2015檢驗系外科感染

1、沈依,外科感染,上海交通大學醫(yī)學院,,感染是由病原體入侵、滯留與繁殖所引起的炎癥反應。外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術、燒傷等并發(fā)癥的感染。,概述,外科感染的分類,按病菌種類和病變性質分１、非特異性感染（化膿性或一般性感染）常見致病菌：金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。特點：（1）同一致病菌可引起幾種不同的化膿性感染（2）不同的致病菌可引起同一種疾?。?）有化膿性炎癥的共同特點，即紅腫熱痛和功

2、能障礙（4）防治上有共同性,,２、特異性感染 指由上述一般性感染的病原菌以外的細菌或真菌等引起。 致病菌、病程演變和防治方法都與非特異性感染不同 一種病菌引起一種較為獨特的感染病變 致病菌：結核桿菌、破傷風梭菌、產氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等,,按病變進展過程分1、急性感染：以急性炎癥為主，病變進展快，一般3周內2、慢性感染：病變持續(xù)2個月以上。3、亞急性感染：介于急性與慢性之間,,按發(fā)生條件分1）條件性感

3、染（機會性感染）：指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染2）醫(yī)院內感染：指在醫(yī)院內因致病微生物侵入人體所引起的感染，如醫(yī)院內發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，呼吸和泌尿系統(tǒng)感染，主要病菌是條件性病原菌3）二重感染（菌群交替癥）：在感染應用廣譜或聯合的抗菌藥物治療過程中，原來的病菌被制止，但耐藥的金黃色葡萄球菌、難辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，知識病情加重,病因,（一）病菌的致病因素1.病

4、菌的粘附因子、莢膜和微莢膜有利入侵、抗吞噬作用和細胞內繁殖2.侵入組織內病菌的數量 傷口污染的細菌數>105/g—感染 局部有壞死組織、血腫或異物>100/g—感染 傷口污染的細菌數<105/g—不感染,,3.病菌毒素的作用1）胞外酶：侵蝕和分解組織，使感染易擴散。如蛋白酶，磷脂酶，膠原酶2）外毒素：細菌體內產生后釋放或菌體崩解后生成的毒素，如溶血毒素破壞血細胞，破傷風毒素作用于神經而引起肌痙攣3

5、）內毒素：G-細胞壁的脂多糖成分，可激活補體、凝血系統(tǒng)，釋放細胞因子等，引起發(fā)熱、休克、代謝改變、白細胞變化等全身反應,（二）人體易感染的因素1、局部情況：(1)局部皮膚粘膜的缺損(2)管道阻塞：如乳腺導管阻塞——乳腺炎(3)局部組織血流障礙或缺血(4)皮膚或黏膜先有某種病變如褥瘡、下肢靜脈曲張的潰瘍繼發(fā)感染,,,2、全身抗感染力降低：（1）嚴重的損傷、燒傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等，均可使免疫功能降低（2）使用

6、免疫抑制劑、多量腎上腺皮質激素、抗癌藥和放療，可使抗感染能力降低（3）嚴重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白細胞過少等病人（4）先天性免疫缺陷或艾滋病病人（5）嬰幼兒和老年人,,3.條件性感染條件性感染（機會性感染）：表皮葡萄球菌是正常菌群，人體抵抗力降低時引起泌尿道感染、心臟手術后感染二重感染（菌群交替癥）：與病菌的耐藥性有關,預防,（一）防止微生物污染-正確清創(chuàng)、無菌原則（二）增強機體的抗感染能力 1、及時使用有效的特異性

7、免疫療法 2、積極治療糖尿病、尿毒癥等抗感染能力降低的病癥 3、改善病人的營養(yǎng)狀態(tài) 4、合理應用抗菌藥物,病理,（一）非特異性感染 致病菌入侵局部引起急性炎癥反應 炎癥介質、細胞因子和毒素進入血流引起全身反應 典型表現：紅腫熱痛，體溫增高 病程演變與結局：取決于病原菌的毒性、人體的局部和全身的抵抗力、治療措施的及時性和正確性1、炎癥好轉2、局部化膿3、炎癥擴展4、轉為慢性炎癥,,（二）特異性感染

8、1、結核病的局部病變： 較獨特的浸潤、結節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死，部分形成冷膿腫2、破傷風：產生痙攣毒素引起隨意肌緊張與痙攣，不引起明顯的局部炎癥3、氣性壞疽：產氣莢膜梭菌釋放多種毒素，使血細胞、肌細胞崩解，組織水腫并有氣泡4、真菌感染：局部炎癥時形成肉芽腫、潰瘍、膿腫、空洞，甚至全身反應,診斷,(一) 臨床檢查1、全身狀況：發(fā)熱，呼吸心率加快，血象紊亂，尿少，休克，MOF2、局部表現 急性炎癥：紅腫熱痛，功能障礙

9、 慢性炎癥：疼痛輕，局部腫脹或硬結腫塊 淺表膿腫——波動感3、器官系統(tǒng)的功能障礙4、特異性表現5、與外科感染有關的其他病史,,(二) 輔助檢查1.實驗室檢查白細胞數及分類：總數>12*109/L或小于4*109/L或發(fā)現未成熟的白細胞，應警覺病情較重病菌的鑒定：涂片G染色，細菌培養(yǎng)+藥敏肝功能，腎功能，尿常規(guī)2.影像學檢查：用于深部感染的診斷 X片 超聲 CT

10、MRI,治療,治療原則：消除感染病因和毒性物質制止病菌生長增強人體抗感染能力以及促使組織修復,,（一）局部處理1.保護感染部位，限制活動2.淺部的急性病變： 未成膿時促使病變消退或局限成膿（制動、外用藥、理療） 成膿后應及時使膿液排出，切開或擴大破潰口引流3.深在的病變： 應視其所在的組織器官以及進展程度，參考全身情況，直接施行手術處理或先用非手術療法,,（二）抗菌藥物的應用（三）全身支持治療1.控制體溫2

11、.維持內環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)代謝3.糾正貧血、低蛋白血癥、白細胞減少4.中醫(yī)中藥治療5.治療感染前已有的病癥6.若并發(fā)膿毒性休克或MODS，應加強監(jiān)測,上海交通大學醫(yī)學院,,癤,定義：單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染病因：以金黃色葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病病理：急性化膿性炎癥，膿栓形成是其特征。臨床表現：皮膚表面紅、腫、痛的小結節(jié)，膿液形成后中心呈白色，有波動感。膿栓脫落、排出膿液，炎癥消失而愈。面癤：常

12、較嚴重，容易伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛。鼻、上唇及周圍（稱“危險三角區(qū)”）的癤，加重或被擠碰時，病菌可經內眥靜脈、眼靜脈進入顱內，引起顱內化膿性感染。不同部位同時發(fā)生幾處癤，或一段時間反復發(fā)生癤，稱為癤病,,診斷：臨床表現，有全身反應者應做血常規(guī)，癤病還應查血糖或尿糖防治:應經常保持皮膚清潔，避免表皮受壓。治療原則：爭取在早期促使炎癥消退，局部化膿時及早使膿液排出體外，并及時消除全身不良反應。1.初起紅腫階段 熱敷理療，外敷金黃散

13、、魚石脂2.膿液形成階段 點涂石炭酸，剔出膿栓，禁忌擠壓3.全身反應較重時 應用抗菌藥物4.癤病 上述處理，針對病因的治療,,胸前壁癤,下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。,癰,定義：鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染致病菌：金黃葡萄球菌為主病理：病變可累及深層皮下結締組織，使其表面皮膚血運障礙甚至壞死；但自行破潰常較慢，致炎癥沿皮下組織向外周擴展（不容易局限）。臨床表現：好發(fā)于皮膚較厚的項部和背部。皮膚腫硬，

14、色紅，繼而范圍增大，膿點增大增多，中心處紫紅色浸潤區(qū)，破潰后呈蜂窩狀。多有明顯的全身癥狀,,診斷：臨床表現。血尿常規(guī)，膿、血細菌培養(yǎng)和藥敏實驗防治：預防與癤相同，積極治療糖尿病。及早用抗菌藥物局部處理：（1）初期僅有紅腫和少數膿點時，可用魚石脂軟膏敷貼（2）已出現多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿，必須及時切開引流（3）換藥,,皮下急性蜂窩織炎,急性蜂窩織炎指疏松結締組織的急性感染，可發(fā)生于人體任何部分。病因病理：（1）

15、皮膚、粘膜受傷或有其他病變以后，皮下疏松結締組織受病菌感染所致（2）病菌多為乙型溶血性鏈球菌，金黃色葡萄球菌，大腸桿菌或其他型鏈球菌等。病理：急性化膿性炎癥，常有毒血癥、菌血癥,,1.一般性皮下蜂窩織炎 先有皮膚損傷和化膿性感染，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，患處腫脹疼痛、表皮發(fā)紅2.新生兒皮下壞疽 背、臀多見，皮膚發(fā)紅、質地硬，繼而中心部分質地變軟，浮動感，皮膚壞死呈褐色或黑色3.老年人皮下壞疽 背部或側臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全

16、身不適，繼之變暗波動感，穿刺有膿4.頜下急性蜂窩織炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應重,,上海交通大學醫(yī)學院,,概念,膿毒癥 具有全身性炎癥反應，如體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱菌血癥 是膿毒癥的一種，即血培養(yǎng)中檢出病原菌者。多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥,病因,致病菌數量多、毒力強和（或）機體抗感染能力低下 常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染

17、潛在的感染途徑：靜脈導管感染 腸源性感染,臨床表現,1.驟起寒戰(zhàn)，體溫可高達40-41度2.頭痛、頭暈、惡心嘔吐、腹脹、神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷3.脈搏細速，呼吸急促困難4.肝脾可腫大，嚴重者出現黃疸、皮下瘀血5.WBC明顯增高，>20-30*109/L，核左移，毒性顆粒6.酸中毒、氮質血癥、溶血、蛋白尿、代謝失衡，肝腎受損7.高熱血培養(yǎng),,,上海交通大學醫(yī)學院,診斷,根據在原發(fā)

18、感染灶的基礎上出現典型膿毒癥的臨床表現,一般不難作出初步診斷 根據原發(fā)感染灶的性質和膿液性狀大致判斷G+或G-菌感染 確定致病菌應做血和膿液的細菌培養(yǎng) 多次血液細菌培養(yǎng)陰性者,應考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥,可抽血作厭氧性培養(yǎng),治療,治療原則:主要是提高病人全身抵抗力和消滅細菌1.原發(fā)感染灶處理2.抗菌藥物的應用3.支持治療4.對癥治療,上海交通大學醫(yī)學院,,適應證,1.不是所有的外科感染都需要應用抗菌藥物。 

19、;  化膿性感染中有應用指征的是較嚴重的急性病變，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性膽道感染等。2.預防性用藥潛在繼發(fā)感染率高者 手術的預防性抗菌藥應用方法：,藥物的選擇與使用,理想的方法是及時收集有關的體液、分泌物，進行微生物檢查和藥物敏感試驗，據之選擇或調整抗菌藥品種?！敖涷炐杂盟帯保何⑸餀z驗需要一定的設備和時間，而藥物的最佳療效是在感染的早期。經驗來自對有關感染的認識，包括本