第一章 1外科感染(1)

1、,外 科 感 染 Surgical infection 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 劉勝春,,,外科感染的定義：,指需要外科治療的感染性疾病，包括 創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、介入性診療等并 發(fā)的感染 在外科領(lǐng)域中最常見(jiàn)，約占所有外科

2、 疾病的1/3～1/2,外科感染特點(diǎn)：,1. 多是幾種需氧菌與厭氧菌的混合感染 2. 以內(nèi)源性感染為主 3. 多有明顯而突出的局部癥狀和體征 4. 常需手術(shù)治療 5. 病變常比較集中在某個(gè)局部，發(fā)展后常 引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞， 形成瘢痕組織而影響功能。,一、分 類,1. 按病菌種類和病變性質(zhì)分: (1).非特異性感染(nonspecific infection) (2).特異性感染 (spe

3、cific infection)2. 按病程區(qū)分: 急性、亞急性和慢性三種 3. 按發(fā)生條件分: 原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、二重感染、 條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染等,非 特 異 性 感 染(nonspecific infection),化膿性感染或一般感染 如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎、淋巴管炎等常見(jiàn)致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等其特點(diǎn)是：1) 同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿

4、性感染2) 而不同的致病菌又可引起同一種疾病3) 有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、 痛和功能障礙4) 防治上也有共同性 5) 先有急性炎癥反應(yīng)，繼而形成局部化膿,特 異 性 感 染 (specific infection),如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等致病菌、病程演變和防治方法都與非特異性 感染不同一種病菌引起一種較為獨(dú)特的感染病變致病菌： 結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、 炭

5、疽桿菌、白色念珠菌等,急性、亞急性和慢性感染,急性感染： 病變以急性炎癥為主，病程在3周以內(nèi)者 大多數(shù)非特異性感染屬于此類慢性感染： 超過(guò)2個(gè)月或更久者，部分為急性感染遷延而致亞急性感染： 介于急慢性感染之間者 部分為急性感染遷延而致 部分與毒力弱、有耐藥性的細(xì)菌或宿主抵抗力 較弱有關(guān)：如白色念珠菌、變形桿菌的尿路感染,按病原體來(lái)源和入侵時(shí)間分,1) 原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染2)

6、 繼發(fā)性感染：傷口愈合過(guò)程中出現(xiàn)的感染3) 外源性感染： 病菌由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染4) 內(nèi)源性感染： 由原存在體內(nèi)的病原體，經(jīng)空腔臟器（腸道、 膽道、肺等）造成的感染,按入侵條件分,條件性感染（機(jī)會(huì)感染）：opportunistic infection 指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒 性增大，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染 醫(yī)

7、院內(nèi)感染： nosocomial infection 指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染 如醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，呼吸和泌尿系統(tǒng)感染 主要病菌是條件性病原菌 二重感染（菌群交替癥）：superinfection,二重感染（菌群交替癥）：,在感染應(yīng)用某種廣譜或聯(lián)合的抗菌藥物治療過(guò)程中，原來(lái)的病菌被制止，但耐藥的金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重,二、病原體致病

8、因素 與宿主防御機(jī)制,正常菌群（有重要生理意義）變成病菌或者外界的病菌大量侵入組織內(nèi)繁殖，同時(shí)人體的抗感染能力有一定的缺陷。,（一）、病原體致病因素 ①,外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量 和毒力有關(guān)毒力： 病原體形成的毒素或胞外酶的強(qiáng)度 以及入侵、穿透和繁殖的能力,病原體的致病因素 ②,1、病菌的粘附因子、莢膜和微莢膜 ( 有利入侵、抗吞噬作用和細(xì)胞內(nèi)繁殖

9、） 2、病菌毒素： 病菌的胞外酶類、外毒素、內(nèi)毒素 3、侵入組織內(nèi)病菌的數(shù)量與增殖速率 傷口污染的細(xì)菌數(shù)>105/g----感染 局部有壞死組織、血腫或異物>100/g---感染 傷口污染的細(xì)菌數(shù)<105/g ----不感染,病菌毒素的作用,胞外酶: 侵蝕和分解組織，使感染易擴(kuò)散 如蛋白酶、磷脂酶、膠原酶外毒素：細(xì)菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋放或菌體崩解后生 成的

10、毒素，如溶血毒素破壞血細(xì)胞，破傷風(fēng) 毒素作用于神經(jīng)而引起肌痙攣內(nèi)毒素：G-細(xì)胞壁的脂多糖成分，可激活補(bǔ)體、 凝血系統(tǒng)，釋放細(xì)胞因子等，引起發(fā)熱、休 克、代謝改變、白細(xì)胞變化等全身反應(yīng),（二）人體的抗感染免疫,1、天然免疫 2、獲得性免疫,1、天然免疫,宿主屏障： 完整的皮膚、黏膜和抑菌作用物質(zhì)---體表屏障吞噬細(xì)胞與NK細(xì)胞（固有免疫）補(bǔ)體： 感染早期---膜攻擊復(fù)合物-

11、--溶細(xì)胞作用 補(bǔ)體激活---趨化、調(diào)理作用---提高吞噬細(xì)胞殺菌作用細(xì)胞因子,固有免疫,固有免疫： 吞噬細(xì)胞與NK細(xì)胞能夠識(shí)別多種病原體的共同 成分，吞噬、殺傷病原體或病原體感染的細(xì)胞吞噬細(xì)胞：①巨噬細(xì)胞：吞噬病原體與異物，清除凋亡細(xì)胞， 分泌細(xì)胞因子，介導(dǎo)炎癥②中性粒細(xì)胞：直接吞噬病原體，釋放溶酶體酶、 過(guò)氧化物和殺菌物質(zhì)，殺滅化膿菌,細(xì) 胞 因

12、 子,病原體---免疫細(xì)胞活化---細(xì)胞因子細(xì)胞因子： IL、TNF、IFN、趨化因子、生長(zhǎng)因子內(nèi)毒素、G+菌、真菌能刺激巨噬細(xì)胞分泌 細(xì)胞因子啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子： TNF、IL-1、IL-6和趨化因子抗病毒細(xì)胞因子： IL-12、IL-15和IFN,2、獲得性免疫,特 異 性 免 疫 T細(xì)胞免疫應(yīng)答 B細(xì)胞免疫應(yīng)答 免疫記憶,T細(xì)胞免疫應(yīng)答,T細(xì)胞識(shí)別抗原---細(xì)胞因子作用下激活---效應(yīng)細(xì)胞

13、效應(yīng)細(xì)胞： 細(xì)胞毒性T細(xì)胞----殺傷病原體感染細(xì)胞 Th1細(xì)胞----誘發(fā)以單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的 局部炎癥，介導(dǎo)抗病毒和抗胞內(nèi) 菌感染的細(xì)胞免疫 Th2細(xì)胞----促進(jìn)抗體形成，介導(dǎo)抗胞外菌和 寄生蟲(chóng)感染的體液免疫,B細(xì)胞免疫應(yīng)答,B細(xì)胞活化---克隆擴(kuò)增為漿細(xì)胞---抗體與細(xì)胞因子抗體： ① 中和抗原使之失去毒性 ② 抗體和抗

14、原結(jié)合形成復(fù)合物 活化補(bǔ)體殺傷病原菌 調(diào)理清除病原體 ③ 分泌型Ig---防止呼吸道、消化道感染,,,免疫記憶,記憶性T、B細(xì)胞-----遠(yuǎn)期保護(hù)作用相同病原體再次入侵，再次免疫應(yīng)答 更快速、強(qiáng)烈和持久細(xì)胞免疫和體液免疫功能均提高,（三）、人體易感染的原因 ①,1、 局 部 情 況 ： ① 皮膚粘膜的缺損或病變：如創(chuàng)傷、手術(shù) ② 管腔阻塞：如乳腺導(dǎo)管阻塞---乳腺炎 ③ 局部組織

15、血流障礙或缺血 、水腫、積液 ④ 留置導(dǎo)管處理不當(dāng) ⑤ 異物或壞死組織存在---吞噬細(xì)胞不能發(fā)揮功能 ⑥ 皮膚或粘膜先有某種其他病變?nèi)缛殳彙⑾轮?靜脈曲張的潰瘍繼發(fā)感染,人體易感染的原因② 2、全身性抗感染能力降低,① 嚴(yán)重的損傷、燒傷或休克、糖尿病、尿毒癥、 肝功能不良等，均可使免疫功能降低② 使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌 藥和放射治療，可使抗感染能力降

16、低③ 嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細(xì) 胞過(guò)少等病人④ 先天性免疫缺陷或艾滋病病人⑤ 嬰幼兒、老年人,人體的防御能力,1、局部情況： 皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞； 局部組織缺血；異物及壞死組織殘留； 2、全身情況： 嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療） 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 愛(ài)滋病病人,人體易感染的原因 ③,3、條件性感染條件

17、性感染（機(jī)會(huì)感染）： 表皮葡萄球菌是正常菌群，人體抵抗力降低 時(shí)引起泌尿道感染、心內(nèi)手術(shù)后感染二重感染（菌群交替癥）： 與病菌的耐藥性有關(guān),四、 致病菌,1. 非特異性感染的致病菌 2. 特異性感染的致病菌： 結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、梭狀芽孢桿菌、 炭疽桿菌3. 其他感染的致病微生物：病毒、真菌4. 寄生蟲(chóng)：阿米巴原蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)、血吸蟲(chóng),非特異性感染的致病

18、菌,細(xì)菌 G 膿液特點(diǎn)葡萄球菌 + 稠厚、黃色無(wú)臭 鏈球菌 + 稀薄、淡紅、量多大腸桿菌 - 稠厚、惡臭或糞臭綠膿桿菌 - 淡綠色、特殊甜腥味變形桿菌、克雷伯菌、沙雷菌 - 膿液惡臭產(chǎn)氣類桿菌（厭氧菌）感染特點(diǎn)：內(nèi)源性；多菌

19、性； 遲發(fā)性；膿液惡臭產(chǎn)氣；普通培養(yǎng)（-- ）；耐藥性,,,五、病程演變（病理）①,（一） 非特異性感染 致病菌入侵局部引起急性炎癥反應(yīng) 病原菌繁殖產(chǎn)生多種酶和毒素---激活凝血、補(bǔ)體、 激肽系統(tǒng)、plt、巨噬細(xì)胞---炎癥介質(zhì)生成---血管 通透性增加---WBC、吞噬細(xì)胞進(jìn)入感染部位--- 吞噬作用、炎癥反應(yīng)---病原菌局限化、清除，同 時(shí)局部效應(yīng)癥狀；炎癥介質(zhì)

20、、細(xì)胞因子和毒素進(jìn)入 血流引起全身反應(yīng),病程演變（病理）② 非特異性感染,病程演變與結(jié)局 決定于致病菌的數(shù)量和毒力、人體的局部和 全身的抵抗力、治療措施的及時(shí)性和正確性1、感染局限化，炎癥好轉(zhuǎn)或治愈 （有效治療）2、局部化膿，肉芽生長(zhǎng)瘢痕愈合3、炎癥擴(kuò)展（菌血癥、膿毒癥、SIRS） 病菌多、毒力大，機(jī)體抵抗力降低4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（少量病菌殘留，抵抗力降低，感染再發(fā)）,,（二）特異性

21、感染,1、結(jié)核病的局部病變： 菌體的磷脂、糖脂和結(jié)核菌素---較獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、 肉芽腫和干烙樣壞死----冷膿腫、混合性感染2、破傷風(fēng)： 急性炎癥，痙攣毒素引起隨意肌緊張與痙攣， 不引起明顯的局部炎癥3、氣性壞疽： 產(chǎn)氣莢膜梭菌---多種毒素---血細(xì)胞、 肌細(xì)胞崩解并有氣泡---嚴(yán)重全身中毒4、真菌感染： 真菌侵入黏膜和深部組織---局部炎癥

22、 ---肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞，甚至全身反應(yīng),六、臨 床 表 現(xiàn),1、局部表現(xiàn)： 急性炎癥：紅腫熱痛、功能障礙 慢性炎癥：疼痛輕、局部腫脹或硬節(jié)腫塊 淺表膿腫---波動(dòng)感2、全身表現(xiàn) ：發(fā)熱、呼吸心率加快、血象紊亂、 尿少、休克、MOF3、受累器官-系統(tǒng)的功能障礙 4、特異性表現(xiàn) ：如破傷風(fēng)引起強(qiáng)直性痙攣,七、外科感染的診斷,（一）臨床檢查 1、病史和體格檢查 2、局部表現(xiàn)

23、： 深部膿腫：波動(dòng)感不明顯，表面水腫壓痛，可有發(fā)熱，白細(xì)胞增高，穿刺（+） 波動(dòng)感是膿腫的主要診斷依據(jù) 3、全身表現(xiàn)和特異性表現(xiàn) 4、器官-系統(tǒng)的功能障礙,（二）輔助檢查 ①,1、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)及分類： 總數(shù)>12×109/L或小于4×109/L或發(fā)現(xiàn)未成熟 的白細(xì)胞，應(yīng)警覺(jué)病情較重病菌的鑒定： 涂片G染色、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、 免疫學(xué)診斷

24、（結(jié)核、包蟲(chóng)病、CMV）肝功能、腎功能、尿常規(guī)等,輔助檢查 ②,2、影像學(xué)檢查 用于深部感染的診斷X片超聲CTMRI,八、外科感染的預(yù)防,1、防止微生物污染---正確清創(chuàng)、無(wú)菌原則2、增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力① 及時(shí)使用有效的特異性免疫療法 ② 積極治療糖尿病、尿毒癥等抗感染能力降低的病癥 ③ 改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)④ 合理應(yīng)用抗菌藥物3、切斷病原菌的傳播途徑：預(yù)防院內(nèi)感染,九、外科感染的治療,治療原則：消除感染病

25、因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力以及促進(jìn)組織修復(fù),（一）局部處理：,l、保護(hù)感染部位，以免感染范圍擴(kuò)展。2、淺部的急性病變：未成膿時(shí)促使病變消退或局限成膿（制動(dòng)、外用藥、理療）成膿后應(yīng)及時(shí)使膿液排出，切開(kāi)或、擴(kuò)大破潰口引流感染的傷口創(chuàng)面則用換藥方法處理3、深在的病變： 應(yīng)視其所在的組織器官以及進(jìn)展程度，參考全身 情況，直接施行手術(shù)處理或先用非手術(shù)療法,（二）改善全身狀態(tài),休息、飲食糾正水電酸鹼

26、紊亂以維持體液平衡營(yíng)養(yǎng)支持：熱量、維生素、EN或TPN適當(dāng)輸血、丙球治療原發(fā)病并發(fā)休克和MOF者，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療重癥----激素、炎癥介質(zhì)抑制劑,（三）抗菌藥物的應(yīng)用,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏合理選擇 給藥方法和時(shí)間 預(yù)防性用藥聯(lián)合用藥 注意事項(xiàng)（輕、局限可不用）,Tea Break,Tea Breack,第二節(jié) 淺部化膿性感染,一、癤（furuncle） 1、定義：俗稱療瘡 單個(gè)毛囊及其周

27、圍組織的急性化膿性感染2、病因： 以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球 菌或其他病菌致病。,癤（furuncle）,3、好發(fā)部位： 癤常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位 如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會(huì)陰部和小腿 多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部，稱為癤病 常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人4、臨床表現(xiàn) 局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，逐漸腫大，呈錐形隆起 數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央因組織壞死而變軟

28、，出現(xiàn)黃白色小膿栓 范圍擴(kuò)大，數(shù)日后膿栓脫落，排出膿液，炎癥便消失而愈,癤（furuncle）,面 癤常較嚴(yán)重，紅腫范圍較大，且容易伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱和頭痛鼻、上唇及周圍（稱“危險(xiǎn)三角區(qū)”）的癤，加重或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)化膿性感染，可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)失常等,癤（furuncle）,5、預(yù)防本病 應(yīng)經(jīng)常保持皮膚清潔，及時(shí)更換內(nèi)衣和避免表皮受傷。多飲水，內(nèi)可加金銀花、菊花或地丁等的煎液。

29、6、治療原則 爭(zhēng)取在早期促使炎癥消退（熱敷或物理療法，外敷魚(yú)石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏。已有膿頭時(shí)，可在其頂部點(diǎn)涂石炭酸）局部化膿時(shí)及早切開(kāi)引流使膿排出體外抗菌治療，及時(shí)消除全身性不良反應(yīng),二、癰（carbuncle）,定義：鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的 急性化膿性感染。病菌：金黃葡萄球菌為主 病理 ： 病變可累及深層皮下結(jié)締組織，使其表面皮 膚血運(yùn)障礙甚至壞死；但自行破潰常較慢， 致炎癥沿

30、皮下組織向外周擴(kuò)展（不容易局限） 。對(duì)全身的不良影響較嚴(yán)重,癰如下圖：,癰（carbuncle）,臨床表現(xiàn)： 癰呈一片稍隆起的紫紅色浸潤(rùn)區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清， 在中央表面有多個(gè)膿栓，破潰后呈蜂窩狀 中央壞死、溶解、塌陷，象“火山口”，其內(nèi)含有膿液和 大量壞死組織。 癰周圍呈浸潤(rùn)性水腫，局部淋巴結(jié)有腫大和疼痛 除有局部劇痛外，病人多有明顯的全身癥狀 癰不僅局部病變比癤重

31、，且易并發(fā)全身性化膿性感染 唇癰容易引起顱內(nèi)的海綿靜脈竇炎，危險(xiǎn)性更大,癰的治療：,及早用抗菌的西藥或加中藥以制止膿毒癥。局部處理 :(1) 初期僅有紅腫和少數(shù)膿點(diǎn)時(shí)，可用魚(yú)石 脂軟膏、金黃散等敷貼。(2) 已出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰 流膿，必須及時(shí)切開(kāi)引流 (3) 換藥,,,癰的治療：,三、皮下急性蜂窩織炎 （acute cellulitis）,1、病因 皮膚、粘膜受傷或有其他病變

32、以后， 皮下疏松結(jié)締組織受病菌感染所致病菌多為乙型溶血性鏈球菌，有的 是金黃葡萄球菌，有的是大腸桿菌 或其他型鏈球菌等。,皮下急性蜂窩織炎,3、病理：急性化膿性炎癥4、特點(diǎn): 病變擴(kuò)展較快，因?yàn)椴【卸拘詮?qiáng)的溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等，加以受侵組織的質(zhì)地較疏松。病變近側(cè)的淋巴結(jié)常也受感染且常有明顯的毒血癥，或更有菌血癥。,臨床上本病可分為下列類型,（一）一般性皮下蜂窩織炎 （二）新生兒皮下壞疽

33、 背、臀多見(jiàn)，皮膚發(fā)紅、浮動(dòng)感、壞死（三）老年人皮下壞疽（四）頜下急性蜂窩織炎 小兒高熱、呼吸急迫、吞煙困難、腫脹明顯（五）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎,一般性皮下蜂窩織炎,1）、表淺的急性蜂窩織炎局部明顯紅腫、劇痛，并向四周迅速擴(kuò)大，病變區(qū)與 正常皮膚無(wú)明顯分界，指壓稍退色病變中央部位常因缺血發(fā)生壞死如病變部位組織松弛，如面部、腹壁等處，則疼痛較輕2）、深在急性蜂窩織炎局部紅

34、腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓痛病情嚴(yán)重，全身癥狀劇烈，有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身 無(wú)力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。,皮下急性蜂窩織炎治療,1. 抗菌治療： 一般先用青霉素或苯唑西林（新青霉素Ⅱ）， 疑有腸道菌類感染時(shí)加甲硝唑。 根據(jù)臨床療效或化驗(yàn)報(bào)告菌種調(diào)整藥品2. 改善病人全身狀態(tài)3. 對(duì)產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病人必須采取隔離 治療措施,皮下急性蜂窩織炎治療,4.局部處理：一般性蜂窩織炎的早期，

35、可用金黃散、玉 露散等敷貼病變進(jìn)展時(shí)，都應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，以緩解 皮下炎癥擴(kuò)展和減少皮膚壞死。切開(kāi)可作多個(gè)較小的切口，用藥液濕紗條 引流。,四、丹毒（erysipelas）,1、定義: 皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管受乙型溶血性鏈球菌 感染所致的急性炎癥 2、好發(fā)部位：病變多見(jiàn)于下肢、面部3、病理特點(diǎn)：從皮膚粘膜的細(xì)小傷口（皮膚損傷、足癬）入侵可累及引流區(qū)的淋巴結(jié)丹毒蔓延很快，全身反應(yīng)劇烈很少有組

36、織壞死或化膿,丹毒,4、臨床表現(xiàn) ：開(kāi)始即有惡寒發(fā)熱皮膚發(fā)紅、灼熱、疼痛、微隆起，境界清楚嚴(yán)重者可有水泡近側(cè)淋巴結(jié)常腫大、壓痛。全身性膿毒癥重皮膚和淋巴結(jié)的病變卻少見(jiàn)化膿破漬。下肢丹毒的病程較長(zhǎng)者還可能遷移其紅腫部位,丹毒,5、治療 以應(yīng)用抗菌藥物為主，如青霉素等注射或 選用普濟(jì)消毒飲、黃連解毒湯等口服 局部可涂敷金黃散或玉露散等 與丹毒相關(guān)的足癬、口腔潰瘍或鼻竇炎等 均應(yīng)

37、積極治療以免丹毒復(fù)發(fā)。6、預(yù)后 反復(fù)發(fā)作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滯，導(dǎo)致皮膚 粗厚和肢體腫脹（“象皮腫”）。,五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎,（一）、急性淋巴結(jié)炎1、定義： 病菌從皮膚、黏膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴 流，導(dǎo)致淋巴管與淋巴結(jié)的急性化膿性炎癥可發(fā)生在人體各部位淺部急性淋巴結(jié)炎的部位多在頸部、腋窩和腹股溝， 有的可在肘內(nèi)側(cè)或蟈

38、窩。病菌有乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。,急性淋巴結(jié)炎,2、臨床表現(xiàn)：（1）輕者： 僅有局部淋巴結(jié)腫大和略有壓痛，并常能自愈（2）較重者： 局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀 好轉(zhuǎn)：及時(shí)治療，紅腫即消退，有時(shí)可遺留一小硬結(jié) 惡化：炎癥擴(kuò)展至淋巴結(jié)周圍，可粘連成團(tuán)或成膿腫； 疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫，壓痛明顯,急性淋巴結(jié)炎,3、治療未

39、成膿時(shí)： 按原發(fā)感染治療，淋巴結(jié)炎暫不作局部處理膿腫形成時(shí)： 應(yīng)用抗菌藥物，必須切開(kāi)引流出膿液忽視原發(fā)感染治療 慢性淋巴結(jié)炎,,（二）急性淋巴管炎,1、分類：分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎 丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎 管狀淋巴管炎常見(jiàn)于四肢，下肢為多，常并發(fā)于足癬感染2、臨床表現(xiàn) 淺層淋巴管炎：在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條“紅線”，擴(kuò)展 時(shí)紅線向近心端延伸，質(zhì)硬

40、而有壓痛 深層淋巴管炎：不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛 兩種淋巴管炎都要以產(chǎn)生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭 痛、食欲不振等癥狀。,急性淋巴管炎,3、診斷淺部淋巴管炎的診斷一般不難深層淋巴管炎與急性靜脈炎鑒別必須同時(shí)診斷其原發(fā)病變，同時(shí)施行治療,急性淋巴管炎,4、治療原發(fā)病治療“紅線” 可用呋喃西林等溫濕敷“紅線” 向近心端延伸較快時(shí)，可針刺 + 抗菌藥物濕敷,

41、六、膿腫（abscess）,1，概念： 急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。,2，臨床表現(xiàn)： 淺部膿腫 紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿液形成后有波動(dòng)感。 深部膿腫 上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、疼痛和壓痛。B超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診。,4，治療： （1）、早期，抗菌素、熱敷、理療。

42、 （2）、膿腫形成之后，切開(kāi)引流膿腔。,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,手部急性化膿性感染包括甲溝炎（paronychia）膿性指頭炎（felon）手掌側(cè)化膿性腱鞘炎（ tenovaginitis）滑囊炎（bursitis）掌深間隙感染手部感染的病理過(guò)程和臨床表現(xiàn)，與其解剖 生理特點(diǎn)密切相關(guān),手部感染的特點(diǎn) ①,1. 掌面皮膚表皮層厚，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層， 形成啞鈴狀膿腫2. 手的掌面皮下有很致密的纖維組

43、織索，將掌 面皮下組織分成許多堅(jiān)韌密閉的小腔。感染 化膿后往往向深部、近側(cè)組織蔓延，引起 腱鞘炎；在手指末節(jié)指骨引起骨髓炎3. 手部尤其是手指，感染后組織內(nèi)張力很高， 神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈,手部感染的特點(diǎn)②,4.掌面較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴 引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時(shí)， 手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。 5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生 感染后?？?/p>

44、蔓延全手，累及前臂 6.可引起明顯的全身癥狀,手部感染的治療原則,1. 手部感染的初期，患部作濕熱敷，酌情給予抗菌藥物2. 感染已形成膿腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)作切開(kāi)引流術(shù)，麻醉應(yīng)采 用區(qū)域神經(jīng)阻滯或全身麻醉。一般不用局部浸潤(rùn)麻醉， 也不可加用腎上腺素3. 有條件時(shí)，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)4. 引流切口用乳膠片或凡士林紗布條引流，至少48h后或到 沒(méi)有膿液時(shí)才能拔除引流物5. 當(dāng)炎癥開(kāi)始消退時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始活動(dòng),可同時(shí)

45、作理療和體療,一、甲溝炎,指甲的近側(cè)（甲根）與皮膚緊密相連， 皮膚沿指甲兩側(cè)向遠(yuǎn)端伸延，形成甲溝甲溝炎是甲溝及其周圍組織的感染多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或 剪指甲過(guò)深等損傷而引起致病菌多為金黃色葡萄球菌,甲溝炎,甲溝炎,臨床表現(xiàn) 開(kāi)始時(shí)指甲一側(cè)的皮下組織發(fā)生紅、腫、痛 有的可自行消退；有的卻迅速化膿,形成半環(huán)形膿腫 多無(wú)全身癥狀；感染加重時(shí)疼痛加劇和發(fā)熱 如不切開(kāi)引流，可成為指甲下膿腫

46、 指甲下膿腫亦可因異物直接刺傷指甲或指甲下的外傷 性血腫感染引起。可成為慢性甲溝炎或指骨骨髓炎 慢性甲溝炎時(shí)，甲溝旁有一小膿竇口，有肉芽組織外 突，慢性甲溝炎有時(shí)可繼發(fā)真菌感染,甲溝炎,預(yù)防 剪指甲不宜過(guò)短 手指有微小傷口，可涂碘酊后包扎保護(hù)，以免感染 治療 早期可用熱敷、理療、外敷魚(yú)石脂軟膏或三黃散等 應(yīng)用磺胺藥或抗生素 已有膿液的，可在甲溝處作縱開(kāi)切開(kāi)引流 甲根處膿腫或慢性甲溝炎應(yīng)行拔

47、甲術(shù),二、膿性指頭炎,定義：手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染多由刺傷或甲溝炎加重引起致病菌多為金黃色葡萄球菌病理 ： 掌面的皮膚與指骨骨膜間有許多縱形纖維索，將 軟組織分為許多密閉小腔，在發(fā)生感染時(shí)，膿液不易 向四周擴(kuò)散，故腫脹并不顯著，但形成的壓力很高。,,,,膿性指頭炎,膿性指頭炎,臨床表現(xiàn)早期：針刺樣疼痛，輕度腫脹中期：搏動(dòng)性跳痛，患肢下垂時(shí)加重；指頭紅腫并 不明顯，有時(shí)皮膚反呈

48、黃白色，輕觸指尖即 產(chǎn)生劇痛。此時(shí)多伴有全身早期癥狀晚期：神經(jīng)末梢因受壓和營(yíng)養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反 而減輕，并不表示病情好轉(zhuǎn)膿性指頭炎如不及時(shí)治療，?？梢鹬腹侨毖詨?死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。,膿性指頭炎,治療 初期： 可用熱鹽水浸泡多次；亦可用藥外敷 酌情應(yīng)用磺胺藥或抗生素 一旦出現(xiàn)跳痛或明顯腫脹、伴全身癥狀時(shí)， 即應(yīng)切開(kāi)減壓、引流（末節(jié)指?jìng)?cè)面縱切口）

49、 或?qū)谝?三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎,解剖和病理概要,急性化膿性腱鞘炎 和化膿性滑囊炎,特點(diǎn)：尺側(cè)滑液囊與橈側(cè)滑液囊有時(shí)在腕部經(jīng)一小孔溝通。拇指和小指發(fā)生感染后，感染可經(jīng)腱鞘、滑液囊而蔓延 到對(duì)方，甚至蔓延到前臂的肌間隙。示指、中指和無(wú)名指有腱鞘發(fā)生感染時(shí)，常局限在各自 的腱鞘內(nèi)，雖有時(shí)亦可擴(kuò)散到手掌深部間隙，但不易 侵犯滑液囊 腱鞘炎多因深部刺傷感染后或附近組織感染蔓延而發(fā)

50、生致病菌多為金黃色葡萄球菌,急性化膿性腱鞘炎,1、臨床表現(xiàn)： 病情發(fā)展快，24h后疼痛及局部炎癥即較明顯；全身癥狀典型的腱鞘炎體征為：1）.患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張。2）.患指所有的關(guān)節(jié)輕度彎曲，以減輕疼痛。3）.任何微小的被動(dòng)的伸指運(yùn)動(dòng)，均能引起劇烈疼痛。4）.整個(gè)腱鞘均有壓痛,無(wú)波動(dòng)感。如不及時(shí)切開(kāi)引流或減壓，以致肌腱壞死，患指功能喪失。炎癥可蔓延到手掌深部間隙或經(jīng)滑液囊擴(kuò)散到腕部和前臂。

51、,急性化膿性腱鞘炎,2、治 療：1）、早期使用抗生素 + 理療、金黃散糊劑2）、制動(dòng)和抬高患肢3）、如經(jīng)積極治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)而疼痛明顯者，應(yīng)早期切開(kāi) 減壓，以防止肌腱受壓而壞死。（在腫脹肌腱的近 遠(yuǎn)端各作一小切口，用細(xì)塑料管對(duì)口引流）4）、化膿性腱鞘炎可切開(kāi)引流，切口選擇手指?jìng)?cè)面，不 能在掌面正中作切口,化膿性滑囊炎,1、臨床表現(xiàn)：1）、尺側(cè)和橈側(cè)滑液囊感染分別由小指和拇指腱鞘炎引起2）、尺側(cè)滑液囊

52、感染： 小魚(yú)際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤為小魚(yú)際隆起與 掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無(wú)名指呈半屈位， 如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。3）、橈側(cè)滑液囊感染： 拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇 指及大魚(yú)際處。,化膿性滑囊炎,早期治療同急性化膿性腱鞘炎 尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊感染切開(kāi)引流時(shí)，切口選擇： ① 分別作小魚(yú)際及大魚(yú)際處切口近端至少距腕1.5cm， 以免切

53、斷正中神經(jīng)的分支。 ② 在腱鞘和滑囊上作兩個(gè)小切口，排出膿液，然后分 別插入細(xì)塑料管進(jìn)行沖洗。 術(shù)后從一根細(xì)塑料管持續(xù)滴注抗生素溶液，另一根作為排出液體的通道，療效較好，病人的痛苦也較小。,化膿性滑囊炎引流切口選擇,手掌深部間隙感染,1、病因 掌中間隙感染多是中指和無(wú)名指的腱鞘炎 蔓延而引起 魚(yú)際間隙感染因示指腱鞘感染后引起 兩者均可因直接刺傷而發(fā)生感染 致病菌多為金黃色葡萄球菌,手掌深部間隙感染,2

54、、臨床表現(xiàn) 均有全身癥狀如高熱、頭痛、脈搏快、WBC增加等 肘內(nèi)或腋窩淋巴結(jié)腫大（1）.掌中間隙感染 掌心正常凹陷消失、隆起、皮膚緊張發(fā)白，壓痛明顯。 3、4、5指處于半屈位，被動(dòng)伸指可引起劇痛。 手背部水腫嚴(yán)重。（2）.魚(yú)際間隙感染 大魚(yú)際和拇指指蹼明顯腫脹并有壓痛，但掌心凹陷仍在 拇指外展略屈，示指半屈，活動(dòng)受限，特別是拇指不能 對(duì)掌,手掌深部間隙感染,3、治療（1）、可用大劑量抗生素；局部早期處理

55、同膿性指頭炎。（2）、如短期內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早切開(kāi)引流。（3）、掌中間隙感染： 縱行切開(kāi)中指與無(wú)名指間的指蹼，切口不應(yīng)超過(guò)手掌遠(yuǎn) 側(cè)橫紋，以免損傷動(dòng)脈的掌淺弓，進(jìn)入掌中間隙。 在無(wú)名指相對(duì)位置的掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋處作一小橫切口（4）、魚(yú)際間隙感染： 直接作在大魚(yú)際最腫脹和波動(dòng)最明顯處 在“虎口”或在第二掌骨橈側(cè)作縱切口,第四節(jié) 全身性外科感染,一、概念,膿毒癥（sepsis）： 因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)

56、，如體溫、 循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥（bacteremia）： 是膿毒癥中的一種。即血培養(yǎng)檢出病原 菌者。多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。膿血癥：是指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的 感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處 的組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。,二、病理生理,全身性感染不僅由于病原菌，還因其產(chǎn)物內(nèi) 毒素、外毒素等和它們介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì) （I

57、L-1、6、8，TNF）、NO、氧自由基對(duì)機(jī) 體的損害 。感染如得不到控制，可因炎癥介質(zhì)失控，并 可互相介導(dǎo)，發(fā)生級(jí)聯(lián)或網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，導(dǎo)致因 感染所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,三、病 因,致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染 能力低下。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染原有抗感染能力低下的病人： 糖尿病、尿毒癥、應(yīng)用激素或抗癌藥的病人 潛在的感染途徑 ： 靜脈導(dǎo)管感染（catheter

58、-related infection） 腸源性感染（gut derived infection）,四、全身性感染的常見(jiàn)致病菌,1、革蘭染色陰性桿菌2、革蘭染色陽(yáng)性球菌3、無(wú)芽胞厭氧菌4、真菌,全身性感染的常見(jiàn)致病菌,1、革蘭染色陰性桿菌（1）常見(jiàn)G- 菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌。 其次為克雷伯菌、腸桿菌等。（2）主要毒性為內(nèi)毒素，抗生素對(duì)其無(wú)效。（3） G- 菌膿毒癥特點(diǎn)： 癥

59、狀嚴(yán)重 發(fā)生感染性休克者多 三低現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓）,全身性感染的常見(jiàn)致病菌,2、革蘭染色陽(yáng)性球菌 （常見(jiàn)三種）① 金黃葡萄球菌 ： 多重耐藥的菌株，傾向于血液播散，轉(zhuǎn)移性膿腫② 表皮葡萄球菌 （易附于醫(yī)用塑料制品中）③ 腸球菌： 腸道常駐菌，參與各部位的多菌感染，耐藥性強(qiáng),全身性感染的常見(jiàn)致病菌,3、無(wú)芽胞厭氧菌 常見(jiàn)菌：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌

60、 特點(diǎn)： 有2/3合并需氧菌感染，易形成膿腫，且膿液 呈糞樣惡臭。 厭氧培養(yǎng)（+） 常見(jiàn)于腹腔膿腫、闌尾膿腫、腦膿腫、膿胸等,全身性感染的常見(jiàn)致病菌,4、真菌 （白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌） 屬于條件性感染發(fā)生原因： ①在持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素 ②基礎(chǔ)疾病重，加上應(yīng)用免疫抑制劑、激素 ③長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管 特點(diǎn)：經(jīng)血行播散，內(nèi)臟可形成肉芽腫或壞死灶， 特別是曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性（血管栓塞）；

61、 深部真菌感染常繼發(fā)于細(xì)菌感染或混合存在,五、臨床表現(xiàn),膿毒癥、膿血癥和毒血癥的臨床表現(xiàn)有許多相同之處① 起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)40～41℃。② 頭痛、頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、 大量出汗和貧血。神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。③ 脈搏細(xì)速、呼吸急促困難。④ 肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血。⑤ WBC明顯增高，>20～30×109L，核左移、幼稚型增多, 毒性顆粒

62、。⑥ 代謝失調(diào)和肝腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。⑦ 病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。,臨床表現(xiàn),1、革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌膿毒癥 可有或無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。面色潮紅，四肢溫暖、干燥，多呈譫妄和昏迷。常有皮疹、腹瀉、嘔吐?？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。發(fā)生休克的時(shí)間較晚，血壓下降也較緩慢 。,臨床表現(xiàn),2、革蘭染色陰性細(xì)菌膿毒癥一般以突然寒戰(zhàn)開(kāi)始，發(fā)熱可呈間歇熱， 嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常病人四肢厥冷、發(fā)

63、紺、少尿或無(wú)尿有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見(jiàn)減少休克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),,臨床表現(xiàn),3、真菌性膿毒癥 酷似革蘭染色陰性桿菌膿毒癥病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱（39.5-40℃）一般情況迅速惡化，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、 血壓下降和休克少數(shù)病人尚有消化道出血周圍血象常可呈白血病樣反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒 細(xì)胞和中幼粒細(xì)胞，WBC可達(dá)25×109/L,六、診斷,根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥 的臨床表現(xiàn)，一般不難作

64、出初步診斷 根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和膿液性狀大致判斷 G+或G-菌感染 確定致病菌應(yīng)作血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng) 多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或 真菌性膿毒癥，可抽血作厭氧性培養(yǎng),七、治療,治療原則： 主要是提高病人全身抵抗力和消滅細(xì)菌1、處理原發(fā)感染灶 （清除、消滅、引流）2、抑制和殺滅致病菌（早期、聯(lián)合、足量）3、全身支持療法4、對(duì)癥治療,治 療 ①,1.局部感染病灶的處理 及早處理原發(fā)感染灶傷口

65、內(nèi)壞死或明顯挫傷的組織要盡量切除； 異物要除去；膿腫應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。急性腹膜炎手術(shù)處理時(shí)，盡可能去除病灶。不能控制其發(fā)展的壞疽肢體就迅速截除。留置體內(nèi)的導(dǎo)管要拔除。,治 療 ②,2. 抗生素的使用 應(yīng)早期、大劑量地使用抗生素。 可先根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用估計(jì)有效的 兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，根據(jù)敏感試驗(yàn)，選用抗生素。 對(duì)真菌性敗血癥，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗 生素

66、或換用對(duì)原來(lái)化膿性感染有效的窄譜抗生 素，并開(kāi)始全身應(yīng)用抗真菌的藥物。,治 療 ③,3. 提高全身抵抗力 嚴(yán)重病人應(yīng)反復(fù)、少量、多次輸鮮血 糾正水和電解代謝失調(diào) 給予高熱量和易消化的飲食 適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、C,治 療 ④,4. 對(duì)癥處理 高熱者用藥物或物理降溫，在嚴(yán)重病人，可 用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒 癥狀。應(yīng)注意人工冬眠對(duì)血壓有影響 激素只有在使用大劑量抗生素下才能使用，

67、 以免感染擴(kuò)散。 發(fā)生休克時(shí)，則應(yīng)積極和迅速地進(jìn)行抗休克 療法。,Tea Break,第五節(jié) 特異性感染一、破傷風(fēng)（tetanus）,破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)連的一種特異性感染 ， 也見(jiàn)于產(chǎn)婦和新生兒，并偶可發(fā)生的胃腸道手 術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后 病菌 ：破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧革蘭染色陽(yáng)性感染條件：缺氧的創(chuàng)口 戰(zhàn)場(chǎng)的創(chuàng)口污染率25%~80%，但破傷風(fēng)感染率只 占污染者的1%~2%,tetanus,1、病

68、理生理： （1）增殖體-- 外毒素 （痙攣毒素 ）--脊髓、 腦干神經(jīng)突觸 — 抑制抑制性介質(zhì)釋放— 隨意肌緊張與痙攣。（2） 破傷風(fēng)毒素阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制 — 交感神經(jīng)過(guò)度興奮 — 血壓、脈搏、 體溫升高、自汗,Tetanus,2、臨床表現(xiàn)潛伏期，通常是6-12日（1）前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼 無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊、反射亢進(jìn)等。（2）典型癥狀是在肌緊張