外科感染終稿

1、外科感染,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外科高 峰,教學(xué)目的,1、掌握外科感染定義和特點(diǎn)、病原—宿主的相互作用2、掌握常見軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法3、掌握常見手部化膿性感染的臨床特點(diǎn)和防治方法4、熟悉掌握全身性感染的臨床概念，熟悉膿毒癥及菌血癥的感染致 病菌、臨床表現(xiàn)防治原則5、掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療措施6、熟悉外科抗生素的應(yīng)用原則,第一節(jié) 概論,外科感染（surgical infection）是指需要

2、外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。 這類感染臨床多見，需注意防治。,外科感染特點(diǎn),混合感染多數(shù)有明顯的局部癥狀主要病變是器質(zhì)性的需要手術(shù)治療如切開、切除、修復(fù)等,分類,按病菌種類和病變性質(zhì)分： 特異性、非特異性感染 按病程區(qū)分： 急性、亞急性、慢性感染 按發(fā)生條件分： 原發(fā)性感染 機(jī)會性感染 繼發(fā)性感染 二重感染 外源性感染

3、 院內(nèi)感染 內(nèi)源性感染,,,,按病菌種類分,１、非特異性感染（化膿性或一般性感染） 金葡菌 乙型溶血性鏈球菌 大腸桿菌 擬桿菌

4、 變形桿菌 綠膿桿菌 ２、特異性感染 指分類一般性感染以外的細(xì)菌或真菌等：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等,可共同致病,常見致病菌,,,四種常見細(xì)菌,,按病情進(jìn)展分,1、急性感染：病變進(jìn)展快，一般3周內(nèi)。非特異性感染分類多屬此類2、慢性感染：病變持續(xù)2個月以上。如結(jié)核3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而

5、來，亦可由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致,病 與原 宿體 主致 防病 御,（一）病菌的致病因素 病菌的粘附因子 、莢膜 病菌的毒性或毒素（胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素） 病菌的數(shù)量 （二）人體受感染的原因1、局部情況：⑴皮膚粘膜缺損⑵留置導(dǎo)管引入感染⑶ 管腔阻塞⑷ 血循障礙⑸異物或壞死組織的存在2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS3、條件性感染,宿主的抗感染免

6、疫1、天然免疫 (1) 宿主屏障 (2)吞噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞 (3)補(bǔ)體 (4)細(xì)胞因子2、獲得性免疫 (1)T細(xì)胞免疫應(yīng)答 (2)B細(xì)胞免疫應(yīng)答 (3)免疫記憶,與宿主防御病原體致病,感染的發(fā)生與演變,感染的最后發(fā)生一般取決于人體的抵抗力、細(xì)菌種類、數(shù)量和毒力等綜合因素。

7、 致病菌入侵繁殖 毒素激活凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng) 局部炎癥 介質(zhì)釋放 血管反應(yīng)通透性增加 白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞進(jìn)入 單核巨噬細(xì)胞釋放促炎因子參與

8、 入侵微生物局限化并被清除 引發(fā)局部和全身反應(yīng),,,,,,,,局部病理變化,毒素以及多種生物活性物質(zhì) 刺激產(chǎn)生血管反應(yīng) 局部毛細(xì)血管前括約肌松弛 毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張 血流緩慢 內(nèi)皮細(xì)胞受損 白細(xì)胞游出 血漿滲出 血漿抗體與菌表抗原發(fā)生抗原抗體反應(yīng)

9、 抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體 釋放趨化物質(zhì) 吸引大量吞噬細(xì)胞向細(xì)菌集聚 殺滅細(xì)菌,,,,,,,,,,,外科感染的病理,病理,（一）非特異性感染 酶及毒素作用，炎性細(xì)胞及補(bǔ)體等的參與 局部紅腫熱痛+全身癥狀 病變的演變：　　 1、炎癥好轉(zhuǎn)　　 2、局部化膿　　

10、 3、炎癥擴(kuò)展　　 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥,病理,（二）非特異性感染　1、結(jié)核：形成獨(dú)特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫　2、破傷風(fēng)、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產(chǎn)氣，病變 3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞,1、局部癥狀 紅、腫、熱、痛和功能障礙 2、器官-系統(tǒng)功能障礙3、全身狀態(tài) 發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退4、特殊表現(xiàn)

11、 破傷風(fēng)—肌肉強(qiáng)直性痙攣 產(chǎn)氣細(xì)菌—皮下捻發(fā)音,臨床表現(xiàn),診斷,(一) 臨床檢查 病史、體格檢查（局部波動感） (二) 實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞計數(shù)及分類 其他化驗(yàn)（根據(jù)情況選用）：評價臟器功能 病原體的鑒定：培養(yǎng)+藥敏 （三）影像檢查 主要用于內(nèi)在感染的診斷,預(yù)防,（一）防止病原

12、微生物侵入 1、實(shí)施衛(wèi)生管理； 2、正確處理創(chuàng)口：無菌觀念、及時清創(chuàng)、應(yīng)用引流（二）支持機(jī)體的抗感染能力 1、改善營養(yǎng)狀況 2、治療原發(fā)?。禾悄虿　⒛蚨景Y； 3、特異性免疫：抗毒素和疫苗； 4、合理使用抗菌藥物：避免濫用（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié),治療,(一) 局部處理 1、保護(hù)局部，避免擴(kuò)散。 2、理療與外用藥物 3、手術(shù)治療(二) 抗感染藥物的應(yīng)用：

13、 根據(jù)菌種選擇(三) 改善全身狀況,原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強(qiáng)抗感染能力，促進(jìn)組織修復(fù),淺部化膿性感染,,癤 癰 皮下急性蜂窩織炎 丹毒 急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎,定義：單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，金葡菌多見臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)的小硬結(jié)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出,癤,（furuncle）,癤,胸前壁癤,,面 癤,下腰

14、及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。,,無頭癤,診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷： 1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。 2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。 3.癰：病變范圍大防治： 1.初期：理療外敷。 2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。 3.應(yīng)用抗生素（全身癥狀） 4. 支持治療：,癰（carbuncle）,

15、定義：指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見臨床表現(xiàn)：中老年多見。初起為紅腫，可見數(shù)個膿點(diǎn)，繼之紅腫擴(kuò)大，膿點(diǎn)增大增多，中心處壞死。局部疼痛加劇，項(xiàng)背部多見。診斷：診斷較容易,預(yù)防：與癤同治療： 1.及時應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥 2.局部處理： A.初期可外敷(50%硫酸鎂、魚石脂軟膏、金黃散、碘伏)+抗生素治療； B.成膿后“十”字切開、清創(chuàng)、換藥。,皮下

16、急性蜂窩織炎,定義：疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見臨床表現(xiàn)： 1.一般性皮下蜂窩織炎 2.新生兒皮下壞疽 3.老年人皮下壞疽 4.頜下急性蜂窩織炎 5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎,一般性皮下蜂窩織炎 先有病損或感染，發(fā)病時伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大新生兒皮下壞疽 背臀部多見，患兒發(fā)熱、不進(jìn)乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并

17、擴(kuò)大，中央變軟起水泡，嚴(yán)重時皮膚壞死破潰,,老年人皮下壞疽 背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重,,,產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展快，且有捻發(fā)音,,診斷 根據(jù)病史及化驗(yàn)易于診斷鑒別診斷硬皮?。浩つw不紅

18、，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運(yùn)動障礙，細(xì)菌培養(yǎng)確診防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開引流。對證支持治療。,丹毒,定義：皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”治療：抬高患肢、局部濕敷 全身應(yīng)用抗菌藥物,,,,,,丹毒

19、 絲蟲病 …淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫,,,,,,淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎（acute lymphadenitis and lymphangitis）,定義：病菌侵入淋巴流導(dǎo)致淋巴管和淋巴結(jié)急性炎癥。臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛?形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱?膿腫形成 急性淋巴管炎：淺層—紅絲疔、丹毒；深層—條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時診治原發(fā)病,,,

20、,外科感染 Part 2,手部急性化膿性感染全身性外科感染,,第三節(jié)手部急性化膿性感染,手部急性化膿性感染,甲溝炎 膿性指頭炎 手掌側(cè)化膿性腱鞘炎 滑囊炎 掌深間隙感染,甲溝炎和指頭炎,甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染。指頭炎：手指末節(jié)掌面的皮下感染。 臨床表現(xiàn) 甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛?波動感?擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇（甲下膿腫）?指頭炎 全身癥狀 指頭炎：手指末節(jié)，輕度

21、紅腫針剌痛?跳痛，伴全身癥狀?疼痛減輕，皮色變白（神經(jīng)受壓+營養(yǎng)障礙）?壞死、破潰，可伴骨髓炎,,治療 初期：外敷+理療 后期：切開引流,,掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎、掌深間隙感染,,解剖基礎(chǔ)： 1. 5個屈指肌腱被同名的腱鞘包繞； 2. 拇指、小指的腱鞘和橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊相同，兩者在腕部相通； 3. 示指—（魚際間隙）、中指、無名指—（掌中間隙）的腱鞘局限，但是可

22、以擴(kuò)散到掌深間隙； 4. 掌深間隙解剖,臨床表現(xiàn),一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈（伸指運(yùn)動疼痛）-肌腱壞死、蔓延二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)—拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)—小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛三、化膿性深間隙感染： 魚際間隙：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平 掌中間隙：掌心隆起、中間3指活動障礙，手背腫脹,治療,一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：,治療

23、,三、化膿性掌深間隙感染：,,第四節(jié)全身性外科感染,膿毒癥 病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神智等有明顯改變。菌血癥 是膿毒癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過性細(xì)菌入血（如撥牙），目前指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。病因 致病菌多、毒力強(qiáng)、抵抗力低,常見致病菌,1、革蘭氏陰性菌 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等 。多見于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽性菌 金萄菌、表萄菌、

24、腸球菌3、無芽胞厭氧菌 多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時有需氧菌感染4、真菌 白色念珠菌、曲霉菌，條件感染,臨床表現(xiàn),膿毒癥主要表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)高熱或低溫； 頭昏頭痛嘔吐甚至譫妄； 心率快、脈細(xì)、呼吸急； 肝脾大，嚴(yán)重時黃疸、皮下瘀斑實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞高、左移、幼稚型；（感染血象） 酸中毒、溶血、器官系統(tǒng)受損；

25、培養(yǎng)有細(xì)菌（大于38.5度或者寒戰(zhàn)前） 1.革蘭氏陽性菌：多見于癰、蜂窩織炎?？捎谢驘o寒戰(zhàn)，稽留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫,臨床表現(xiàn),2.革蘭氏陰性菌：多見于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰(zhàn)，間歇熱，嚴(yán)重可體溫不升，四肢冷、發(fā)紺、少尿，白細(xì)胞可減少，休克出現(xiàn)早，時間長。3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(39.5~40)，迅速惡化、休克，血中出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒,診斷與治療,診斷：原發(fā)感染灶＋臨床表

26、現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（細(xì)菌培養(yǎng)）治療：原發(fā)感染灶處理及解除病因 清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流；抗菌藥 早期聯(lián)合足量，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果凋整支持治療 補(bǔ)充血容，糾正低蛋白對癥處理 退熱 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,,第五節(jié) 有芽孢厭氧菌感染,破傷風(fēng),病因病理 破傷風(fēng)梭菌 缺氧環(huán)境 芽孢→繁殖體→外毒素-痙攣毒素、溶血毒素臨床表現(xiàn) 潛伏6-12日 肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口國難

27、→“苦笑”面容→“角弓反張”（四肢、軀干肌肉）→面唇青紫、通氣困難（膈肌）?？梢蚵暪庥|、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚,,,牙關(guān)緊閉開口困難 面部表情呈陣發(fā)性痙攣 項(xiàng)強(qiáng)直 角弓反張,,,,診斷 有外傷史，外傷后出現(xiàn)肌緊張，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn) 鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異常狂犬?。簞游镆?，吞咽肌抽搐為主（吞咽困難）,,預(yù)防：早期清創(chuàng)

28、＋人工免疫自動免疫：類毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加強(qiáng)： 0.5ml 每5年 傷后： 0.5ml被動免疫： 抗毒素1500-3000Ｕ,治療處理傷口，消除毒素來源(徹底清創(chuàng)、暴露切口、雙氧水沖洗）抗毒素：早期中和游離毒素（過敏）避免聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時

29、氣管切開、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡,被動免疫用于,污染明顯的傷口 細(xì)而深的傷口 嚴(yán)重的開放性外傷 未及時清創(chuàng)的傷口 陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前,氣性壞疽,病因：梭狀芽孢桿菌（產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌）致肌壞死、肌炎，進(jìn)展快，預(yù)后重，常混合感染病理生理：產(chǎn)生外毒素、酶?產(chǎn)氣、水腫?筋膜下壓力增加?壓迫微血管?組織缺血缺氧?壞死,臨床表現(xiàn)： 傷后1-4天，病情突然惡化、

30、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升 自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴(kuò)展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣,診斷與鑒別診斷,要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查、X線鑒別診斷：其它手術(shù)誤傷致組織間積氣：無全身中毒癥狀部份產(chǎn)氣菌感染：不易在組織間積聚，無臭鏈球菌蜂窩織炎：病情發(fā)展慢，全身癥狀輕,預(yù)防 盡早徹底清創(chuàng)、深部傷口敞開引流、筋膜下壓力大者切開治療急癥清

31、創(chuàng)：廣泛多處切開、必要時截肢應(yīng)用抗生素：大劑量青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類、硝咪唑類高壓氧：提高組織內(nèi)含氧量支持療法：輸血，水電平衡,,第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥原則,適應(yīng)征,較重感染如蜂窩織炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，一般性感染不用特異性感染選用有效抗菌藥嚴(yán)重污染損傷、開放性損傷、高危手術(shù)可預(yù)防性用藥(術(shù)前1小時滴入，手術(shù)時間長可術(shù)中加用一次),預(yù)防性用藥適應(yīng)證,嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備大面積燒傷急癥病人身體其它部位

32、有化膿性感染病人防御機(jī)制受損人造物留置手術(shù)有心臟瓣膜病或植人工心臟瓣膜者需手術(shù)時器官移植手術(shù),藥物的選擇與應(yīng)用,依據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，選擇或調(diào)整抗菌藥品種；分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)合感染部位分析。局部情況也可供參考。結(jié)合病情分析。除選用敏感抗生素外,還應(yīng)根據(jù)藥物在組織的分布能力進(jìn)行選擇。抗菌藥物劑量一般體重計算，還要結(jié)合肝腎功能，感染部位而綜合考慮。對危重爆發(fā)的嚴(yán)重感染，靜脈給藥。注意藥物的毒副作用。避免