外科急腹癥狄茂軍(終稿)講課

1、十堰市太和醫(yī)院胃腸外科 狄茂軍,外科急腹癥診斷與處理,概 述,定義：急腹癥(acute abdoman)指一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，易誤診誤治,,急腹癥是臨床上最困難的挑戰(zhàn)之一，且時(shí)間常見(jiàn)24小時(shí)之內(nèi)，國(guó)外形象地稱急腹癥為“天下最復(fù)雜的事情之一在美國(guó)，每年均有大約３４０萬(wàn)例病人因腹痛而到急診室就診,急性腹痛診治過(guò)程中面臨的困惑：,起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間

2、內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi),急腹癥學(xué)習(xí)重點(diǎn),掌握各種腹痛發(fā)生機(jī)制和臨床特征學(xué)會(huì)診治急腹癥的思路和步驟培養(yǎng)對(duì)外科性和非外科性腹痛的鑒別能力正確及時(shí)制定治療方案的決策能力,急腹癥范圍,廣義：所有的急性腹痛，包括外傷性、非創(chuàng) 傷性、非外科性（胃腸炎、宮外孕等）和 非腹部疾病

3、（肺炎、心肌梗塞等）狹義：非創(chuàng)傷性、急性發(fā)作，以腹痛作為病 人主訴或主要臨床表現(xiàn)的外科疾病,腹痛的發(fā)生機(jī)理,腹痛是一種主觀感受，是機(jī)體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號(hào)通過(guò)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)分內(nèi)臟性痛、反射性痛和身體性軀體性痛三種,內(nèi)臟痛和腹壁痛的臨床特點(diǎn),牽涉痛,指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，還在遠(yuǎn)離該器官內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之外的部位被感知的現(xiàn)象常見(jiàn)膽囊炎、膽石癥、心絞

4、痛等定位準(zhǔn)確、程度劇烈、疼痛銳利、多位于一側(cè)，局部可有壓痛、輕度肌緊張和皮膚感覺(jué)過(guò)敏等,牽涉痛機(jī)制,轉(zhuǎn)移痛,指隨著病情發(fā)展出現(xiàn)從內(nèi)臟痛向腹壁痛轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象，常見(jiàn)闌尾炎早期早期屬內(nèi)臟痛，后期屬腹壁痛伴局限性肌緊張、壓痛和反跳痛等,急腹癥的診斷診斷思維及程序,,急腹癥的臨床診斷思維及程序,培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：1、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群2、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷3、定性、定位、定因診斷

5、 所有診斷、鑒別診斷均建立在 ⑴詳細(xì)詢問(wèn)病史； ⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上,急腹癥的臨床診斷思維及程序,一元論： 廣義一元論：把世界萬(wàn)物歸結(jié)為一種本原的哲學(xué)學(xué)說(shuō) 醫(yī)學(xué)一元論：在臨床工作中，即將疾病的多種現(xiàn)象以一個(gè)主要診斷來(lái)概括一元論是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則,外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別,外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無(wú)先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身

6、中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛,外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別,內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無(wú)明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征,外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別,,外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別,內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診急性腹痛局限、壓痛

7、固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng) 內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者,定性診斷,炎癥性：腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎…… 腹痛特點(diǎn)： 1、由模糊到明確，由輕到重 2、持續(xù)

8、性 3、炎性病變所在處癥、征最明顯 4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯,定性診斷,穿孔性：胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔 腹痛特點(diǎn) 1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣 2、持續(xù)性 3、腹膜炎強(qiáng)烈 4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生 5、X 線膈下游離氣體,定性診斷,梗阻性： 腸、膽、輸尿管、卵巢……腹痛特點(diǎn)： 1、多急驟 2、初陣發(fā)、間歇性

9、，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇 3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀 4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀,定性診斷,內(nèi)臟破裂：外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、 異位妊娠、黃體…… ）腹痛特點(diǎn) 1、起病急驟（+外傷史） 2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯 3、腹穿為血性液 4、失血性休克,定性診斷,缺血性：動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門(mén)靜脈），梗死（腎、脾）…… 腹痛特點(diǎn)： 1、起

10、病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史 2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí) 與腹部體征不符 3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn),定位診斷,,定位診斷,對(duì)急腹癥進(jìn)行定性、定位后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原 發(fā)？繼發(fā) ？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？SAIDs？）初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué)… ）及臨床各專業(yè)知識(shí)常需

11、借助輔助檢查（甚或手術(shù) / 病理）確定病變?cè)?急診稀鋇灌腸造影、腹平片、腹穿、血/尿糖、淀粉酶、CT、CTA,急腹癥的處理,,（一）詳細(xì)詢問(wèn)病史,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì) 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史,1.腹痛發(fā)作的緩急程度,,2.腹痛的性質(zhì)：,分四種:炎癥性疼痛 常為持續(xù)性腹痛；痙攣性絞痛 常為間斷發(fā)作，部位不

12、準(zhǔn) 確的深在痛缺血性劇痛 持續(xù)性劇痛，止痛劑無(wú)效絞窄性劇痛 持續(xù)性劇痛＋腹膜炎表現(xiàn),4.腹痛的合并癥狀,①嘔吐：腹痛之前----食物中毒、胃腸炎 腹痛之后----腸梗阻或非腸梗阻性急腹癥如 闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等 ②便秘和停止排便排氣：腸梗阻等 ③腹瀉：急腹癥少見(jiàn)，如少數(shù)闌尾炎 ④其他癥狀：發(fā)熱、寒熱、黃疸等,詳細(xì)詢問(wèn)既往史、個(gè)人及家族史,（二）體格檢查,體格檢查

13、是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況 一般情況（T、P、R、BP ……） 第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽(tīng)” “肛、殖、量、穿,（二）體格檢查,視診 腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/ 皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕動(dòng)波 /腸型 / 腹股溝、外生殖器、會(huì)陰觸診 由非痛部位痛處

14、，由淺入深叩診 聽(tīng)診 臍右，1分鐘——5分鐘,（二）體格檢查,“肛、殖、量、穿”檢查無(wú)需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診有很大幫助肛 直腸、子宮直腸陷窩殖 陰道（宮體、宮頸、附件）量 肝/脾/腹圍穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,（三）輔助檢查,是診斷的重要依據(jù)，首診醫(yī)生不應(yīng)過(guò)分依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查三大常規(guī) 例行檢查，尿潛血/尿糖X線 胸片/腹平片（氣

15、腹、液氣平、結(jié)石影）B超 急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT 對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值內(nèi)鏡 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化膿性病變,急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn),,急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn),1.腹痛部位，考慮相應(yīng)部位的疾病2.詢問(wèn)與此疾病相關(guān)的病史，初步證實(shí)所考慮的疾病3.仔細(xì)體檢，進(jìn)一步確定腹部最為壓痛的部位4.腹穿和確定進(jìn)一步檢查的內(nèi)容5.綜合判斷并作出初步診斷，考慮是否有手術(shù)指征,急腹

16、癥的診斷經(jīng)驗(yàn),對(duì)疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則，包括二方面內(nèi)容：用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來(lái)解釋，以防“只見(jiàn)樹(shù)木、不見(jiàn)森林”，造成誤診,急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn),持續(xù)6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見(jiàn)的癥狀。如屬 外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐

17、；如屬非外科 疾病，則腹痛繼發(fā)其后凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹X光片當(dāng)診斷面臨困惑時(shí)，有時(shí)只有腹平片能提供胃腸 穿孔或梗阻的明確證據(jù),急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn),無(wú)手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無(wú)腹外（斜/ 股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無(wú)明顯的體征（癥征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過(guò)低等特征（Charcot 三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛

18、意味著化膿性膽管炎,急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn),急診科就診的＞65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實(shí)需手術(shù)者為33%，高于65歲以下患者的15%年輕者炎癥時(shí)白細(xì)胞增高比老年人反應(yīng)更強(qiáng)烈初診時(shí)，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎和腸梗阻。當(dāng)患者述說(shuō)無(wú)痛性“腹脹”時(shí)，要想到“氣體阻塞”這一體征,急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn),首先警惕、排除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、 重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）多考慮常見(jiàn)病，再分析其他少見(jiàn)急腹癥

19、（包括非 真性急腹癥）充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察、 留觀隨訪急性腹痛的重要意 義（責(zé)任） ，任何一個(gè)急腹癥都有誤、漏診，貽 誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之罹患,,,病史,體檢,輔助檢查,急腹癥,定 性,定 位,定 因,內(nèi)科急性腹痛,,,,,,,,腹內(nèi)病變性腹痛,腹外病變性腹痛,,急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn),臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，也要培養(yǎng)、提高對(duì)各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)

20、到正確診斷急性腹痛多病情復(fù)雜，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足者來(lái)說(shuō)，采取合理的方案、程序進(jìn)行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要,急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn),尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過(guò)程上并不沖突：處理過(guò)程中逐步明確診斷；在明確診斷過(guò)程中實(shí)際上已對(duì)該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。 病情復(fù)雜時(shí)的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部?jī)?nèi)涵。特點(diǎn)：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進(jìn)行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清晰。 “走一步

21、看一步”。本過(guò)程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。,急腹癥的治療原則,急腹癥的治療原則,1.首先確定是哪類急腹癥 暴發(fā)型、進(jìn)展型、漸進(jìn)型、間歇發(fā)作型2.仔細(xì)區(qū)分需手術(shù)與不需手術(shù)的病人 內(nèi)科疾病還是外科疾??？有無(wú)手術(shù)指征,手術(shù)指征：,①生命體征異常，全身情況不穩(wěn)定者②有內(nèi)出血引起失血性休克者③嚴(yán)重腹膜炎、大量腹腔內(nèi)滲出繼發(fā)感染、中毒性休克者④內(nèi)臟急性梗阻引起血運(yùn)障礙繼發(fā)絞窄者⑤非手術(shù)治療和觀察8小時(shí)以上，癥狀加重、血壓脈率不穩(wěn)

22、者,急腹癥診斷步驟和技巧（1）,1.腹痛部位，考慮相應(yīng)部位的疾病2.詢問(wèn)與此疾病相關(guān)的病史，初步證實(shí)所考慮的疾病3.仔細(xì)體檢，進(jìn)一步確定腹部最為壓痛的部位4.腹穿和確定進(jìn)一步檢查的內(nèi)容5.綜合判斷并作出初步診斷，考慮是否有手術(shù)指征,急腹癥的治療原則,分三類：立即急診手術(shù) 非手術(shù)治療后擇期手術(shù) 診斷不肯定，尚需繼續(xù)觀

23、察,急腹癥的治療原則,1.急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備： 抗休克同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備2.診斷尚未確立病人繼續(xù)觀察 ①觀察癥狀變化 ②定期復(fù)查體征變化及發(fā)展趨勢(shì) ③必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 ④生命體征的變化 ⑤必要的影象學(xué)復(fù)查 ⑥必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗復(fù)查,急腹癥鑒別診斷的臨床分析,,1. 胃腸穿孔：,?上腹部刀割樣劇痛，有餐后中上腹隱痛不適史?急性痛苦貌，被抬入院?全腹

24、板狀，全腹壓痛、反跳痛，以中上腹為主；肝濁音界縮小，移濁陽(yáng)性；腸鳴音消失?右下腹穿得膽汁樣液，腹透見(jiàn)右膈下游離氣體?立即手術(shù),雙側(cè)隔下游離氣體,,,,,,術(shù)中可見(jiàn),,,2. 膽囊炎或膽囊結(jié)石：,?右上腹痛放射至后腰部;?平時(shí)忌油膩食品，無(wú)寒熱、黃疸;?右上腹壓痛、反跳痛，偶可觸及腫大膽囊;? Murphy’s征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛明顯;?若腹痛持續(xù)加重伴腹肌緊張、WBC明顯增高，立即手術(shù)。,,,,3. 闌尾炎：,?轉(zhuǎn)移性右下腹痛

25、?女性月經(jīng)正常，白帶不多，無(wú)惡臭?右下腹局限性肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，Mcburney點(diǎn)陽(yáng)性? WBC增高, N%增高?立即手術(shù),超聲影像,,CT影像,,,,,4. 胰腺炎：,?酒后或飽食后中上腹痛伴惡心、嘔吐。 ?腹膨隆，中上腹橫行壓痛、反跳痛，移濁陽(yáng)性，腸鳴音減弱。 ?右下腹穿可得混濁血性液。 ?血、尿、腹水淀粉酶升高。 ?輕者保守，重者可手術(shù)。,CT影像,,壞死性胰腺炎 門(mén)靜脈主干、SMV、脾V及下腔V血栓形成

26、,,,,5. 粘連性腸梗阻：,? 陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣? 既往有腹部手術(shù)史? 腹脹，有壓痛，輕反跳痛，叩呈鼓音，可聞及氣過(guò)水音或金屬音? 腹部平片或透視可見(jiàn)氣液平? 盡可能保守? 若保守?zé)o效，需立即手術(shù),腹部平片,,可見(jiàn)高低不等液平面，腸管擴(kuò)張,6. 癌性腸梗阻：,?陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣?常見(jiàn)中老年，有粘液血便或大便性狀改變史，但無(wú)手術(shù)史?腹部CT可見(jiàn)占位性病變,CT影像,,可見(jiàn)占位性病變，腸管

27、擴(kuò)張明顯,,,,,小腸間質(zhì)瘤,7. 腸套疊：,? 多見(jiàn)于兩歲以內(nèi)小兒? 典型三聯(lián)征：腹痛、血便、腹部包塊? 套疊部位多發(fā)生在回盲部? 可行鋇氣灌腸復(fù)位，無(wú)效應(yīng)立即手術(shù),,,,,彈簧征,胸靶征,,,,8. 小腸扭轉(zhuǎn)：,? 飽食后劇烈活動(dòng)突發(fā)臍周劇痛? 頻繁嘔吐，持續(xù)性加劇? 蜷曲位，腹脹不對(duì)稱，全腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，可捫及擴(kuò)張的腸袢? X線有氣液平，WBC明顯增高? 立即手術(shù),,,,,,,,,手術(shù)結(jié)果：距離回盲部70cm處

28、腸扭轉(zhuǎn)切除壞死腸段80cm。,女性 72歲 陣發(fā)性腹痛8小時(shí),腸壁出血,9. 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：,?突發(fā)左下腹劇痛伴肛門(mén)停止排便排氣?多見(jiàn)男性老年，有便秘史?腹脹明顯，左下腹壓痛、輕反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)? X線示“馬蹄形巨大充氣腸袢”，鋇灌可見(jiàn)“鳥(niǎo)嘴”形?立即手術(shù),腸壁出血,,,,,,,乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn),10. 嵌頓疝：,?多見(jiàn)于腹股溝疝嵌頓?既往有疝病史?腹股溝區(qū)可見(jiàn)包塊突出，不能還納，可伴梗阻癥狀?小兒可試行手法復(fù)位?成人立即

29、手術(shù),,,膈疝,,,切口疝嵌頓絞窄,11. 外傷性肝、脾破裂：,?有明確外傷史，上腹外傷后腹痛?脈細(xì)速，休克?腹脹，腹肌軟，左上腹輕壓痛，移濁陽(yáng)性，腹穿可得不凝血?Hb明顯下降?立即手術(shù),,,12. 細(xì)菌性肝膿瘍：,?右上腹隱痛伴寒熱?有膽石癥病史?腹軟，右上腹輕壓痛，肝區(qū)叩痛明顯 ? WBC明顯增高，B超或CT均可提示?保守治療?膿腫液化后穿刺引流或手術(shù)治療,,,,13. 宮外孕破裂:,?下腹撕裂樣劇痛伴陰道出血?

30、有停經(jīng)史?貧血貌，腹稍脹，下腹部一側(cè)壓痛、反跳痛，移濁陽(yáng)性?腹穿可得不凝血?婦檢見(jiàn)宮頸舉痛，后穹隆穿刺可抽得不凝血?立即手術(shù),,,14. 盆腔或右側(cè)附件炎：,?下腹或右下腹疼痛?白帶增多，惡臭?腹平軟，右下腹及下腹部壓痛、反跳痛，以下腹部為主?婦檢見(jiàn)宮頸舉痛，后穹隆穿刺可抽得膿?WBC增高?保守治療,15.腸系膜動(dòng)脈栓塞,?起病急驟，突發(fā)腹部劇烈腹痛?起初腹部平軟，體征與癥狀不對(duì)稱?病情進(jìn)展可出現(xiàn)休克癥狀，腹部穿刺

31、可見(jiàn)血性液體 ?腹部增強(qiáng)CT、血管造影有助于明確診斷?可行保守治療、介入治療等,,,,,“薄紙樣腸壁”（paper thin wall）手術(shù)結(jié)果:十二指腸以下腸段至右半結(jié)腸全部壞死,SMA內(nèi)血栓形成,,,SMA栓塞,,女 78歲 腹痛腹脹一天,,,,,,造影顯示腸系膜上動(dòng)脈栓塞,取栓后腸系膜上動(dòng)脈再通,造影圖像,16. 主動(dòng)脈夾層：,?突發(fā)的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛 ?嚴(yán)重者可以出現(xiàn)心衰、暈厥、甚至突然死亡 ?多數(shù)患者

32、同時(shí)伴有難以控制的高血壓? CT血管造影 可明確診斷?保守治療或手術(shù)治療,,,主動(dòng)脈夾層（DeBakeyIII型）,,,,小結(jié),無(wú)論腹內(nèi)、腹外內(nèi)科疾病，內(nèi)科急性腹痛一般有 ①先驅(qū)癥狀；②其他部位陽(yáng)性體征；牢記診斷急腹癥 / 急性腹痛的“一元化”解釋原則；培養(yǎng)、掌握急腹癥的“定性、定位、定因”思維；,小結(jié),急腹癥的診斷最能體現(xiàn)醫(yī)生的診斷水平和思維 急腹癥的處理最能體現(xiàn)醫(yī)生的決策能力 急腹癥的處理寧快勿慢，寧先