(cè)定,TSH受體抗體（T

14、RAb） 測(cè)定TRAb采用放射受體分析法 TSAb和TSBAb測(cè)定采用生物分析法，通常僅用于科研。 目前TRAb檢測(cè)方法的敏感性、特異性均不夠理想，對(duì)預(yù)測(cè)Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。,甲狀腺自身抗體測(cè)定,TSH受體抗體（TRAb）TRAb測(cè)定的臨床應(yīng)用： ①初發(fā)Graves病60-90%陽(yáng)性，甲功正常的Graves眼病可以陽(yáng)性 ②預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā) TRAb陽(yáng)性預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)

15、的特異性和敏感性約為50% ③對(duì)于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測(cè)胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性,甲狀腺球蛋白測(cè)定,甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體。Tg水平升高與以下三個(gè)因素有關(guān)： ①甲狀腺腫 ②甲狀腺組織炎癥和損傷 ③TSH、HCG、TRAb對(duì)甲狀腺刺激,甲狀腺球蛋白測(cè)定,甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系,甲狀腺球蛋白測(cè)定,血清Tg測(cè)定的臨床

16、應(yīng)用： （1）非腫瘤性疾病 ①評(píng)估甲狀腺炎的活動(dòng)性，炎癥活動(dòng)期血清Tg增高 ②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，血清Tg不增高 （2）分化型甲狀腺癌 作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)其復(fù)發(fā)，具有很高的敏感性和特異性，前提是TgAb陰性。,甲狀腺球蛋白測(cè)定,Tg不能作為DTC的診斷指標(biāo)DTC患者接受甲狀腺近全切和131I治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測(cè)到。如果在隨訪(fǎng)中Tg增高，說(shuō)明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)

17、發(fā)。手術(shù)后有三種情況說(shuō)明腫瘤切除不徹底或腫瘤復(fù)發(fā)： ①在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測(cè)到Tg，或原為陰性變成陽(yáng)性 ②停用甲狀腺激素替代后Tg增高 ③外源性TSH刺激后Tg升高達(dá)到2 ug/L以上,降鈣素（calcitonin,CT）測(cè)定,CT是甲狀腺髓樣癌（MTC）最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小呈陽(yáng)性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是MTC的標(biāo)志物正?；A(chǔ)血清CT值<10 ng/L激發(fā)試驗(yàn)（五肽胃泌素激發(fā)試驗(yàn)或鈣激

18、發(fā)試驗(yàn)）,降鈣素（calcitonin,CT）測(cè)定,激發(fā)試驗(yàn)的意義： ①當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增高（<100 ng/L)時(shí)，術(shù)前證實(shí)MTC診斷 ②在RET重排突變體陽(yáng)性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞病 ③術(shù)前監(jiān)測(cè)RET陽(yáng)性?xún)和?④術(shù)后監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā) ⑤無(wú)法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時(shí),降鈣素（calcitonin,CT）測(cè)定,血清CT測(cè)定的臨床應(yīng)用： ①主要作為MTC的腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)

19、。 如果基礎(chǔ)和激發(fā)后CT水平均測(cè)不出，才能排除存在殘留腫瘤組織或復(fù)發(fā)的可能性。 ②鑒于多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病（MEN）II型 90%以上合并MTC,且為主要死亡原因，主張對(duì)所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血清CT,以排除MTC和MEN II型的可能性。,降鈣素（calcitonin,CT）測(cè)定,MTC以外疾病也可以引起CT增高，包括： ①小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類(lèi)癌和所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 ②良性C細(xì)胞增生，

20、見(jiàn)于自身免疫性甲狀腺疾病，分化型甲狀腺癌 ③其它疾病：腎?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥,尿碘（UI）測(cè)定,碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一。甲狀腺池 8-10mg細(xì)胞外液池 150ug動(dòng)態(tài)平衡過(guò)量的碘經(jīng)腎臟排出，測(cè)定UI水平可評(píng)估機(jī)體碘的攝入量。國(guó)際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。,TRH刺激試驗(yàn),原理：基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。

21、主要用于中樞性甲減病變位置（下丘腦或垂體）的確定。試驗(yàn)方法： TRH 200-400ug 5分鐘內(nèi)靜脈注射。分別于注射前和注射后15min、30、60、120min采血進(jìn)行TSH測(cè)定。 正常情況：TSH在注射后20-30ｍin達(dá)到高峰，達(dá)到10-30mU/L，平均增加12mU/L，2-3小時(shí)返回基線(xiàn)水平。,TRH刺激試驗(yàn),結(jié)果：①甲亢時(shí)，TSH無(wú)分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線(xiàn)②原發(fā)性甲減，呈現(xiàn)高平曲線(xiàn)③中樞性甲減

22、： 下丘腦性甲減 TSH分泌曲線(xiàn)呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（出現(xiàn)在注射后的60-90min)，并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120min。 垂體性甲減 TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線(xiàn)（增高小于2倍或者增加<=4.0 mU/L）④垂體TSH腫瘤，TSH分泌不增加,甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）,FNAC檢查是一種簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良惡性。另外，對(duì)診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和亞急性甲狀

23、腺炎也有很高的特異性。FNAC細(xì)胞學(xué)檢查的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片。22-25#針頭 10-20ml注射器FNAC涂片的質(zhì)量要求： 在2個(gè)不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，每群至少有10-20個(gè)細(xì)胞。,甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）,FNAC的檢查結(jié)果：①良性病變 70%②惡性病變 5-10%③疑似惡性病變④因?yàn)闃?biāo)本取材不滿(mǎn)意而不能診斷 5-15% 操作者經(jīng)驗(yàn)不足、抽吸物太

24、少、腫物太小、存在囊變 重復(fù)操作，超聲引導(dǎo),甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）,超聲檢查指導(dǎo)下FNAC的指征： ①觸診不滿(mǎn)意的小結(jié)節(jié) ②對(duì)囊性和實(shí)體性的混合性結(jié)節(jié)，為確保在實(shí)質(zhì)性部分取樣FNAC的并發(fā)癥： ①局部疼痛、出血、感染 ②誤入氣管或血管 ③暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹和暈厥,甲狀腺超聲檢查,臨床應(yīng)用：①測(cè)量甲狀腺的體積②結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布，甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性狀（囊、實(shí)性？包膜）；發(fā)現(xiàn)

25、一些臨床不易觸摸到的小結(jié)節(jié) 實(shí)體性結(jié)節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管，則可能為惡性結(jié)節(jié)③甲狀腺癌患者術(shù)前、術(shù)后復(fù)查，頸淋巴結(jié)有無(wú)腫大④眼球后超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其病程進(jìn)展,甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗(yàn),原理和方法： 碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一，碘能被甲狀腺攝取和濃聚，被攝取的量和攝取速度直接與甲狀腺功能狀態(tài)

26、有關(guān)。 受檢者空腹口服131I-碘化鈉 2-5μCi，利用131I能發(fā)射γ光子的特點(diǎn)，用甲功儀測(cè)量服用131I后3、6、24h時(shí)的甲狀腺部位的計(jì)數(shù)率，并按公式計(jì)算不同時(shí)間點(diǎn)的甲狀腺攝131I率，將結(jié)果與參考值比較，即可得知甲狀腺的功能狀態(tài)。,甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗(yàn),影響甲狀腺攝131I的因素：甲狀腺功能狀態(tài)抑制攝131I的因素： 含碘的藥物

27、和食物、含溴的藥物、甲狀腺激素、抗甲狀腺藥物、過(guò)氯酸鹽、腎上腺皮質(zhì)激素、避孕藥等。增加攝131I的因素： 機(jī)體缺碘狀態(tài)、抗甲狀腺藥物停藥后反跳、甲狀腺激素停藥后甲狀腺功能反跳。試驗(yàn)前停服上述食物和藥物1-6周。,甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗(yàn),參考值： 各地區(qū)攝131I率的參考值差異較大，主要是水、土壤、空氣中的含碘量以及測(cè)量?jī)x器和具體測(cè)量方法不同直接

28、影響測(cè)量結(jié)果。我們的參考值： 3h 6h 24h 5%-20% 10%-30% 15%-40%,,,甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗(yàn),臨床應(yīng)用價(jià)值：1、甲亢131I治療前，測(cè)定最高攝131I率和有效半減期，估算131I治療劑量。2、鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)和破壞性甲狀腺毒癥（如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）所致的高甲

29、狀腺激素血癥。 分離現(xiàn)象3、非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別,甲狀腺核素檢查 甲狀腺核素靜態(tài)顯像,原理： 131I（131碘） 123I（123碘） 99mTc（99m锝）方法：,甲狀腺核素檢查 甲狀腺核素靜態(tài)顯像,臨床應(yīng)用：1、診斷異位甲狀腺及確定頸部結(jié)節(jié)與甲狀腺的關(guān)系2、甲狀腺結(jié)

30、節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別 熱結(jié)節(jié) 溫結(jié)節(jié) 涼冷結(jié)節(jié)3、功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位4、亞急性甲狀腺炎的輔助診斷5、甲狀腺估重6、甲狀腺缺如或發(fā)育不良的診斷,甲狀腺核素檢查 甲狀腺親腫瘤核素顯像,在甲狀腺靜態(tài)顯像顯示腫瘤部位為核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，可再注射親腫瘤顯像劑，如上述區(qū)域出現(xiàn)核素填充現(xiàn)象，視為親腫瘤顯像陽(yáng)性，提示該腫瘤惡性病變的可能性大。20

31、1Tl、99mTc-MIBI陽(yáng)性提示分化型甲狀腺癌，特異性80-90%99mTc(V)-DMSA陽(yáng)性提示甲狀腺髓樣癌 靈敏度 >80% 特異性 100%99mTc-奧曲肽和131I-MIBG可用于甲狀腺髓樣癌診斷,甲狀腺核素檢查 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET),原理：不主張常規(guī)使用PET檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對(duì)未分化癌、髓樣

32、癌，PET檢查有意義。PET在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)可作為131I全身顯像的補(bǔ)充，適用于： ①Tg升高 131I全身顯像陰性 ②甲狀腺髓樣癌CT升高 轉(zhuǎn)移灶探測(cè) ③ 131I全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，PET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移灶,CT和MRI,甲狀腺及其與周?chē)M織器官的關(guān)系甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷甲狀腺癌時(shí)，了解病變的范圍、侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移等胸腔內(nèi)甲狀腺甲狀腺和非甲狀腺源性縱隔腫瘤眼

33、眶CT、MRI：眼外肌腫大情況 排除球后腫瘤,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、治療七、甲狀腺危象八、浸潤(rùn)性突眼,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,九、碘甲亢十、T3型甲亢 T4型甲亢十一、亞臨床甲亢十二、甲狀腺毒癥性心臟病十三、妊娠與甲亢十四、新生兒甲亢,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 概念,甲狀腺毒癥（thyrotox

34、icosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥稱(chēng)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism, 甲亢）。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 概念,由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱(chēng)為破壞性甲狀

35、腺毒癥（destructive thyrotoxicosis)。該癥的甲狀腺本身功能并不亢進(jìn)。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 病因,Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、HCG相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見(jiàn)，占所有甲亢的85%左右。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長(zhǎng)短、激

36、素升高的程度和年齡等因素相關(guān)。癥狀：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、腹瀉、月經(jīng)少。周期性麻痹、甲狀腺肌病、重癥肌無(wú)力。淡漠型甲亢。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn),體征： 甲狀腺腫大 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 脛前粘液性水腫 眼征 單純性突眼 浸潤(rùn)性突眼,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 實(shí)驗(yàn)室

37、檢查,血清TSH和甲狀腺激素甲狀腺自身抗體甲狀腺攝131I試驗(yàn)甲狀腺核素靜態(tài)顯像,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 診斷和鑒別診斷,Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床甲亢癥狀和體征 ②甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可無(wú)甲狀腺腫大 ③血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高 ④眼球突出和其它浸潤(rùn)性眼征 ⑤脛前粘液性水腫 ⑥甲狀腺受體抗體（TRAb或TSAb）陽(yáng)性 以上標(biāo)準(zhǔn)，①②③

38、為診斷必備條件，④⑤⑥為診斷輔助條件。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 診斷和鑒別診斷,高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除有甲亢臨床表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺靜態(tài)顯像：有功能的結(jié)節(jié)為“熱”結(jié)節(jié)，周?chē)蛯?duì)側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。鑒別診斷： 破壞性甲狀腺毒癥(亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎） 碘甲亢、外源性激素性甲亢 使用雌激素或妊娠導(dǎo)致的TT3、TT4升高

39、 甲狀腺激素抵抗綜合征 使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重全身性疾病和垂體病變均可引起TSH降低 Graves病合并橋本甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎甲亢期,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,一般性治療： 休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、β受體阻滯劑抗甲狀腺藥物治療131碘治療甲狀腺次全切除手術(shù),甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,ATD、131I、手術(shù)三種甲亢治療方法各有利弊

40、ATD治療可以保留甲狀腺功能，但療程長(zhǎng)、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131I、甲狀腺次全切除通過(guò)破壞甲狀腺組織來(lái)減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，但甲減的發(fā)生率高。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs,ATD）甲巰咪唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）ATD治療Graves病的緩解率30-70%（平均50%）ATD適應(yīng)證： ①病情輕，甲狀腺輕、中

41、度腫大的甲亢病人 ②年齡在20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者 ③131I、手術(shù)前準(zhǔn)備,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,治療方法 MMI 30-45 mg/d 日三、一次 PTU 300-450mg/d 日三次控制、減量、維持三階段總療程1-1.5年減量速度、維持劑量和總療程有個(gè)體差異，根據(jù)臨床實(shí)際掌握。近年來(lái)提倡MMI小量法，即MM

42、I15-30mg/d，效果同40mg/d。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,治療中監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平，但不能以TSH作為治療目標(biāo)(TSH變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周）阻斷-替代治療法（block-replace regimens)在提高緩解率方面尚未得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)停藥時(shí)甲狀腺縮小及TSAb陰性者，緩解率高；相反緩解率低。復(fù)發(fā)多發(fā)生在停藥3-6個(gè)月內(nèi)。治療中有甲減或甲狀腺增大，可加用甲狀腺素,甲狀腺功能亢進(jìn)癥

43、 治療,ATD的副作用：皮疹、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。 MMI的副作用是劑量依賴(lài)性的 PTU的副作用是非劑量依賴(lài)性的皮疹和瘙癢的發(fā)生率10%，抗組胺藥糾正。嚴(yán)重時(shí)停藥，防止發(fā)生剝脫性皮炎。白細(xì)胞減少，一般不停藥，減少ATD劑量，加用升白藥。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,粒細(xì)胞缺乏癥（外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<0.5 ×109/L)是ATD的嚴(yán)重并發(fā)

44、癥。 MMI和PTU發(fā)生幾率相同，0.3%左右。 多數(shù)發(fā)生在ATD最初治療的90天內(nèi)或再次用藥的1-2個(gè)月內(nèi)，也可發(fā)生在服藥的任何時(shí)間。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率高。 定期檢查白細(xì)胞,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛要立即檢查白細(xì)胞。 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于1.5 ×109/L，應(yīng)立即停藥。 G-CSF

45、 PTU和MMI都可以引起本癥，兩者有交叉反應(yīng)。一種藥物引起本癥，不能換另一藥物繼續(xù)治療。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,中毒性肝病的發(fā)生率 0.1%-0.2% 多發(fā)生在用藥后3周內(nèi)，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝穿可見(jiàn)片狀肝細(xì)胞壞死，死亡率高達(dá)25-30%。 PTU引起的中毒性肝病與PTU引起的轉(zhuǎn)氨酶升高的鑒別。 甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，基礎(chǔ)肝功能 MMI導(dǎo)致的膽

46、汁淤積性肝病，停藥后可完全恢復(fù)。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,血管炎罕見(jiàn)PTU多于MMI抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）血管炎主要發(fā)生在亞洲人，與PTU有關(guān)。ANCA血管炎： 中年女性多見(jiàn) 急性腎功能異常、關(guān)節(jié)炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血停藥多數(shù)可以恢復(fù)，少數(shù)激素、環(huán)磷酰胺、血透治療,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,131碘治療60多年歷史，現(xiàn)已成為美國(guó)治療成人甲亢

47、的首選治療方法。 ①安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1% ②不增加甲狀腺癌、白血病機(jī)率 ③不影響生育、遺傳 ④可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者 ⑤我國(guó)專(zhuān)家對(duì)年齡的適應(yīng)癥比較慎重,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,在美國(guó)等北美國(guó)家對(duì)20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報(bào)道英國(guó)對(duì)10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或

48、）對(duì)ATD治療依從性差者，也用131I治療。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,131I治療適應(yīng)證： ①25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺I(mǎi)I度腫大以上 ②ATD治療失敗或過(guò)敏 ③甲亢術(shù)后復(fù)發(fā) ④甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病 ⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少 ⑥老年甲亢 ⑦甲亢合并糖尿病 ⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢,甲狀腺功能亢進(jìn)癥

49、 治療,131I治療相對(duì)適應(yīng)證： ①青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥 ②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害 ③浸潤(rùn)性突眼。 對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤(rùn)性突眼可單用131I治療甲亢，對(duì)進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用強(qiáng)的松。131I治療禁忌證 妊娠和哺乳期婦女,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,131I治療甲亢的主要并發(fā)癥是甲減。甲減

50、是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇131I治療甲亢主要是權(quán)衡甲亢與甲減的利弊關(guān)系。發(fā)生甲減后，可用L-T4替代治療，使甲功恢復(fù)正常，病人可正常生活、工作和學(xué)習(xí)，育齡婦女可以妊娠和分娩。知情同意問(wèn)題,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,手術(shù)治愈率95% 復(fù)發(fā)率0.6-9.8%適應(yīng)證： ①中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或不佳 ②停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大 ③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 ④對(duì)周

51、圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫 ⑤疑似與甲狀腺癌并存 ⑥兒童甲亢ATD效果差 ⑦妊娠ATD不佳，中期可考慮手術(shù),甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,術(shù)式：一側(cè)全切+另側(cè)次全切 兩側(cè)次全切手術(shù)并發(fā)癥： ①甲減 ②甲狀旁腺功能減退 ③喉返神經(jīng)損傷隨著131I應(yīng)用的增多，手術(shù)治療的在減少。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,碘劑碘劑的主要作用是抑制甲

52、狀腺激素從甲狀腺釋放適應(yīng)證： ①甲狀腺次全切除前的準(zhǔn)備 ②甲狀腺危象 ③嚴(yán)重的甲狀腺毒癥心臟病 ④甲亢患者接受急診外科手術(shù),甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,鋰制劑碳酸鋰可抑制甲狀腺激素分泌 主要用于對(duì)ATD和碘劑都過(guò)敏者，臨時(shí)控制甲狀腺毒癥。抑制作用隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸消失。 300-500mg 每8小時(shí)1次,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,地塞米松

53、2mg 每6小時(shí)1次 抑制甲狀腺激素分泌和外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3 PTU、碘劑、地塞米松三者同時(shí)給與嚴(yán)重的甲狀腺毒癥患者，可使血清T4在24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,β受體阻斷劑從受體部位阻斷兒茶酚胺的作用，減輕甲狀腺毒癥的癥狀抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換獨(dú)立機(jī)制阻斷甲狀腺激素對(duì)心肌的直接作用對(duì)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的心功能不全有效,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療,

54、哮喘和COPD禁用甲亢妊娠禁用傳導(dǎo)阻滯和充血性心衰禁用 有β受體阻斷劑禁忌癥的患者可以使用鈣通道阻斷劑,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺危象,甲亢危象誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等臨床表現(xiàn)：高熱、過(guò)高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，心衰、休克、昏迷。死亡率20%以上,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺危象,治療：

55、 PTU 碘劑 激素,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 浸潤(rùn)性突眼,突眼度超過(guò)18mm，眼外肌受累癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、斜視、視力下降體征：眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限、眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露、角膜潰瘍，全眼炎，失明。甲亢與GO發(fā)生的順序關(guān)系： 43% 同時(shí)，44%甲亢先于GO, 5%僅有突眼而無(wú)甲亢癥狀。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥

56、 浸潤(rùn)性突眼,甲功正常的GO單眼受累的占GO的10%-20%少數(shù)見(jiàn)于橋本甲狀腺炎,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 浸潤(rùn)性突眼,治療： 一般治療 激素治療 球后外放射 ATD+L-T4 眼眶減壓術(shù) 戒煙,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 浸潤(rùn)性突眼,Graves 甲亢合并浸潤(rùn)性突眼在選擇甲亢治療方法時(shí)應(yīng)注意對(duì)突眼的影響臨床流行病學(xué)證據(jù)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺次全切除和131I破

57、壞甲狀腺對(duì)浸潤(rùn)性突眼的正面和負(fù)面影響。131I治療不會(huì)誘發(fā)新的眼病，對(duì)穩(wěn)定的浸潤(rùn)性突眼也無(wú)不良影響，活動(dòng)性突眼有可能加重（可用激素保護(hù)）。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 碘甲亢,Connolly在澳大利亞首次報(bào)告碘甲亢。食鹽加碘后甲亢發(fā)病率從50/10萬(wàn)上升到130/10萬(wàn)。碘甲亢發(fā)生于碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘后，或服用含碘藥物，使用碘造影劑、碘消毒劑后。補(bǔ)碘后甲亢發(fā)病率增加，3-5年后發(fā)病率下降到基線(xiàn)水平。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥

58、 碘甲亢,我國(guó)學(xué)者認(rèn)為在輕度碘缺乏地區(qū)（尿碘中位數(shù)50-100ug/L）補(bǔ)碘不會(huì)引起甲亢發(fā)病率增加。適量補(bǔ)碘不能增加普通人群的Graves的發(fā)病率。碘甲亢呈自限性，臨床癥狀較輕，老年人多見(jiàn)。碘甲亢的發(fā)生與補(bǔ)碘前該地區(qū)碘缺乏的程度有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制可能是由于碘缺乏導(dǎo)致的甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)在接受增加的碘原料后合成甲狀腺激素的功能增強(qiáng)。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 碘甲亢,胺碘酮含碘37.2%。它引起的甲狀

59、腺毒癥分為兩個(gè)類(lèi)型： I型碘甲亢，甲狀腺合成甲狀腺激素增加 II型碘導(dǎo)致的甲狀腺細(xì)胞的損傷，甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺漏出。 兩型均存在高甲狀腺激素血癥 區(qū)別在于： ①131I攝取率：I型正常，II型低下或被抑制 ②血清IL-6:I型正?；蛘咻p度增加，II型明顯增加 ③彩超： I型：甲狀腺血流正?；蛟黾?II型：無(wú)血流顯示,甲狀腺功能亢進(jìn)癥

60、 碘甲亢,治療： MMI與過(guò)氯酸鉀合并治療效果好。 II型給與強(qiáng)的松40mg/d,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 T3、T4甲亢,T3型甲亢。Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤都可發(fā)生T3型甲亢。老年人多見(jiàn)T3型甲亢停用ATD后緩解率高于典型甲亢患者。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 T3、T4甲亢,T4型甲亢。一種情況是發(fā)生在碘甲亢，大約1/3碘甲亢的T3正常。另一種

61、情況發(fā)生在甲亢伴其它嚴(yán)重性疾病。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 亞臨床甲亢,亞臨床甲亢，TSH水平低于正常值下限，而TT3、TT4在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。持續(xù)性亞臨床甲亢的原因包括外源性甲狀腺激素替代、甲狀腺自主功能腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves病等。TSH部分抑制 0.1-0.4 mIU/L TSH完全抑制 <0.1 mIU/L,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 亞臨床

62、甲亢,亞臨床甲亢的不良結(jié)果： (1)發(fā)展為臨床甲亢 (2)對(duì)心血管的影響 (3)骨質(zhì)疏松 (4)老年性癡呆,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 亞臨床甲亢,治療： 原則上是對(duì)完全TSH抑制者給予ATD或病因治療，部分TSH抑制者不予處理，觀察TSH變化。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺毒癥性心臟病,甲狀腺毒癥對(duì)心臟的3個(gè)作用：（1）增強(qiáng)心臟β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性（2)直接作用于心

63、肌收縮蛋白，增強(qiáng)心肌的正性肌力作用（3）繼發(fā)于甲狀腺激素的外周血管擴(kuò)張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺毒癥性心臟病,上述作用導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心臟排出量增加、心房纖顫和心力衰竭。高心臟排出量型心力衰竭心臟泵衰竭 甲亢患者10-15%有心房纖顫； 心衰時(shí)，30-50%與心房纖顫并存。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺毒癥性心臟病,治療： ①立即給予足量ATD，控制甲狀腺功能正常

64、 ②給予β受體阻滯劑 ③經(jīng)上述措施控制甲狀腺毒癥后，盡早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。 ④ 131I治療后兩周恢復(fù)ATD治療 ⑤ 131I治療后12個(gè)月內(nèi)，調(diào)整ATD劑量，甲功正常 ⑥出現(xiàn)131I后甲減，盡量小劑量L-T4控制TSH正常,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 妊娠與甲亢,妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥妊娠Graves病甲亢與懷孕 甲亢未控制，建議不要懷孕 正接

65、受ATD治療，TT3 TT4正常，停ATD或小劑量ATD，可以懷孕 如果為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則首選ATD治療，或在妊娠4-6個(gè)月期間手術(shù)治療。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 妊娠與甲亢,妊娠期的ATD治療 PTU首選 妊娠期間禁止合并使用L-T4 β受體阻滯劑慎用哺乳期的ATD治療 哺乳期ATD的應(yīng)用對(duì)后代安全 母親應(yīng)在哺乳完畢后，服用ATD，之后間隔3-4小時(shí)再進(jìn)行下

66、一次哺乳。 PTU首選。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 妊娠與甲亢,妊娠與131I治療 妊娠和哺乳期婦女禁用131I治療甲亢。 育齡婦女行131I治療前一定確定未孕。 治療后6個(gè)月內(nèi)避孕。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 新生兒甲亢,本病的患病率為1/1000-2/1000Graves病妊娠，新生兒甲亢的發(fā)生率5.6%新生兒甲亢呈一過(guò)性，隨著抗體消失，疾病自發(fā)性緩解，臨床病程一般在3-12

67、周。胎兒甲亢治療： 孕婦ATD治療可以控制胎兒甲亢。 開(kāi)始劑量PTU 150-300mg/d 1-2周減量，控制胎音<140次/分 分娩前PTU減至75-100mg/d,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 新生兒甲亢,新生兒甲亢一般在出生后數(shù)天發(fā)作。表現(xiàn)：易激惹、皮膚潮紅、高血壓、體重增加緩慢、甲狀腺腫大、突眼、心動(dòng)過(guò)速、黃疸、心衰。治療：盡快降低新生兒體內(nèi)甲狀腺激素濃度

68、 ①M(fèi)MI 0.5-1.0mg/Kg/d PTU 5-10mg/Kg/d 每8小時(shí)1次 ②心得安1-2mg/d,減慢心率和緩解癥狀 ③Lugol碘溶液：每8小時(shí)1滴（相當(dāng)于8mg碘） 如果上述治療在24-36小時(shí)效果不顯著，可增加50%劑量，并給予激素。,甲狀腺功能減退癥,甲狀腺功能減退癥 概述,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減

69、少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征?；疾÷?%女性多于男性隨年齡增加患病率上升,甲狀腺功能減退癥 分類(lèi),根據(jù)病變發(fā)生的部位分類(lèi) （1）原發(fā)性甲減 95% 原因：自身免疫、手術(shù)、131I占90% （2）中樞性甲減：下丘腦、垂體病變 TRH↓ TSH↓ 原因：垂體照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤、