外科感染詳解

1、外科感染（Surgical Infection）,第一節(jié)：概論(conspectus) 外科感染——是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在手術(shù)后和創(chuàng)傷后的感染。包括：①一般感染；②特異性感染；③手術(shù)、創(chuàng)傷后腔內(nèi)或傷口感染；④手術(shù)后遠(yuǎn)離傷口的感染；⑤器械檢查后的感染。,History review,1676年，荷蘭人Leenwenhook發(fā)現(xiàn)微生物；法國Pasture, 德國Kock發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，并證實(shí)與傷口感染有關(guān)

2、1808年，McDowelld在抗菌法發(fā)明前為Crawford切除卵巢囊腫?？上驳哪撘?867年，英國外科醫(yī)生Lister用炭酸處理創(chuàng)口、噴灑手術(shù)室、手術(shù)區(qū)域及術(shù)者雙手1877年，德國Bergman對膝關(guān)節(jié)損傷病人傷口消毒包扎，出現(xiàn)無菌術(shù)1886年，Bergman介紹蒸汽滅菌（即無菌術(shù)）1889年， Fürbringer提出醫(yī)師手臂消毒法1890年，美國Halsted提倡醫(yī)師帶橡皮手套做手術(shù)，使無菌術(shù)完善1890

3、年，柏林第十屆國際外科年會宣布治療創(chuàng)傷的無菌術(shù)原則1928年，F(xiàn)leming發(fā)現(xiàn)青霉素；第二次世界大戰(zhàn)（1945年）商品生產(chǎn)1935年，德國Dcmagk發(fā)現(xiàn)磺胺藥1950年，問世的青霉素類有鏈霉素、氯霉素、多粘菌素B、金霉素、新霉素…1960年，土霉素、制菌霉素、紅霉素、四環(huán)素、新生霉素、兩性霉素、萬古霉素、卡那霉素、慶大霉素…90年代…,外科感染的特點(diǎn)：①病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功

4、能。②多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。③大部分是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。,,,外科感染的分類（一）,按病菌種類和疾病性質(zhì)分為非特異性感染特異性 感染,,,,一、分類(classification）：（一）、病因分類（Etiological classification）,1、非特異性感染(nonspecific infection) 如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、闌尾炎等。 常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大

5、腸桿 菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染(specific infection)：結(jié)核、破 傷風(fēng)、氣性壞疽。,（二）、病程分類（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亞急性感染（Subacute infection）：病程三周～ 二月,,,外科感染的

6、分類(二）,按病變進(jìn)程分類,慢性感染,亞急性感染,急性感染,（三）、其他分類：　1、原發(fā)性感染 2、繼發(fā)性感染　 3、混合性感染 4、二重感染　　5、條件性感染 5、醫(yī)院內(nèi)感染,分類（病原體來源與侵入時間）,1、原發(fā)性感染(primary infection): 傷口 直接污染造成的感染2、繼發(fā)性感染(Secondary infection): 在 愈合過程中造成的感染

7、3、外源性感染: 病原體由體表或外環(huán)境侵 入造成的感染4、內(nèi)源性感染: 病原體經(jīng)空腔臟器（腸道、 膽道、呼吸道、泌尿道）侵入造成的感染,分類（發(fā)生條件）,1、條件性（機(jī)會性）感染: 當(dāng)人體局部和/或全身抗感染能力降低，棲居于人體但不致病的菌群可以變成致病菌，所引起的感染稱為條件性感染2、二重感染 (菌群交替癥) (superinfection): 在抗菌藥物治療原發(fā)感染時發(fā)生的新感染（如耐藥的金黃色葡萄球菌

8、、難辨梭菌、白念珠菌）3、醫(yī)院內(nèi)感染(Nosocomial infection):發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的一切感染，包括外原性感染及內(nèi)原性感染（美國6萬人/年，死于醫(yī)院感染）。Patients acquire infection in hospital through contact with the surgical team or a nonsterile operating room…,二、病因（Etiological factor）：

9、 （一）致病性微生物（細(xì)菌、真菌、原蟲等） ◆ 粘附因子、莢膜或微莢膜 ◆ 胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等病菌毒素 ◆ 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)） ◆ 病菌數(shù)量 ◆ 條件致病菌,常見的化膿性感染致病菌有：,1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+ 產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、 血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿 腫。膿液特點(diǎn)：稠厚、黃色、不臭。2、鏈球菌(Streptococcus)：

10、G+ 產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹毒。膿液特點(diǎn)：較稀薄、淡紅色、量較多。,3、大腸桿菌(colibacillus)：G- 是腸道、膽道、泌尿系 感染的最常見細(xì)菌。膿液特點(diǎn)：稠厚、有糞臭味。4、綠膿桿菌(Bacillus pyocyaneu)：G- 常引起燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。膿液特點(diǎn)：淡綠色、有特殊的甜腥味。5、變形桿菌(Bacillus proteus)：G- 常引起尿路感染和急性腹膜炎。膿液特點(diǎn)

11、：有特殊的惡臭味。,（二）人體的防御能力,1、局部情況： 皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞； 局部組織缺血；異物及壞死組織殘留； 2、全身情況： 嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療） 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 愛滋病病人,,,機(jī)體的防御屏障,,,,體表屏障細(xì)胞屏障免疫屏障,三、感染的預(yù)防(Prevention of infection)：,（一）防止微生物污染

12、 認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理； 認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)； 堅(jiān)持無菌術(shù)原則； 及時正確處理傷口；（二）提高機(jī)體抗感染能力 特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原發(fā)?。慌Ω纳撇∪说臓I養(yǎng)狀態(tài)；,,,外科感染的病因,病原體：細(xì)菌（占90%）、病毒、真菌、衣原體、原蟲等。病原菌來源 外源性 內(nèi)源性致病因素：可在組織中生存繁殖細(xì)菌毒性：酶、內(nèi)毒素、外毒素細(xì)菌數(shù)量機(jī)體的易感因素局

13、部原因皮膚或粘膜破損體內(nèi)管腔阻塞局部組織缺血或血供障礙皮膚或粘膜其它病變?nèi)硇钥垢腥灸芰档?四、病理變化(Pathological change)：,（一）非特異性感染 1、炎癥好轉(zhuǎn) 2、局部化膿 3、炎癥擴(kuò)散 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（二）特異性感染 1、結(jié)核感染 2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染 3、真菌感染,,,,,,,充

14、血水腫壞死化膿,,外科感染的病理變化,,,,,化膿,,充血水腫 壞死,,外科感染的病理變化,,,五、診斷(diagnosis),（一）臨床表現(xiàn)(Clinical situation)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。 病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。全身癥狀：輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白

15、細(xì)胞↑代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等,（二）輔助檢查(Assist examination )： 1、化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、肝功、 腎功、蛋白、免疫、等 2、影象學(xué)檢查： B超、 X線、CT、MR等 3、診斷性穿刺：,六、治療（Therapy）： 原則： ①去除感染病因和毒性物質(zhì) ②增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力

16、（一）局部治療,1、患部制動休息 2、外用藥 3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）4、手術(shù)治療,（二）全身療法：,1、支持療法：①休息　 ②加強(qiáng)營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.③降溫　 ④輸血、輸液、輸?shù)鞍注菝庖忒煼ā、尢瞧べ|(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療,第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染一、癤（furuncle)（一）病因： 大多數(shù)為金

17、黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理： 一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。常擴(kuò)散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋 窩、腹股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。多個癤同時反復(fù)發(fā)生在全身各部稱之為癤病。,（三）、臨床表現(xiàn)： 紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。位于“危 險三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓。,（四）預(yù)防： 注意

18、衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。 （五）治療： 早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流； 口服抗菌素。,二、癰(carbuncle)（一）、病因：金黃色葡萄球菌感染（二）、病理： 多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。特點(diǎn)：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位?！皩诏彙薄ⅰ按畋场?。,（三）臨床表現(xiàn) 局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷

19、如“火山口” 狀。 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑。,（四）治療：全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。局部治療：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時切開引流，“+”“++”切口，深達(dá)筋膜 ，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。,三、急性蜂窩織炎（acute cellulitis),（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種

20、急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。,（三）臨床表現(xiàn)：,局部：淺表蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯，向四周迅 速擴(kuò)散，病變部位與正常組織界限不清， 中央部分常壞死； 深部蜂窩織炎 局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。 新生兒皮下壞疽 是一種由金黃色葡萄球菌引起 的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時 有波動感。,產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 由厭

21、氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。全身： 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。,（四）治療：,患部休息、早期熱敷理療。廣泛切開引流換藥。抗菌素治療。營養(yǎng)支持。,四、丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌為β鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于下肢和面部

22、，局部片狀紅疹， 顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域 淋巴結(jié)腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。,（三）治療,休息、抬高患肢。50%硫酸鎂濕熱敷。靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時治療。,五、膿腫（abscess）,（一）概念： 急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)

23、締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。,（二）臨床表現(xiàn)： 淺部膿腫 紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿液形成后有波動感。 深部膿腫 上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、疼痛和壓痛。B超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診。,（三）治療： 1、早期，抗菌素、熱敷、理療。 2、膿腫形成之后，切開引流膿腔。,六、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎,（一）病理和臨床表現(xiàn) 急性淋巴結(jié)炎（acute lymp

24、hadenitis) 早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。 晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。 急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。,（二）治療,1、局部理療、熱敷 2、處理原發(fā)病灶 3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時

25、切開引流 4、應(yīng)用抗菌素,第三節(jié) 手部化膿性感染（自學(xué)內(nèi)容）,一、甲溝炎和指頭炎 二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎 和深部間隙感染 ◆ 化膿性腱鞘炎 ◆ 化膿性滑囊炎 ◆ 掌深間隙感染,第四節(jié)：全身性外科感染,敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁 殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。膿血癥：指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染

26、血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體的各 處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。菌血癥：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的 防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕 微的全身反應(yīng)。毒血癥：指大量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)、引起劇烈的全 身反應(yīng)。毒素可來自細(xì)菌、創(chuàng)傷、化膿破壞 的組織，致病菌不進(jìn)入血液循環(huán)而留在感染 灶內(nèi)。,膿毒癥：（sepsis)

27、 感染引起全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥： (bacteremia) 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性全身炎性反應(yīng)綜合癥：（SIRS） 是機(jī)體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。,病因： 細(xì)菌毒力太強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下； ◆靜脈導(dǎo)管感染 ◆腸源性感染,臨床

28、表現(xiàn)：,（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）， 腹瀉、大汗、貧血。呼吸困難，脈搏細(xì)速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒， 血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)感染性休克,（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)：,1、G+細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張

29、熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。,2、G-細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿 桿菌、變形桿菌引起）,突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時體溫不升或低于正常。有時白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉(zhuǎn)移性膿腫。,3、真菌性膿毒癥,突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40℃。一般情況迅速

30、惡化，神志淡漠、嗜睡、血壓↓休克。少數(shù)病人有消化道出血。多數(shù)病人外周血有“類白血病樣反應(yīng)”，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于2.5萬，并出現(xiàn)晚、中幼粒細(xì)胞。,診斷：,根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細(xì)菌引起的敗血癥。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。,治療：,局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流。 抗菌素的應(yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。 提高全身抵抗力，輸血、輸液。 對癥處理，降溫、冬眠等。,第五節(jié)：芽孢

31、厭氧菌感染(infection by spore andanaerobic bacteria),破 傷 風(fēng)(tetanus),病因： 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn)： ● G+、厭氧、芽孢桿菌 ● 存在于泥土人畜糞便中 ● 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 ● 生存條件—缺氧環(huán)境,病理生理：,破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：

32、痙攣毒素；溶血毒素。 交感神經(jīng) 大汗、心率↑血壓不穩(wěn)痙攣毒素 球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運(yùn)動神經(jīng)元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上 不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸） α運(yùn)動神經(jīng)失去正常抑制 全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。,,,,,,臨床表現(xiàn)：,1、潛伏期平均6-10日。 2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。 3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。嘈Γ?，以后順次面

33、肌、頸項(xiàng)肌（角弓反張）、背肌、四肢肌、膈肌和肋間肌。,特點(diǎn)：① 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。,② 聲光、震動、觸摸、均能誘發(fā)。 ③ 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。 ④ 病人神志始終清楚，一般無高熱。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭,診斷與鑒別診斷： 主要根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)來診斷，應(yīng)與以下疾病鑒別：,1、化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張

34、，但無陣發(fā) 性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清， 白細(xì)胞↑，腦脊液檢查異常。2、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽 肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣， 劇痛，喝水咽不下，大量流涎。 3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。,預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。,1、自動免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下

35、注射（間隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后5-10年強(qiáng)化注射一次。 2、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。,3、被動免疫：適應(yīng)癥：①傷口污染明顯； ②細(xì)而深的刺傷； ③嚴(yán)重的開放性損傷； ④傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當(dāng)； ⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。 方法： ①TAT 1500u 肌注（皮試、脫敏法

36、） ②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u 肌注,治療：,1、消除毒素來源： 徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口。 2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素： ① 早期應(yīng)用； ② 首次2-5萬u iv drip，以后1-2萬u/日iv drip， 持續(xù)3-5日； ③ 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000u iv d

37、rip,3、控制和解除痙攣：,單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Valii 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸 3次/日.較重者:冬眠靈50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。高熱昏迷

38、病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡萄糖250ml iv drip,4、防治并發(fā)癥：,① 保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧。 ② 糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂。 ③ 營養(yǎng)支持。 ④ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類。,氣性壞疽(gas gangrene)一、病因： 由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性 感染。病理類型可分為：①芽孢菌性肌 壞死；②芽孢菌性蜂窩織炎。,二、臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)：

39、 1、患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛。 2、患部腫脹嚴(yán)重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有 張力性水泡。 3、傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。 4、組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡 和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。,5、病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、 惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細(xì) 速，晚期血壓下降、昏迷。 6、傷口分泌物涂片細(xì)菌學(xué)檢查可見大量G+桿菌。

40、 7、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，X線拍片見傷口肌群間有 氣體。,三、預(yù)防：徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。,四、治療：1、緊急手術(shù)清創(chuàng)： 病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉， 傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情 嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。2、高壓氧艙療法：3、應(yīng)用抗菌素： 青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量 靜脈注射。4、全身支持療法：,細(xì)節(jié)決定成敗如果心中無“并（?。?/p>

41、”……,第六節(jié)：抗菌藥物的選擇,預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥： 1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)臟器破裂、有 嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。 2、大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。 3、急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染。 4、營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的 病人需手術(shù)治療時。 5、進(jìn)行人造留置物手術(shù)。 6、有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者、因病需做手 術(shù)時。,

42、臨床不合理使用抗菌素的現(xiàn)狀濫用藥、重復(fù)用藥盲目追求 “洋、新、貴”管理不善，曲解醫(yī)保政策,抗菌素不合理應(yīng)用的對策,◇加強(qiáng)醫(yī)院管理，充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會的職能，協(xié)調(diào)監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部的合理用藥問題◇重視抗菌素的藥敏試驗(yàn)，定期對抗菌素的應(yīng)用趨勢及耐藥情況進(jìn)行分析并及時通報(bào)臨床◇開展臨床藥學(xué)工作。藥師參加臨床藥物治療小組，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員合理用藥◇做好處方和病歷的用藥調(diào)查統(tǒng)計(jì)，及時總結(jié)臨床的用藥經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)◇加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育

43、，制定政策執(zhí)行法規(guī)，確保醫(yī)藥費(fèi)用過速增長的同時，要充分注意醫(yī)療需要與商品需求的區(qū)別,抗菌素選擇的原則： 1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液 的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素。 2、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素；可 用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。 3、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時，應(yīng)選用藥源充足、 價格較廉和副作用較小的。 4、對全身情況不良的病人應(yīng)盡量使用殺菌

44、性抗菌素。 5、對不同類細(xì)菌選擇首選藥物。,針對不同細(xì)菌和真菌的抗菌藥物選擇,1、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS )——苯唑西林、氯唑西林 頭孢一代，萬古霉素 加b-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑△ 氟喹諾酮類，碳青霉烯類 2、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA )——萬古霉素 替考拉寧 夫西地酸，利福霉素 3、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS ）

45、——萬古霉素 左氧氟沙星 加用利福霉素 MSSA：； MSCNS：； MRSA：； MRCNS △ 氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦 4、化膿性鏈球菌 青霉素 苯唑西林，氯唑西林，一代頭孢 大環(huán)內(nèi)酯類（地紅、甲紅、羅紅、阿奇霉素） 5、消化鏈球菌 青霉素 克林霉素 大環(huán)內(nèi)酯類，強(qiáng)力霉素，萬古霉素,針對不同細(xì)菌和真菌的抗菌藥物選擇,6、糞腸球菌—

46、— 青霉素，氨芐，替考拉寧；可加氨基糖苷類 萬古霉素，可加氨基糖苷類 利奈唑酮（linezolid）7、糞腸球菌 ——同上 大劑量氨芐西林[300mg/（kg.d）]，替考拉寧 利奈唑酮，奎奴普丁/達(dá)福普?。╯ynercid），替考拉寧+慶大霉素8、大腸桿菌—— 廣譜青霉素，頭孢二、三代 氨基糖苷類，加b-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑△，氟喹諾酮類 氨曲南，碳青霉烯類9、肺炎克雷伯菌—— 三代頭孢，氟喹諾酮類，四代頭孢 (頭孢吡肟)

47、氨基糖苷類，加b-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑△四代頭孢 (頭孢吡肟) 氨曲南，碳青霉烯類10、腸桿菌（產(chǎn)氣、陰溝） 抗綠膿b-內(nèi)酰胺類*+氨基糖苷類，四代頭孢(頭孢吡肟) 加b-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑△，環(huán)丙沙星 碳青霉烯類,針對不同細(xì)菌和真菌的抗菌藥物選擇,11、枸櫞酸桿菌 ——氟喹諾酮類 抗綠膿氨基糖苷類** 碳青霉烯類12、不動桿菌 ——頭孢他啶+氟喹諾酮，阿米卡星+氟喹諾酮 替卡/克拉維酸，碳青霉烯類13、沙雷菌 ——三代

48、頭孢，氟喹諾酮 氨曲南，氨基糖苷類，碳青霉烯類 替卡/克拉維酸，哌拉/他唑巴坦14、銅綠假單胞菌 ——抗綠膿b-內(nèi)酰胺類*，妥布，阿米卡星，四代頭孢 環(huán)丙沙星，氨曲南，碳青霉烯類 替卡/克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷類**，或加用利福霉素15、嗜麥芽窄食單胞菌—— 氟喹諾酮（莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星），復(fù)方新諾明 替卡/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦；或加氨曲南 米諾環(huán)素16、脆弱類桿菌—— 甲硝唑 克林霉素 頭孢西丁、頭孢美他醇，加

49、b-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類，碳青霉烯類17、產(chǎn)氣莢膜梭菌 ——青霉素，克林霉素 一代頭孢，頭孢西丁碳青霉烯類 大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素18、難辨梭菌—— 甲硝唑口服 萬古霉素口服 桿菌肽口服,針對不同細(xì)菌和真菌的抗菌藥物選擇,19、白色念珠菌 ——氟康唑（靜滴或口服） 兩性霉素B靜滴 兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體，卡泊芬凈（科賽斯）20、非白色念珠菌 ——兩性霉素B 伊曲康唑21、曲菌—— 依曲康唑 兩性霉素B 卡泊芬凈，伏立康唑