外科感染一

1、外 科 感 染Surgical Infection,,骨一科 徐衛(wèi)東,第一節(jié) 概 論,2,外科感染在外科領(lǐng)域中最常見, 占所有外科疾?。↖njury tumor infection malformation ）的1/3-1/2,,外科感染----概念,感染：微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過程外科感染：是指需要外科治療的感染，包括壞死性軟組織感染; 體腔感染（腹膜炎、膿胸）; 器官與組織的局

2、限性感染（膿腫），也包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染,,,4,常為多種細(xì)菌的混合感染局部癥狀明顯多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理,5,外科感染的特點,一、外科感染的分類(classification）,(一)按病菌種類和病變性質(zhì)分類：非特異性感染(nonspecific infection)：又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。

3、特異性感染(specific infection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等。,,,6,（二）按病程長短分類：,急性感染（病變以急性炎癥為主，進(jìn)展較抉，一般在發(fā)病3周以內(nèi)）慢性感染（病變持續(xù)達(dá)2個月或更久的感染。一部分急性感染遷延日久，炎癥轉(zhuǎn)為慢性，但在某種條件下又可急性發(fā)作）亞急性感染（病程介于急性與慢性感染之間。一部分由急性感染遷延形成；另一部分是由于病菌的毒力雖稍弱，但有相當(dāng)?shù)?/p>

4、耐藥性，或宿主的抵抗力較低所致）,7,(三) 其他分類:,1.按發(fā)生條件二重感染：條件性感染：醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過程中所發(fā)生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等）。,8,2.按病原體來源及入侵時間,原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染。 繼發(fā)性感染：在傷口愈合過程中出現(xiàn)的病原菌感染。　內(nèi)源性感染：由原存體內(nèi)病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染。外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境

5、侵入體內(nèi)造成的感染。,9,二、外科感染發(fā)生原因,局部及全身因素局部病變、異物、引流不暢、血供障礙創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)以及全身抗感染能力的降低是感染發(fā)生的重要條件致病菌數(shù)量較多、毒力較強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因,人體易感染的因素,1、局部情況：①皮膚粘膜病變或缺損；如開放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術(shù)、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵②留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)為病菌侵入開放了通道③管腔阻塞；管腔阻塞內(nèi)

6、容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織。如：乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎,11,④異物或壞死組織存在使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮功能⑤局部組織缺血：局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細(xì)胞、抗體等不能到達(dá)病原體入侵部位，降低了組織防御和修復(fù)的能力；局部組織缺血缺氧不僅抑制吞噬細(xì)胞的功能還有助于致病菌的生長，例如褥瘡、下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍均可繼發(fā)感染,12,,2、全身抗感染能力降低： ①嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克,可使機(jī)體抗感染能力降低

7、 ②嚴(yán)重慢性病變（糖尿病、尿毒癥、肝衰），嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,使病人易受感染 ③特殊治療（激素、化療、放療）,使免疫功能顯著降低 ④高齡老人與嬰幼兒抵抗力差，屬易感人群 ⑤愛滋病病人。,13,3．條件性感染,條件性或機(jī)會性感染 :在人體局部或（和）全身的抗感染能力降低的條件下，本來棲居于人體但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機(jī)會性感染 二重感染或菌群交替癥：在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥

8、物治療感染過程中，原來的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。這種情況稱為二重感染或菌群交替癥,14,,,三、感染發(fā)生的病理,,致病菌侵入機(jī)體6~8h,病原菌繁殖并產(chǎn)生毒素,炎癥反應(yīng),發(fā)熱白細(xì)胞升高等,血管反應(yīng)炎癥介質(zhì)炎癥滲出,,紅、腫、熱痛、功能障礙,,年齡營養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術(shù)免疫抑制劑疾病,15,（一）病理過程,血管反應(yīng)：早期充血，后期淤血炎癥介質(zhì)：組胺和5羥色

9、胺、白細(xì)胞三烯、前 列腺素、氧自由基、補(bǔ)體成分裂解 物、激肽系統(tǒng)炎性滲出：炎性細(xì)胞和血漿滲出增多,16,（二）結(jié) 局,1.非特異性感染炎癥好轉(zhuǎn)：局限、吸收、治愈 經(jīng)有效藥物的治療，吞噬細(xì)胞和免疫成分能較快地制止病原體，清除組織細(xì)胞崩解產(chǎn)物與死菌，炎癥消退，感染就可以治愈局部化膿：形成膿腫 人體抵抗力占優(yōu)勢，感染局限化，組織細(xì)胞崩解物和滲液可形成膿性物質(zhì)，積聚于

10、創(chuàng)面或組織間，或形成膿腫。在有效的治療下，炎癥病變或小的膿腫可以吸收消退；比較大的膿腫破潰或經(jīng)手術(shù)引流膿液后感染好轉(zhuǎn)。肉芽組織生長，形成瘢痕愈合,17,炎癥擴(kuò)展：感染擴(kuò)散為全身性感染 病菌毒性大、數(shù)量多或（和）宿主抵抗力明顯不足，感染迅速擴(kuò)展，病菌可定植于血液出現(xiàn)菌血癥；機(jī)體對于感染的過度反應(yīng)還可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS ）成為膿毒癥，對宿主造成很大的損害轉(zhuǎn)為慢性感染 病菌大部分被消滅，但尚有少量殘存；

11、組織炎癥持續(xù)存在，中性粒細(xì)胞浸潤減少而成纖維細(xì)胞和纖維增加，變?yōu)槁匝装Y。在人體抵抗力減低時，病菌可再次繁殖，感染可重新急性發(fā)作,18,2. 特異性感染 此類感染的病菌各有特別的致病作用，其病理改變各有特點，較常見者有結(jié)核病的局部病變， 形成比較獨特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等破傷風(fēng)和氣性壞疽都成急性過程，但兩者的病變完全不同外科的真菌感染一般發(fā)生在病人的抵抗力低下時，常為二重感染。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰

12、瘍、膿腫或空洞,四、臨床表現(xiàn),紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）腫（滲出，膿腫）熱（充血、淤血）痛（壓迫、介質(zhì)刺激）功能障礙（痛、腫限制；組織 破壞）,,,,20,1、局部癥狀,四、臨床表現(xiàn),2.器官一系統(tǒng)功能障礙：泌尿系統(tǒng)感染時有尿頻、尿急；肝膿腫時可有腹痛、黃疸3.全身狀態(tài)：發(fā)熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退；嚴(yán)重時有膿毒癥和MODS表現(xiàn)4.特殊表現(xiàn)：如破傷風(fēng)－肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽－皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽－發(fā)癢性

13、黑色膿皰,21,常見體表感染 癤（毛囊炎）與 癤病,常見體表感染 膿腫,常見體表感染 臍炎,常見體表感染 急性乳腺炎,常見體表感染 干性壞死,外科感染 腹內(nèi)嚴(yán)重感染,腹部外傷，胰腺損傷，行胰十二指腸手術(shù)后吻合口瘺，導(dǎo)致腹內(nèi)嚴(yán)重感染,,切口感染,開放性骨折合并感染,五、診斷初步診斷：局部+全身癥狀+白細(xì)胞計數(shù)增高定 位：深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波 檢查及CT等影像學(xué)

14、檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染 常需進(jìn)行X線檢查；必要時作診斷性穿刺。 影像學(xué),實驗室檢查常具有確診意義病原診斷：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏 （膿液或病灶滲液的涂片染色檢查、細(xì)菌 培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢測能明確病因）,30,六、預(yù)防 （一）防止病原微生物侵入 ①認(rèn)真實施衛(wèi)生管理； ②認(rèn)真實施消毒滅菌技術(shù)； ③堅持無菌術(shù)原則； ④及時正確處理傷

15、口。,31,（二）增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力 ①改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血與低蛋白血癥等 ②積極治療降低抗感染能力的原發(fā)?。惶悄虿?、尿毒癥、腫瘤化療、皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用 ③特異性免疫療法，如TAT、狂犬病可接種疫苗（RVRV ）與注射免疫球蛋白（RIG ） ④有明確指征時合理使用抗菌藥物預(yù)防感染（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)－院內(nèi)交叉感染的預(yù)防,32,七、治療原則：①去除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長

16、 ②增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力（一）局部治療1．保護(hù)感染部位：避免受壓，局部制動，減輕疼痛2．理療與外用藥物，促進(jìn)局部炎癥吸收 外敷中藥魚石脂軟膏、金黃膏 局部熱敷、理療3．手術(shù)治療 ：局部炎癥病灶的手術(shù)處理是治療外科感染的關(guān)鍵 切除(闌尾炎，膽囊炎，等） 切開引流（膿腫、癰、乳腺炎等）,33,（二）抗感染藥

17、物的應(yīng)用 范圍較大或有擴(kuò)展趨勢的感染，需全身用藥應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗選用有效藥物，在培養(yǎng)與藥敏尚無明確結(jié)果時，可以根據(jù)感染部位、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計病原菌種類，選用適當(dāng)抗菌藥物對厭氧菌感染可用過氧化氫溶液、高錳酸鉀溶液等清熱解毒藥為主的中藥，如血必凈,34,（三）全身支持療法①休息　 ②維持機(jī)體水、電解質(zhì)與酸堿平衡；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，加強(qiáng)高熱量、高維生素③輸血、輸液、輸?shù)鞍住?④降溫⑤治療原有病癥（如糖