醫(yī)療外科感染

1、,持續(xù)發(fā)展的安貞醫(yī)院,外科感染 Surgical infection,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科 梁杰雄,歷史回顧,100多年前，外科醫(yī)生面臨三大困難：　疼痛、感染、出血。傷口“化膿”是外科醫(yī)生所面臨的最大困難問(wèn)題之一。其時(shí)，截肢術(shù)后感染死亡率高達(dá)40%-50%；1846年匈牙利Semmelweis醫(yī)生，檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水洗手，使所治療的產(chǎn)婦死亡率從10%降至1%

2、。這是抗菌術(shù)的開端；1867年英國(guó)醫(yī)生Lister使用石炭酸溶液處理手術(shù)器械，并用石炭酸溶液處理過(guò)紗布覆蓋傷口，他的截肢后死亡率46％降至15％-奠定抗菌術(shù)基本原則；,歷史回顧,1877年德國(guó)醫(yī)生Bergmann對(duì)15例膝關(guān)節(jié)穿透?jìng)麄麊T，僅僅進(jìn)行傷口周圍的清潔和消毒后，即加以包扎12例痊愈并保全下肢，研究布單、敷料、手術(shù)器械蒸汽滅菌措施，建立無(wú)菌術(shù)；1889年德國(guó)Furbringer醫(yī)生提出手臂消毒法；1890年美國(guó)Halsted

3、醫(yī)生倡議帶橡皮手套無(wú)菌術(shù)；　建立現(xiàn)代外科無(wú)菌術(shù)1929年英國(guó)Fleming醫(yī)生發(fā)現(xiàn)青霉素；1935年德國(guó)Domagk醫(yī)生倡用磺胺類藥。 開辟治療外科感染時(shí)代,為什么外科感染仍然是全球性的一個(gè)復(fù)雜　　　　而嚴(yán)重的問(wèn)題？,1.外科新技術(shù)的不斷開展、手術(shù)領(lǐng)域擴(kuò)大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、明顯增加感染機(jī)會(huì)；2.新診斷技術(shù)如內(nèi)鏡 、血管造影檢查、介入治療增加了細(xì)菌入侵人體機(jī)會(huì)；3.人壽命延長(zhǎng)機(jī)，體抵抗力減弱、多伴有某些

4、老年疾病、感染容易發(fā)生；4.抗生素使用不當(dāng)；5 忽視抗菌術(shù)和無(wú)菌術(shù)等外科原則；6 免疫抑制劑的使用；7 缺乏一套完整而科學(xué)制度及強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制？8 交通事故、突發(fā)意外事件增加等。,外科感染概念,感染infection 　病原體（病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲等）入侵、滯留與繁殖所引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)。感染可分　外科、內(nèi)科感染 外科感染surgical infection 需要外科處理的外科感染性疾病。（創(chuàng)傷、手術(shù)、燒

5、傷及介入治療等并發(fā)的感染）。,第一節(jié) 概 論- 外科感染分類,一、按病菌種類和病變性質(zhì)歸類1非特異感染（化膿性/一般感染）nonspecifici nfection常見致病菌：　金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。特點(diǎn)　混合感染、炎性共性、有相同的處理原則。常見疾?。骸∑つw、皮下軟組織的化膿性感染及腹腔臟器的化膿性感染（癤、癰、丹毒、闌尾炎、膽囊炎和胰腺炎）等。,第一節(jié) 概 論- 外科感染分

6、類,２特異感染 specific infection 　致病菌、病程演變及處理等方面與非特異感染不同，引起獨(dú)特的病理過(guò)程。常見致病菌　結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌等。常見疾病　　結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、念珠菌病等。,第一節(jié) 概 論- 外科感染分類,二、按病變進(jìn)展過(guò)程分類　1 急性感染---3周以內(nèi)；　2 慢性感染---2個(gè)月以上；　3 亞急性感染---急性感染和慢性感染之間（ 3周－2

7、個(gè)月之間）。,第一節(jié) 概 論- 外科感染分類,三、按發(fā)生條件歸類 1 原發(fā)感染　傷口直接污染造成的感染； 2繼發(fā)感染　傷口在愈合過(guò)程出現(xiàn)的病原菌染； 3外源性感染 體表或外環(huán)境病原菌侵入體內(nèi)造成的感染； 4內(nèi)源性感染　原存在體內(nèi)的病原菌經(jīng)空腔臟器（腸道、膽道、肺和闌尾）造成感染。,第一節(jié) 概 論- 外科感染分類,5.條件性感染 opportunistic infection　人體全身或局部抵抗力下降，原來(lái)非致病

8、菌群可以變成致病菌群而引起的感染。6.二重感染superinfection（菌群交替癥）　使用廣譜或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素治療感染過(guò)程中，原來(lái)致病菌群被制止，但耐藥細(xì)菌大量繁殖，使病情加重。7.院內(nèi)感染nosocomial infection　在醫(yī)院獲得的感染。,病原體致病因素與宿主防御機(jī)制,影響外科感染發(fā)生的因素病菌的致病因素(數(shù)量與毒力)宿主的抗感染免疫力(天然、獲得性疫免)人體易感染的因素 １局部情況； ２全身性

9、抗感染能力降低； ３條件性感染。,病菌的致病因素,外科感染發(fā)生與微生物的數(shù)量與毒力有關(guān)。毒力-是指病原體形成毒素／胞外酶和微生物入侵、穿透和繁殖的能力。黏附因子　黏附于人體組織利于入侵，抗拒吞噬細(xì)胞的作用，在吞噬后抵御殺滅仍能夠在細(xì)胞繁殖，引起機(jī)體細(xì)胞損傷、病變。 病菌的種類、數(shù)量與繁殖速率有關(guān)　實(shí)驗(yàn)資料指出：1g 組織超過(guò)致病菌數(shù)105才引起感染，低于這數(shù)值僅僅引起污染。,病菌的致病因素,病菌毒素 胞外酶　蛋白酶、磷脂酶

10、、膠原酶侵蝕組織細(xì)胞。玻璃質(zhì)酶分解組織等。外毒素　G+細(xì)菌產(chǎn)生或菌體崩解后釋放，毒性強(qiáng)?！∪苎舅?破壞血細(xì)胞；　腸毒素-損害腸黏膜；　破傷風(fēng)毒素-橫紋肌痙攣等。內(nèi)毒素　G-細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖，引起發(fā)燒、代謝改變、休克、白細(xì)胞增加或降低。,宿主的抗感染免疫,感染引起的損傷的程度與病原體、機(jī)體免疫應(yīng)答不當(dāng)有關(guān)。機(jī)體免疫包括：天然、獲得性疫免。天然性免疫：屏障、分泌物、正常菌群；固有免疫；吞噬細(xì)胞與NK細(xì)胞能夠識(shí)別多種病原體

11、的共同成分，吞噬、殺傷病原體或病原體感染的細(xì)胞；補(bǔ)體；補(bǔ)體激活形成膜攻擊復(fù)合物，活性片段，調(diào)理作用、增強(qiáng)補(bǔ)體溶解靶細(xì)胞的作用；細(xì)胞因子；白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素、趨化性細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子。,宿主的抗感染免疫,獲得性免疫: T細(xì)胞免疫應(yīng)答　 B細(xì)胞免疫應(yīng)答 免疫記憶。,人體易感染的因素,局部情況皮膚、黏膜外傷；管道阻塞；局部組織血液障礙；異物存在；局部組織缺氧。,人體易感染的因素,全身性抗感染

12、能力降低嚴(yán)重?fù)p傷慢性疾病藥物及放射治療易感人群(老年、嬰幼兒等)免疫缺陷,人體易感染的因素,條件性感染條件性機(jī)會(huì)性感染　在機(jī)體抵抗力低下，原來(lái)未致病菌變成致病菌。二重感染或菌群交替癥　使用廣譜抗生素或聯(lián)合抗菌藥物治療感染過(guò)程中，原來(lái)的致病菌被抑制但耐藥菌珠大量繁殖致使病情加重。,非特異性感染－病理,病變的演變與病理轉(zhuǎn)歸取決病原菌的毒力、機(jī)體的抵抗力、感染的部位及治療措施是否得當(dāng)、及時(shí)。感染的轉(zhuǎn)歸炎癥好轉(zhuǎn)、吸收、局限

13、局部化膿炎癥擴(kuò)展轉(zhuǎn)為慢性炎癥。,特異性感染－病理,結(jié)核病局部表現(xiàn)　浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死，部分形成寒膿腫／混合感染。破傷風(fēng)和氣性壞疽　破傷風(fēng)桿菌的致病因素是痙攣毒素，主要是橫紋肌的痙攣，沒(méi)有明顯的局部癥狀。氣性壞疽產(chǎn)氣莢膜桿菌釋放多種毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀及局部癥狀。外科真菌感染　常常發(fā)生在全身抵抗力低下的情況，常常發(fā)生在二重感染。局部炎癥、潰瘍、肉芽腫、膿腫或空洞發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)病情部位分布廣，全身癥狀。,臨床表現(xiàn),局

14、部癥狀　紅、腫、熱、疼痛和功能障礙等；器官/系統(tǒng)功能障礙　受累器官的功能障礙；全身狀態(tài)　感染中毒癥狀、休克、多器官功能不全綜合征；特殊表現(xiàn)　破傷風(fēng)-肌強(qiáng)直性痙攣。氣性壞疽-皮下捻發(fā)音。皮膚碳疽-發(fā)癢性黑色膿庖等。,診斷－臨床檢查,病史的采集和檢查（全身狀態(tài)、局部表現(xiàn)、器官-系統(tǒng)的功障礙、特異性表現(xiàn)及其他病史）醫(yī)技科室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查　　①三大常規(guī)、②原體的鑒定 　?、鬯?、電、酸堿平衡病影像學(xué)檢查　?、?超聲波 ②

15、 X線檢查 ③ CT ④ MRI,預(yù)防,防止病原微生物侵入（環(huán)境衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)、無(wú)菌操作及及時(shí)、正確的清創(chuàng)）增加機(jī)體的抗感染能力（營(yíng)養(yǎng)、慢性病的治療、主動(dòng)或被動(dòng)免疫療法、合理使用抗生素）切斷病原體的傳播環(huán)節(jié)（預(yù)防院內(nèi)感染、無(wú)菌操作、嚴(yán)格執(zhí)行消毒法）,治療,局部處理（保護(hù)感染部位、理療、手術(shù)等）抗生素的應(yīng)用改善全身狀態(tài)　 1.對(duì)癥治療　　　 5.水、電酸堿平衡 　2.營(yíng)養(yǎng)免疫　　　 6.輸血；　 3.控制原發(fā)

16、病　　　7.免疫治療 　4.預(yù)防、及早處理感染性休克及多器官功能不全綜合征。,第二節(jié) 淺部組織的化膿性感染,癤　furuncle 癰　carbuncle皮下急性蜂窩織炎　acute cellulitis丹毒　erysipelas,癤furuncle,癤： 單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。癤?。翰煌课煌瑫r(shí)發(fā)生幾處癤或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤（糖尿病患者）。致病菌 :金黃葡萄球菌。危險(xiǎn)三角區(qū)癤：全身癥狀明顯，若處理不當(dāng)

17、，后果嚴(yán)重。,癤furuncle,臨床表現(xiàn)：　局部表現(xiàn)（紅、腫、痛性結(jié)節(jié)，范圍約2cm左右，中央黃白色膿栓－本疾病特征）及全身癥狀輕。診斷：典型的局部癥狀及臨床表現(xiàn)。鑒別診斷： 痤瘡、皮脂囊腫、癰等治療：（理療、引流、抗生素及原發(fā)疾病的處理）,癤furuncle,,局部表現(xiàn)１紅、腫２痛性結(jié)節(jié)３范圍約2cm４中央黃白色膿栓,癰 carbuncle,癰：　鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染或由多個(gè)癤融合而成。誘因

18、：　皮膚外傷、機(jī)體抵抗力下降，糖尿病患者易患本病。病理：　感染毛囊底部皮下組織-深筋膜—多膿頭的癰。全身癥狀明顯，嚴(yán)重發(fā)展膿毒血癥。致病菌：金黃葡萄球菌,癰 carbuncle,臨床癥狀好發(fā)部位：皮膚厚的部位:項(xiàng)部和背部；局部表現(xiàn)：痛性皮膚硬腫，周圍浸潤(rùn)性水腫，引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，多中心膿點(diǎn)破潰出膿，瘡口呈蜂窩狀膿腫；全身癥狀：出現(xiàn)嚴(yán)重全身中毒癥狀。,癰 carbuncle,危險(xiǎn)三角區(qū)癤　全身癥狀明顯，若處理不當(dāng)，后果　嚴(yán)

19、重。診斷　根據(jù)典型臨床癥狀可以確診斷；預(yù)防　治療局部處理（理療、手術(shù)）抗生素原發(fā)疾病的治療,癰 carbuncle,感染毛囊底部-皮下組織蔓延-深筋膜擴(kuò)散—形成多膿頭的癰。,搭背,,癰與癤的鑒別診斷,癰局部表現(xiàn),癤局部表現(xiàn),皮下急性蜂窩織炎 acute cellulitis,發(fā)生在疏松的結(jié)締組織的急性感染（皮下、筋膜下、肌肉間隙深部蜂窩織）。致病菌　乙型溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、大腸桿菌等，乙型溶血性鏈球菌，釋放溶血素、

20、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶使病灶擴(kuò)展。分類 一般性皮下蜂窩織炎 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 新生兒皮下壞疽 頜下急性蜂窩織炎,一般性皮下蜂窩織炎,病原菌　乙型溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌；臨床表現(xiàn) 　發(fā)生于皮膚損傷或感染病灶處，繼而患處紅、腫、疼痛，紅腫邊界不清楚，部分皮膚出現(xiàn)褐色、水庖、破潰流膿。全身中毒癥狀。,產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎,病原體 　厭氧菌為主腸球菌兼性大腸桿菌變形桿菌擬桿菌生氣夾膜梭菌等。好發(fā)部位 　下腹部與會(huì)陰。臨

21、床表現(xiàn) 　局限皮下結(jié)締組織，不侵犯肌層，觸診有皮下捻音，膿液惡臭味。全身癥狀發(fā)展快。,新生兒皮下壞疽,病原體　　金黃葡萄球菌；好發(fā)部位 　背部、臀部；臨床表現(xiàn) 　皮膚發(fā)紅—中心部分變暗、軟--皮膚與皮下分離--皮膚壞死時(shí)膚色呈灰褐或黑色。全身情況不良。,頜下急性蜂窩織炎,病原體：感染源于口腔和面部好發(fā)人群：小兒臨床表現(xiàn)：源于口腔-頜下腫脹、表皮輕度紅熱-呼吸、吞咽困難、口底腫脹、高熱，病情危重。源于面部：局部紅、腫、熱、疼

22、痛，感染向下蔓延-累及頸闊肌，全身中毒癥狀明顯,診斷與鑒別診斷,新生兒皮下壞疽與硬皮病　皮膚不紅、體溫正常頜下急性蜂窩織炎與急性咽喉炎　口咽紅腫明顯產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽　累及肌肉肌肉間氣體影涂片、培養(yǎng),頜下急性蜂窩織炎,診斷病史、體征、分泌物涂片培養(yǎng)確定診斷。預(yù)防清潔、衛(wèi)生防護(hù)、及時(shí)治療原發(fā)疾病。治療局部處理：抗生素： 改善全身狀況：,丹毒erysipelas,皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥感染。致病菌：

23、乙型溶血性鏈球菌；好發(fā)部位下肢、面部等易感因素：皮膚黏膜損傷、足癬、口腔潰瘍、鼻竇等。臨床表現(xiàn)：起病早期出現(xiàn)畏寒、發(fā)燒、頭痛、全身不適，片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間稍淡、境界較清楚、局部燒灼疼痛、水庖，附近淋巴結(jié)腫大，少有組織化膿、壞死，愈后容易復(fù)發(fā)。下肢丹毒復(fù)發(fā)易引起淋巴管堵塞淋巴淤滯象皮腫。預(yù)防： 避免誘因。治療： 青霉素及理療等。,丹毒erysipelas,丹毒的臨床表現(xiàn)片狀皮膚紅疹微隆起色鮮紅中間稍淡境

24、界較清楚局部燒灼疼痛水庖,淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎,病原體從皮膚、黏膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴流導(dǎo)致淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。致病菌 　乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌?！　〖毙粤馨凸苎譨cute lymphagitis 網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒 ）和管狀淋巴管炎。常見四肢，下肢常見。累及的淋巴管回流障礙，周圍組織炎癥（紅、腫、熱、痛）表現(xiàn)淋巴管回流行徑呈紅線?？梢杂腥戆Y狀?！　〖毙粤馨徒Y(jié)炎acute lymphad

25、enitis 局部淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛，表面皮膚正?！　　×馨徒Y(jié)膿腫－表面皮膚紅腫--部分破潰流膿。,淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎,診斷典型的臨床表現(xiàn)及檢查。治療 原發(fā)疾病的治療、膿腫形成引流。,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,特點(diǎn)： 　　1致病菌大多為金黃葡萄球菌；　　2疼痛劇烈；　　3炎癥蔓延；　　4掌側(cè)感染背側(cè)腫脹明顯；　　5全身性炎癥反應(yīng)比較明顯。,腱鞘,魚際間隙,掌中間隙,橈側(cè)滑液囊,尺側(cè)滑液

26、囊,,,,,手的解剖,,甲溝炎和膿性指頭炎,甲溝炎　甲溝及周圍組織的感染。一側(cè)甲溝?。瓕?duì)側(cè)－指頭炎，嚴(yán)重有全身癥狀。膿性指頭炎　手指末節(jié)掌面皮下化膿性感染。全身癥狀明顯，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生未節(jié)指骨的骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。病原體　金黃色葡萄球菌。治療　理療、手術(shù)引流。,膿性指頭炎切口選擇,掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深間隙感染,五個(gè)腱鞘；二個(gè)滑液囊 　側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊；二個(gè)深間隙 　魚際間隙 掌中間隙。,掌側(cè)腱鞘、滑囊、深間隙解剖,急

27、性化膿性腱鞘炎、滑囊炎,急性化膿性腱鞘炎　典型體征除未節(jié)外，中、近節(jié)均勻性腫脹，腱鞘行經(jīng)壓痛，指關(guān)節(jié)屈曲，活動(dòng)疼痛加重，處理不及時(shí)會(huì)引起肌腱壞死，炎癥可波及滑囊／掌深間隙?；撔曰已住　〕呋已祝≈鸽烨恃滓?，壓痛點(diǎn)在小指和小魚際肌處，小魚際肌處腫脹明顯，小指、無(wú)名指屈曲，活動(dòng)疼痛加重?！　锘已祝粗鸽烨恃滓穑粗改[脹微曲，不能夠外展／伸直，壓痛點(diǎn)在拇指和大魚際肌處。,深間隙感染,掌深間隙感染（魚際肌間隙感染　掌中間隙

28、感染）魚際肌間隙感染　　　外傷、示指腱鞘炎引起，掌心凹陷存在，大魚際肌和拇指指蹼處壓痛，腫脹，示指屈曲，拇指不能夠外展。掌中間隙感染　　　外傷、中指、無(wú)名指腱鞘炎引起，掌心隆起凹陷消失，壓痛明顯，手背腫脹嚴(yán)重，中指、無(wú)名指屈曲活動(dòng)加重。,掌側(cè)腱鞘炎、滑囊炎、深間隙炎手術(shù)切口,第四節(jié)　全身性外科感染,全身性外科感染病理變化新概念（毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿血癥及膿毒血癥）－膿毒癥、菌血癥膿毒癥sepsis 因感染引起的全身性炎

29、癥反應(yīng)，生命體征有明顯病理改變（體溫、循環(huán)及呼吸系統(tǒng)）。 菌血癥bacteremia 是膿毒癥的一種，不是過(guò)去一過(guò)性菌血癥的概念，臨床上有明顯感染癥狀，血液培養(yǎng)出致病菌的感染。,第四節(jié)　全身性外科感染,細(xì)菌/毒 素-炎性介質(zhì)－－階聯(lián)/網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)-全身性炎癥反應(yīng)綜合癥 　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　SIRS　　　　　　　　　　　　　　

30、　　　　感染性休克　　　　　　　　　　　　　　　　　　多臟器功能不全綜合癥　　　　　　　機(jī)體調(diào)節(jié)失控制全身性炎癥反應(yīng)綜合癥－SIRS檢測(cè)指標(biāo) 　T>38C90 次/分 R>20次/分 WBC>12 <4 % 　PaCO24.3kPa,,病因,致病菌　數(shù)量多、毒力強(qiáng)。機(jī)體免疫低下　常常續(xù)發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、化膿性外科感染性疾病。其他感染途徑靜脈導(dǎo)管感染 catheter-related inf

31、ection腸源性感染 gut derived infection免疫力受損（糖尿病、尿毒癥、長(zhǎng)期使用激素及抗癌藥物等）,全身性外科感染的常見致病菌,革蘭染色陰性桿菌 大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌以及可雷伯菌、腸桿細(xì)菌等，主要毒性為內(nèi)毒素，抗生素對(duì)內(nèi)毒素及多種炎性介質(zhì)是無(wú)能為力。,全身性外科感染的常見致病菌,革蘭染色陰性桿菌全身感染特點(diǎn)１膿毒血癥嚴(yán)重?。渤３３霈F(xiàn)三低（低溫,低白細(xì)胞,低血壓）?。掣腥拘孕菘税l(fā)生率高

32、！４發(fā)生早?。醇m正困難！,全身性外科感染的常見致病菌,革蘭染色陽(yáng)性球菌金黃色葡萄球菌　多種耐藥菌珠；血液播散，轉(zhuǎn)移性膿腫；表皮葡萄球菌　黏附在醫(yī)用塑料導(dǎo)管上；腸球菌　人體腸道的常駐菌，耐藥性比較強(qiáng)，不容易找到原發(fā)病灶；,全身性外科感染的常見致病菌,無(wú)芽胞厭氧菌常見疾病　腹腔膿腫、闌尾炎周圍膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫、吸入性肺炎、口腔額面部壞死炎癥及會(huì)陰部等的感染；常見致病菌　擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌等

33、特點(diǎn)：糞臭樣惡臭；厭氧菌感染有2/3混合感染；,全身性外科感染的常見致病菌,外科真菌感染infection fungal常見致病菌 　　白念珠菌、曲霉素、毛霉素、新型隱球菌，屬于條件性感染。常見繼發(fā)于持續(xù)、廣普抗生素；基礎(chǔ)病加重，使用激素、免疫抑制劑；長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管；,全身性外科感染的常見致病菌,外科真菌感染infection fungal　特點(diǎn)：血行播散，一般血培養(yǎng)(-)，內(nèi)臟出現(xiàn)肉芽腫或壞死灶；易血管栓塞，組

34、織進(jìn)行性壞死； 深部血行播散繼發(fā)細(xì)菌感染或混合感染，不易區(qū)別、容易漏診、誤診。,臨床表現(xiàn)－膿毒癥,癥狀與體征寒戰(zhàn)、高燒、或低溫、起病急、病情重；精神癥狀消化道癥狀循環(huán)、呼吸系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)肝脾腫大黃疸。SIRS、感染性休克、多臟器功能不全綜合癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)（WCB明顯升高、降低，左移幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒）內(nèi)環(huán)境紊亂（水、電、酸、堿平衡破壞和臟器功能不全；血培養(yǎng)（普通／特殊）。,診斷,原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典

35、型癥狀；感染病灶性質(zhì)、膿液性狀、實(shí)驗(yàn)室檢查判斷病原菌；血培養(yǎng)（方式、采血的時(shí)機(jī)）；培養(yǎng)尿和血液真菌的檢查和培養(yǎng)。,治療,原發(fā)感染病灶的處理；抑制和殺滅病原菌；全身支持治療； 對(duì)癥處理。,第五節(jié)有芽胞厭氧菌感染,破 傷 風(fēng) 氣性壞疽,破傷風(fēng)　tetanus,破傷風(fēng)？是由破傷風(fēng)桿菌通過(guò)傷口侵入（細(xì)菌不入血），在傷口生長(zhǎng)、繁殖，生產(chǎn)大量外毒素入血（溶血毒素、痙攣毒素），在人體缺乏免疫的情況下，引致一系列臨

36、床癥狀和體征。致病菌 破傷風(fēng)梭菌　G+厭氧菌，對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抵抗力（煮沸40-60’，5%石碳酸10h）。,破傷風(fēng)發(fā)病條件,致病菌 (破傷風(fēng)梭菌)　!皮膚屏障受損(傷口)　!厭氧環(huán)境　!機(jī)體免疫力缺乏　!,破傷風(fēng)－病理生理,痙攣毒素破傷風(fēng)梭菌在傷口產(chǎn)生外毒素 血　　　　　　　　 　　　　　　 溶血毒素痙攣毒素橫紋肌緊張和痙攣

37、交感神經(jīng)過(guò)度興奮（血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等） 破傷風(fēng)梭菌的菌體和外毒素不引起局部的病理改變,,,,,破傷風(fēng)－臨床表現(xiàn),潛伏期長(zhǎng)短不一，通常6---12日，個(gè)別1-2日，傷口及異物清除（數(shù)月或數(shù)年）發(fā)病，潛伏期越短預(yù)后越差。前軀癥狀全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊，神經(jīng)反射亢進(jìn)。,破傷風(fēng)－典型癥狀,骨骼肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣，發(fā)作期間，患者神志清醒。影響肌群順序 咀嚼肌、面部表情肌、頸、背、

38、腹 、四肢肌最后膈肌。病程 3--4周,苦笑面容,張嘴困難,頸部強(qiáng)直,腳弓反張,破傷風(fēng)診斷,實(shí)驗(yàn)診斷困難傷口及腦脊液難以作細(xì)菌學(xué)鑒定主要根據(jù)典型臨床癥狀外傷史；近期沒(méi)有免疫接種史；典型的臨床癥狀（全身橫紋肌緊張和痙攣）；交感神經(jīng)過(guò)度興奮（血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗）,破傷風(fēng)的鑒別診斷,化膿性腦膜炎神志不清、無(wú)陣發(fā)性橫紋肌痙攣、噴射性嘔吐、腦脊液異常?？袢’偣?、貓咬傷史，咽肌抽搐為主。癔病下頜關(guān)節(jié)功能混

39、亂,破傷風(fēng)預(yù)防,徹底清創(chuàng)　改善局部環(huán)境是預(yù)防關(guān)鍵；免疫治療 a 自動(dòng)免疫法 b 被動(dòng)免疫法 破傷風(fēng)是可以預(yù)防的疾??！,破傷風(fēng)治療,清除毒素來(lái)源－正確、及時(shí)、有效清創(chuàng)中和游離毒素－免疫治療控制和解除痙攣保持呼吸道通暢； 防治并發(fā)癥。,氣性壞疽　gas gangrene,病 因 　　梭狀芽胞桿菌（產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌）引起肌壞死或肌炎，發(fā)展急劇，病情危重，預(yù)后嚴(yán)重。

40、病理生理 　　梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生外毒素和酶，脫氮、脫氨、發(fā)酵、產(chǎn)生大量不溶性氣體，溶解蛋白，組織細(xì)胞壞死產(chǎn)生惡性水腫，皮膚表面變得“木板樣”硬，顏色磚紅色、熟肉樣?；铙w組織檢查發(fā)現(xiàn)肌纖維間有大量氣泡和G+粗大桿菌。,臨床表現(xiàn),受傷后8-10小時(shí)最遲5-6日，一般1-4日，病情突然惡化、煩躁不安、恐懼或欣快，感全身中毒癥狀嚴(yán)重，12--24 小時(shí)全面惡化，肢體疼痛，藥物治療無(wú)效，每小時(shí)都在變化； 傷口血性滲出、產(chǎn)氣、惡臭；涂片染色

41、革蘭陽(yáng)性粗大桿菌； X光檢查軟組織間積氣。,診　斷,病史－嚴(yán)重的創(chuàng)傷、軟組織損傷全身中毒癥狀－病情突然惡化、煩躁不安、恐懼或欣快， 全身感染中毒癥狀嚴(yán)重。局部表現(xiàn)－傷口血性滲出、產(chǎn)氣、惡臭； 涂片－染色革蘭陽(yáng)性粗大桿菌； X光－檢查軟組織間積氣。,鑒別診斷,空腔臟器破裂溢氣－皮下氣腫，沒(méi)有全身癥狀兼性需氧細(xì)菌大腸桿菌克雷伯菌－產(chǎn)生可溶性二氧化碳，沒(méi)有局部氣體組織聚積。厭氧鏈球菌－發(fā)展緩慢、全身癥狀輕，預(yù)后良好。,預(yù)防治療

42、,一、急診清創(chuàng) 二、抗生素 三、高壓氧腔 四、全身支持治療,第六節(jié)外科應(yīng)用抗生素的原則,外科感染---外科治療+藥物治療內(nèi)科感染---藥物治療為主　 抗菌藥物治療不能夠替代外科治療!更不可依賴藥物而忽視無(wú)菌操作!,抗生素的適應(yīng)癥,外科應(yīng)用抗生素適應(yīng)癥中、重的急性化膿性感染 特異性感染有效抗生素淺表、局限的感染不需要使用抗生素預(yù)防性使用抗生素適應(yīng)癥 指征?　　潛在繼發(fā)感染（嚴(yán)重污染創(chuàng)傷、開放性骨折、人工材料

43、體內(nèi)植入手術(shù)）。 時(shí)機(jī)? 　手術(shù)前／手術(shù)中用法?　術(shù)前２小時(shí)肌注／麻醉時(shí)靜脈滴注／術(shù)中適時(shí)增加一次。時(shí)間?２４小時(shí)內(nèi)停藥！,藥物的選擇和使用,理想的選擇　致病菌檢測(cè)／本單位情況／藥物敏感實(shí)驗(yàn)？但是臨床工作很難實(shí)行！危重病人往往需要“經(jīng)驗(yàn)性用藥”！經(jīng)驗(yàn)性用藥判斷 感染部位?　　　 局部情況?　　病情分析?　　　　病原菌及培養(yǎng)?,經(jīng)驗(yàn)性用藥判斷,感染部位?　　　皮膚、皮下軟組織感染多為革藍(lán)氏陽(yáng)性球菌，腹腔、會(huì)

44、陰部感染革藍(lán)氏陰性桿菌?！　　?局部情況?　　鏈球菌炎性反應(yīng)明顯容易擴(kuò)散、葡萄球菌化膿性反應(yīng)明顯，膿液稠厚，綠膿桿菌有特殊霉腥味，厭氧菌有特殊糞臭味病情分析?　　　感染革藍(lán)氏陰性桿菌?！袄湫菘恕薄　　?　　感染革藍(lán)氏陽(yáng)性桿菌。“暖休克”　　　 　　真菌感染病情遷延持續(xù)發(fā)熱對(duì)抗生素不敏感口腔黏膜出現(xiàn)霉斑,藥物在組織分布能力的選擇,藥物實(shí)驗(yàn)敏感的抗生素不等于在人體組織有療效。例如血腦屏障。年齡?臟器功能?感