外科手術(shù)部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準

1、院感質(zhì)控標準，湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準 （what，how)院感質(zhì)控標準（普遍需遵循的部分）ICU，手術(shù)室，血透室，感染科，消毒供應(yīng)中心，產(chǎn)房，導管室，新生兒，口腔，檢驗科，內(nèi)鏡室，醫(yī)療廢物暫存處等（專業(yè)化的要求）,,22個具體文件（選取適合本科室的項目，抗生素—醫(yī)務(wù)處）院感通訊（病原菌檢測與耐藥分析）學習和培訓記錄（全院+科室，做過的事要留下痕跡）SOP（選取適合本科室的項目）質(zhì)控反饋意見表（復印件,雙簽

2、名）,院感文件夾,外科手術(shù)部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準,協(xié)和醫(yī)院 院感科 熊莉娟,美國每年約進行 3000 萬例手術(shù)，SSI發(fā)生率約為2%SSI為美國院內(nèi)感染的第二大原因（約占院內(nèi)感染總數(shù)的38%）SSI患者的死亡率約為非SSI患者的2倍，每年因SSI死亡20000例以上,美國的SSI發(fā)生率,更長的住院天數(shù)(7.3~10天) 更高的醫(yī)療費用(2倍）增加死亡率（2-11倍） 醫(yī)護人員的壓力 病人滿意度下降,外科手

3、術(shù)部位感染導致,1999年美國CDC發(fā)布《手術(shù)部位感染預防指南》2008年英國國家衛(wèi)生部發(fā)布了《手術(shù)部位感染預防與治療指南》2008年香港衛(wèi)生防護中心的《手術(shù)部位感染預防指南》2009年澳大利亞衛(wèi)生署《手術(shù)部位感染預防指南》2011年我國衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》,指 南,WHO國際性計劃“全球患者安全挑戰(zhàn)”項目中“清潔的照護更安全”、“清潔手術(shù)拯救生命”等美國的 “全國手術(shù)部位感染預防計劃（SIP

4、）”、 “外科醫(yī)護改進計劃”美國的SIP計劃主要采取“預防性使用抗菌藥物、對心臟手術(shù)患者進行血糖控制、采取適當方式去毛以及對結(jié)直腸手術(shù)患者進行術(shù)中保溫”四項措施，使SSI發(fā)生率降低了27%WHO通過各種教育項目、快速手消的使用以及接受安全的手術(shù)也有效地控制了了SSI的發(fā)生。,多模式干預措施———“集束式”（bundle）措施,我國目前依然沒有統(tǒng)一的SSI監(jiān)測規(guī)范2011年發(fā)布了《外科手術(shù)部位感染控制指南》（試行）加大了抗菌藥

5、物使用的整治力度，有效規(guī)范了抗菌藥物的使用對于術(shù)前沐浴、血糖控制、術(shù)中保溫、吸氧等尚未建立規(guī)范化的操作規(guī)程，沒有普及實施,,評價內(nèi)容1、對本院開展的手術(shù)種類的SSI危險因素 進行風險評估，掌握本院高危手術(shù)種類 并有防控措施分值:2評價方法查相關(guān)資料，無分析不得分， 無防控措施扣1分,醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,,醫(yī)院感染

6、監(jiān)測規(guī)范,評價內(nèi)容2、有SSI管理制度和防控標準操作規(guī)程， 內(nèi)容切合醫(yī)院實際分值:2評價方法隨機抽查2個手術(shù)科室的資料，缺1項扣1分 與醫(yī)院實際不符扣0.5分,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容3、對手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員進行SSI防控基本 知識培訓分值:4評價方法隨機抽查2個手術(shù)科室的培訓記錄及2名醫(yī)生 無記錄不得分，回

7、答不出扣2分/人， 回答不全面扣1分/人,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容4、開展2種以上SSI目標性監(jiān)測，手術(shù)科室 醫(yī)生知曉感染率及改進措施分值:4評價方法在開展SSI目標性監(jiān)測的手術(shù)科室查資料并 隨機抽查2名醫(yī)生，無資料不得分， 回答不出扣2分/人，回答不全面扣1分/人,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標

8、準,評價內(nèi)容5、手術(shù)人員外科手消毒規(guī)范分值:5評價方法在手術(shù)室隨機觀察5名手術(shù)人員的外科手消毒 不規(guī)范扣1分/人,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容6、手術(shù)室所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品，包括外來醫(yī)療器械，由CSSD集中管理，或回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)分值:5評價方法查看相關(guān)記錄，不符合要求不得分,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容7、無特殊情況，擇

9、期手術(shù)患者術(shù)前住院時 間≤48h分值:5評價方法隨機抽查歸檔病歷10份，不符合要求扣0.5 分/份,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容8、擇期手術(shù)患者手術(shù)時，手術(shù)部位以外感 染應(yīng)已治愈分值:2評價方法隨機抽查歸檔病歷10份，不符合要求扣1分/份,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容9.擇期手術(shù)患者術(shù)前必須檢查空腹血糖，發(fā)

10、 現(xiàn)空腹血糖異?；蛴刑悄虿〔∈返幕颊呤?術(shù)前1日空腹血糖須控制在≤11.1mmol/L以內(nèi)分值:10評價方法隨機抽查歸檔病歷10份，無血糖結(jié)果不得分 血糖超標扣0.5分/份,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容10、不要常規(guī)去除手術(shù)切口及其周圍的毛發(fā) 確需去除時，宜手術(shù)當日剪毛，不應(yīng)剃毛分值:10評價方法隨機抽查歸檔病歷10份，若備

11、皮查看備皮用 具及時間，不符合要求扣1分/份 未備皮視為合格,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,√,,√,√,評價內(nèi)容11、圍術(shù)期有抗菌藥物預防性使用指征者： （1）術(shù)前一劑切皮前30min-120min內(nèi)或麻醉誘導期給予 （2）種類和劑量合理 （3）手術(shù)時間＞3h或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的或 者失血量大于1500

12、毫升者，術(shù)中應(yīng)追加 （4）一般手術(shù)結(jié)束以后24h內(nèi)停用，特殊情況48h內(nèi)停用 （5）需要做腸道準備者，應(yīng)術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收 性口服抗菌藥物分值:20評價方法隨機抽查歸檔病歷10份，不符合要求扣0.4/份。 若不應(yīng)聯(lián)合，即便種類合理，仍然應(yīng)視為不合理。 未使用者得2分/份,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,,,,評價內(nèi)容

13、12、維持手術(shù)患者的正常體溫：若無特殊 情況，手術(shù)患者離開手術(shù)室15min內(nèi)體溫應(yīng)≥36℃分值:10評價方法隨機抽查5個手術(shù)間的術(shù)中患者保溫設(shè)施，1個手術(shù)間缺乏扣1分；隨機抽查歸檔病歷10份，無體溫記錄扣1分/人，體溫＜36℃扣0.5/人,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容13、手術(shù)室應(yīng)有醫(yī)用保溫箱，確保沖洗手術(shù)部位的無菌生理鹽水等液體的使用溫度為37℃分值:5評價方法查手術(shù)室，無醫(yī)用保溫箱不得分，

14、 未常規(guī)使用扣4分,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容14、手術(shù)患者床頭配備有便捷有效的衛(wèi)生 手消毒設(shè)施分值:10評價方法隨機抽查2個手術(shù)科室的10個病房， 未配備扣1分/間,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容15、對手術(shù)科室進行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測分值:2評價方法隨機抽查2個手術(shù)科室的手衛(wèi)生依從性監(jiān)測 反饋資料，

15、沒有扣1分/科室， 無改進措施扣0.5分/科室,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容16、對手術(shù)科室速干手消毒劑消耗量進行統(tǒng)計分值:2評價方法隨機抽查2個手術(shù)科室的速干手消毒劑消耗量 反饋資料，沒有扣1分/科室 無改進措施扣0.5分/科室,湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準,評價內(nèi)容17、SSI患者應(yīng)及時進行病原學送檢分值:2評價方法隨機抽查歸檔