外科感染預(yù)防與管理

1、外科感染的預(yù)防與管理,,外科感染,侵入性操作相關(guān)感染——手術(shù)部位感染——醫(yī)源性需要外科干預(yù)的感染——各種創(chuàng)傷伴感染、化膿性感染——社區(qū)獲得性,手術(shù)切口分類,手術(shù)部位感染（SSI）的定義,切口淺部組織的SSI 切口深部組織的SSI 器官/腔隙的SSI,切口淺部組織的SSI,感染發(fā)生在手術(shù)后30 天以內(nèi)，僅涉及切口的皮膚或皮下組織，并符合下列條件之一：a、切口淺層組織有化膿性液體。b、從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。c

2、、至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、觸痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層組織打開（切口細菌培養(yǎng)陰性則除外）。d、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口淺層組織的SSI。下列所述不列入切口淺層組織的SSI：a、針眼處膿腫（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。b、外陰切開術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染。c、感染的燒傷創(chuàng)面。d、延伸至筋膜或肌層的切口SSI（見切口深部組織的SSI）。,切口深部組織的SSI,感染

3、發(fā)生在手術(shù)后30 天以內(nèi)（無植入物）或1 年以內(nèi)（有植入物），感染涉及到切口的深部軟組織（如筋膜和肌層）。并符合下列條件之一： a、從切口深部引流出膿液但不是來自器官/腔隙部分。b、切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)生打開。同時病人具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（>38℃）；局部疼痛或腫脹（細菌培養(yǎng)陰性則除外）。c、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。d、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診

4、斷為切口深部組織的SSI。注：a、同時涉及切口淺層和深層組織的感染歸為切口深部組織的SSI。b、器官/腔隙SSI 經(jīng)切口引流的歸為切口深部組織的SSI。,器官/腔隙的SSI,感染發(fā)生在手術(shù)30 天內(nèi)（無植入物）或發(fā)生在1 年內(nèi)（有植入物），且感染與手術(shù)有關(guān)。除切口以外的任何解剖部位，只要是手術(shù)操作過或打開過，同時符合下列條件之一：a、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化膿性引流物。b、從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出

5、致病菌。c、經(jīng)直接檢查，再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。d、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為器官腔隙SSI。,手術(shù)部位常見病原菌分布,,,,,手術(shù)部位感染的經(jīng)濟學(xué)問題,美國NNIS報告的1986-1996期間SSI為2.6%，而全美每年手術(shù)臺次約2千7百萬臺，估計的SSI病例在70萬例，但真實數(shù)據(jù)可能更高而每例SSI額外的治療成本在數(shù)萬美元以上丹麥政府的數(shù)據(jù)，每年SSI額外成本占到了醫(yī)院財政的0.5%,

6、Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: Attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725–730.,手

7、術(shù)部位感染的經(jīng)濟學(xué)問題,Reilly J, Twaddle S, McIntosh J, et al. An economic analysis of surgical wound infection. J Hosp Infect 2001;49:245–249.,Zoutman D, McDonald S, Vethanayagan D. Total and attributable costs of surgical-wound i

8、nfections at a Canadian tertiary-care center. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:254–259.,SSI額外成本組成,手術(shù)部位感染的經(jīng)濟學(xué)問題,石娜, 徐衛(wèi), 舒雪芹等. 手術(shù)部位感染直接經(jīng)濟損失的病例對照研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004 年第14 卷第6 期.,手術(shù)部位感染的危險因素,病員一般情況 ：糖尿病，尤其術(shù)后48小時內(nèi)的高血糖狀態(tài)，將增

9、加SSI Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A.Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997;63(2):356-61.吸煙，將影響傷口的一期愈合，有增加

10、SSI的風(fēng)險 Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF. Risk factors for surgicalwound infection following cardiac surgery. J Infect Dis 1987;156:967-73.使用激素或免疫抑制劑 Post S, Betzler M, vonDitfurth B, Schurmann G, Kuppe

11、rs P, Herfarth C.Risks of intestinal anastomoses in Crohn’s disease. Ann Surg1991;213(1):37-42.營養(yǎng)不良，嚴(yán)重的蛋白-熱卡營養(yǎng)不良將明顯增加院內(nèi)感染、切口感染及術(shù)后死亡率 Hu SS, Fontaine F, Kelly B, Bradford DS. Nutritional depletion in staged spinal r

12、econstructive surgery. The effect of total parenteral nutrition. Spine 1998;23:1401-5.術(shù)前住院時間延長術(shù)前輸血，尤其術(shù)前輸入含粒細胞的血液成分 Vamvakas EC, Carven JH. Transfusion of white-cell-containing allogeneic blood components and postop

13、erative wound infection: effect of Vol. 20 No. 4 GUIDELINE FOR PREVENTION OF SSI 271 confounding factors. Transfus Med 1998;8:29-36.,手術(shù)部位感染的危險因素,手術(shù)類型 ： A.Watanabe et al. （SSI After Gastrointestinal Surgery. Surg Today (

14、2008) 38:404–412. ）該研究分析了941例下消化道手術(shù)病員SSI數(shù)據(jù)，結(jié)果如下急診手術(shù)，SSI高于擇期手術(shù)。 24.6% vs 12.8% III、IV類切口，SSI高于I、II類切口。 38.7% vs 11.8%術(shù)中失血，失血量越大，SSI風(fēng)險越大Reiping Tang,et al.（Risk factors for surgical site infection after elective resec

15、tion of the colon and rectum a single-center prospective study of 2,809 consecutive patients. ANNALS OF SURGERY Vol. 234, No. 2, 181–189）該研究分析了2809例結(jié)直腸手術(shù)病員SSI數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：手術(shù)切口類型手術(shù)持續(xù)時間術(shù)中輸血結(jié)腸造口腹腔引流，等均是SSI的危險因素,手術(shù)部位感染的危險因素

16、,圍手術(shù)期處置 ：備皮，備皮的時機與方法 Seropian R, Reynolds BM.（Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg 1971;121:251-4.）研究指出： 剃須刀備皮 vs 不備皮，SSI為5.6% vs 0.6% 均使用剃須刀，術(shù)前24h內(nèi)備皮 vs 術(shù)前即刻備皮，

17、SSI為7.1% vs 3.1%，如在術(shù)前24h以上備皮，SSI將超過20% 剪除毛發(fā)比使用剃須刀，SSI更低術(shù)前預(yù)防使用抗生素 術(shù)前預(yù)防使用抗生素是指手術(shù)開始前0.5~2h內(nèi)臨時使用的一次抗生素 其目的是達到有效血藥濃度，減少手術(shù)部位細菌負荷，避免超過人體自身防御能力 合理的術(shù)前預(yù)防使用抗生素將顯著降低SSI,手術(shù)部位感染的危險因素,圍手術(shù)期處置 ：手術(shù)室通氣與消毒手術(shù)器械消毒手術(shù)人員消毒

18、手術(shù)隔離與鋪巾手術(shù)操作 無菌技術(shù) 手術(shù)技術(shù) 切口保護 植入物與縫線,手術(shù)部位感染的預(yù)防,基本原則：達到良好的身體狀況避免過度的醫(yī)療性破壞無菌原則恰當(dāng)使用抗生素,手術(shù)部位感染的預(yù)防,一、病員準(zhǔn)備有效控制血糖停用激素或免疫抑制劑鼓勵戒煙改善營養(yǎng)不良的狀況術(shù)前日要求病員淋浴關(guān)于備皮的原則： 除非手術(shù)切口部位毛發(fā)對手術(shù)有干擾，否認(rèn)不備皮 盡量剪除毛發(fā)，或

19、使用脫毛劑，避免使用剃刀 盡量在手術(shù)前即刻備皮,手術(shù)部位感染的預(yù)防,二、術(shù)前預(yù)防使用抗生素（I、II、III類切口）手術(shù)開始前0.5~2小時臨時使用手術(shù)時間超過3小時追加一劑對于根據(jù)手術(shù)部位定植細菌規(guī)律選用抗生素術(shù)后使用的抗生素對SSI并無影響IV類切口為治療使用抗生素目前已有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，下消化道手術(shù)及有植入物的手術(shù)，術(shù)前恰當(dāng)?shù)念A(yù)防使用抗生素，將顯著降低SSI；無植入物的I類切口，是否使用抗生素與SSI無

20、關(guān),手術(shù)部位感染的預(yù)防,三、手術(shù)室、手術(shù)設(shè)備、器械及環(huán)境的處置 略過四、外科操作操作輕柔，減少組織破壞及時止血，減少滲血減少失活組織及異物的殘留，如縫線、焦化組織、碎屑消滅死腔，尤其切口處盡可能采用可吸收縫線，采用無紡單股縫線盡可能減少引流，如必須，留置閉式引流術(shù)中保持病員體溫如有必要，使用溫?zé)嵘頉_洗手術(shù)區(qū)域或切口，避免局部使用抗生素沖洗,手術(shù)部位感染的預(yù)防,五、術(shù)后傷口護理無菌敷料保護切口至術(shù)后2

21、4~48小時，達到初步愈合48小時以后是否還需要敷料，是否可以淋浴，尚無定論更換敷料遵守?zé)o菌操作避免使用碘酊消毒皮膚術(shù)后切口熱療可能有助于保持局部干燥，改善血液循環(huán)，促進切口愈合及早拔除引流物,手術(shù)部位感染的管理,引流，是外科的精髓 ——希波克拉底,手術(shù)部位感染的管理,全身治療原則改善營養(yǎng)——控制感染的基礎(chǔ)控制血糖——控制感染的關(guān)鍵，尤其

22、是糖尿病人適當(dāng)糾正貧血避免使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑降低其他一切可能的慢性應(yīng)激反應(yīng)避免過度的醫(yī)源性刺激,手術(shù)部位感染的管理,腔隙感染的處置如腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔感染，尤其是膿腫充分的引流是愈合的關(guān)鍵多需要穿刺引流或再次手術(shù)清創(chuàng)引流彩超引導(dǎo)下穿刺置管創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確，推薦可經(jīng)引流管注入生理鹽水沖洗一般不需要抗生素沖洗少數(shù)感染輕的病例，通過抗感染治療可好轉(zhuǎn),手術(shù)部位感染的管理,切口深部及淺部感染的處置需充分引流滲液，多

23、留置鹽水紗條，或特殊引流物消滅死腔，充分引流清除異物及壞死組織，如線結(jié)一般不建議局部使用抗生素,手術(shù)部位感染的管理,引流器材的選擇及種類橡皮片引流 適用于表淺的切口及滲出量較少的引流。如甲狀腺手術(shù)后引流、膿腫切開引流等。紗布類引流 常用的為紗條、鹽水紗條、油紗布及凡士林紗布或紗條。適用于表淺的切口感染、有竇道的傷口、膿腫切開后的引流。煙卷引流 用紗布卷入薄型乳膠片中制成。常用于膽囊手術(shù)時膽囊窩的引流、某些深部組織間

24、的引流。單腔管狀引流管 常用的有硅膠管、乳膠管、軟塑管。例如，導(dǎo)尿管（福來氏導(dǎo)尿管、蕈狀導(dǎo)尿管）、T型管。適用于體腔、深部組織、膀胱、膽道術(shù)后引流。多腔管狀引流管 雙腔以上的引流管。一般都是根據(jù)引流的需而自制的。使用的材質(zhì)同單腔管狀引流管。外管較粗，內(nèi)管較細，并剪有多個側(cè)孔。體液由于吸引力而積聚于粗管內(nèi)，再由細管的吸引將液體吸出體外，而不會將周圍的組織由引流管吸入，而遭到損傷。,手術(shù)部位感染的管理,放置引流的原則放置引流的位置