小兒外科急腹癥

1、小兒外科急腹癥,上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科徐偉玨,定義,小兒急腹癥是指新生兒、嬰兒、兒童及青少年由各種原因引起的腹痛以及伴隨癥狀如惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、便血、體溫升高、血壓下降、呼吸急促、尿頻、尿急、尿痛、血尿等征候群,外科急腹癥,定義：是指由外科疾病引起的急性腹部疾病，需要外科醫(yī)生的干預(yù)特點(diǎn)：變化多、發(fā)展快，如延誤診斷就會(huì)造成不良后果,小兒外科急腹癥特點(diǎn),病因 ： 先天性消化道畸形、炎癥感染、各種原因引

2、起的腸梗阻、損傷、腫瘤扭轉(zhuǎn)潰破出血、誤食異物、膽道蛔蟲(chóng)癥等年齡 ： 新生兒以先天性畸形為主 嬰幼兒以腸套疊、腹股溝斜疝引起急性嵌頓 兒童及青少年以闌尾炎、美克爾憩室及腸重復(fù)畸形、 炎癥穿孔、各種腫瘤引起的急腹癥、膽道畸形、急性 消化道出血、急性胰腺炎、腹部外傷,新生兒急腹癥,有哪些疾病？,診斷分析思路,嘔吐,胎糞排出情況,腹脹情況,結(jié)合輔助檢查,,新生兒急腹癥,十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺、先天性

3、腸旋轉(zhuǎn)不良,先天性膈疝先天性膈膨升,食道閉鎖,臍膨出腹裂,幽門(mén)肥厚,,新生兒急腹癥,腸閉鎖（小腸、結(jié)腸）,先天性巨結(jié)腸,,先天性鎖肛（無(wú)肛）,,新生兒急腹癥,食道閉鎖,新生兒急腹癥,臍膨出,怎么那么多手？,新生兒急腹癥,腹裂,膈膨升,新生兒急腹癥,先天性膈疝,新生兒急腹癥,Ⅰ型,Ⅱ型,Ⅲa型,Ⅲb型（Apple-Peel閉鎖）,Ⅳ型（多段閉鎖,腸閉鎖Grosfeld改良法分型,新生兒急腹癥,嘔吐：根據(jù)嘔吐顏色、時(shí)間、量

4、 腹脹情況： 高位梗阻:僅上腹部飽脹 低位梗阻:全腹膨隆 腹部觸診： 腹壁水腫，腹部觸痛，腹肌緊張 腹膜刺激癥：腸梗阻或炎癥引起 腹腔滲液、腸穿孔等,新生兒急腹癥,腸鳴音機(jī)械性腸梗阻:早期可聽(tīng)見(jiàn)正常的腸鳴音，中期可聽(tīng)見(jiàn)氣過(guò)水聲及高亢音，后期由于腸壞死，腸麻痹，腸鳴音消失 麻痹性腸梗阻：多有炎癥引起，腸鳴音消失,新生兒急腹癥,高位梗阻、低位梗阻 先天性巨結(jié)腸患兒肛門(mén)刺 激后---大量的氣

5、體及胎糞 或大便排出，同時(shí)腹脹好 轉(zhuǎn) 先天性鎖肛的病人可見(jiàn)正 常肛門(mén) 位置無(wú)肛門(mén)，或在會(huì)陰部 有一瘺管，此時(shí)要觀察小 便或陰道內(nèi)是否有大便排 出,,肛指檢查情況,新生兒急腹癥,胎糞排出情況 正常胎糞 ：時(shí)間，量，顏色 胎糞排出量少---腸閉鎖 胎糞排出及排盡延遲提示有-- 先天性巨結(jié)腸 胎糞粘稠可能,新生兒急腹癥,發(fā)熱：新生兒急腹癥由于很少是由于炎癥原因，早期可以無(wú)發(fā)熱，如果有

6、發(fā)熱，wbc 升高，提示有肺部炎癥或腸壞死、穿孔可能，腹部可有腹膜炎體征。,新生兒急腹癥,患兒全身情況：脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒 、營(yíng)養(yǎng) X線平片：消化道管腔內(nèi)積氣、積液，胃泡或腸腔擴(kuò)張說(shuō)明腸腔在擴(kuò)張段以下有梗阻，積氣積液越多，腸腔擴(kuò)張?jiān)矫黠@提示梗阻時(shí)間越長(zhǎng),新生兒急腹癥---X線表現(xiàn),食道閉鎖,幽門(mén)肥厚,新生兒急腹癥---X線表現(xiàn),高位腸梗阻,？,新生兒急腹癥---X線表現(xiàn),腸旋轉(zhuǎn)不良,新生兒急腹癥---X線表現(xiàn),腸穿孔,臥位片,

7、立位片,,,新生兒急腹癥---X線表現(xiàn),低位腸梗阻,新生兒急腹癥,腸旋轉(zhuǎn)不良CT檢查： 腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)可作CT檢查，可顯示腸管扭轉(zhuǎn) 的征象，CTA可以通過(guò)對(duì)腸系膜上動(dòng)脈（SMA）的定位來(lái) 診斷，價(jià)值較高超聲檢查： 通過(guò)彩色超聲檢查中連續(xù)觀察了解腸系膜上動(dòng)脈與腸系 膜上靜脈的關(guān)系如有旋渦癥存在常提示合并中腸扭轉(zhuǎn)。,新生兒急腹癥,B 超檢查：幽門(mén)環(huán)肌增厚提示先天性幽門(mén)肥厚 幽門(mén)環(huán)肌厚度≥4mm幽門(mén)管長(zhǎng)度≥

8、18mm狹窄指數(shù)（SI）>50％(SI=肌層厚度×2÷幽門(mén)管直經(jīng)×100％),新生兒急腹癥,治療原則：外科性急腹癥，應(yīng)積極地做術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取時(shí)間，盡 早手術(shù)腸扭轉(zhuǎn)，內(nèi)疝等：易腸壞死及腸穿孔的需急診手術(shù)先天性巨結(jié)腸： 開(kāi)塞露通便 生理鹽水灌腸等保守治療 結(jié)腸造瘺同時(shí)做術(shù)中冰凍及病理，明確診斷及病變范圍 先天性無(wú)肛： 低位鎖肛可直接從會(huì)陰部做肛門(mén)成行 中低位伴有會(huì)陰瘺可擴(kuò)張

9、瘺管暫時(shí)不做造瘺，待6個(gè)月左右，后 氏狀位行肛門(mén)成形（PSAP，penal) 中高位無(wú)肛需先做橫結(jié)腸造瘺，6個(gè)月后 （PSAP，penal）,新生兒急腹癥,手術(shù)前準(zhǔn)備禁食，補(bǔ)液，調(diào)整水、電解質(zhì)、糾正酸中毒，控制肺部感染，置胃管，備血，如有感染、PT、APTT 延長(zhǎng)等癥狀可少量血漿支持，有條件的應(yīng)放到NICU。一旦條件允許即刻手術(shù)如果時(shí)間及條件允許應(yīng)做心超檢查，如無(wú)條件或時(shí)間不允許的要向家長(zhǎng)告知有先天性心臟并發(fā)可能,

10、新生兒急腹癥,術(shù)中注意保暖：手術(shù)室溫度控制在攝氏21-22度，手術(shù)床 上置電熱毯，腸子保濕：腸子不要外露在腹腔外時(shí)間太長(zhǎng)動(dòng)作要輕柔減少對(duì)組織的損傷:縫合時(shí)使用的線要涂上醫(yī)用 石蠟油。腸吻合采用全層一層吻合減少吻合口狹窄,新生兒急腹癥----腸旋轉(zhuǎn)不良病人手術(shù),手術(shù)要點(diǎn),新生兒急腹癥,術(shù)后常規(guī)禁食補(bǔ)液： 幽門(mén)肥厚:第一天可以進(jìn)食少量糖水 十二指腸閉鎖或腸閉鎖:行腸吻合禁食需4-5天 食道閉鎖:術(shù)后第5天口服少量

11、美蘭觀察胸腔引流管內(nèi) 是否有藍(lán)色液體 膈膨升或膈疝：由于胃被擠壓在胸腔，在術(shù)后可 以發(fā)生暫時(shí)性胃蠕動(dòng)差或幽門(mén)水腫 鎖肛：肛門(mén)成型后要保持肛門(mén)清潔護(hù)理，2周后行擴(kuò) 肛,嬰兒外科急腹癥,嬰兒外科急腹癥往往是以哭吵，嘔吐，腹脹、排便困難、便血、腹股溝腫塊就診。急性腸套疊是嬰兒外科急腹癥中最多發(fā)的一種疾病，其 次是腹股溝斜疝嵌頓、巨結(jié)腸腸炎等。,嬰兒外科急腹癥,診斷思路：詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)該可以初步判斷 哭吵

12、腸套疊：呈陣發(fā)性，間隔15-20分鐘，哭吵 持續(xù)2-3分鐘嵌頓疝：吵鬧沒(méi)有規(guī)律巨結(jié)腸腸炎：一般沒(méi)有明顯哭吵,嬰兒外科急腹癥,腹部體檢腸套疊：早期全腹平軟，右上腹可觸及臘腸樣塊，后期可有全腹膨脹，腸鳴音濺弱腹股溝斜疝：在腹股溝或陰囊內(nèi)可見(jiàn)巨大腫塊伴觸痛且不可回納，早期全腹軟，后期可有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)至減弱巨結(jié)腸腸炎：全腹膨脹，伴有腸型，叩診呈鼓音肛指檢查:腸套疊：早期無(wú)血便，12小時(shí)左右之后可有果漿樣大便嵌頓疝：早期

13、無(wú)血便，后期可有血便巨結(jié)腸：肛指檢查后排出大量惡臭稀大便及大量氣體,嬰兒外科急腹癥,B超檢查：腸套疊：可見(jiàn)同心圓及 雙管癥表現(xiàn)斜疝： 腹股溝腫塊內(nèi) 可見(jiàn)腸管巨結(jié)腸：患兒一般超聲 檢查無(wú)特異性,嬰兒外科急腹癥（腸套疊、斜疝嵌頓）,X表現(xiàn)腸套疊：平片見(jiàn)小腸低位梗阻斜疝嵌頓：低位腸梗阻表現(xiàn)，但病變側(cè)陰囊內(nèi) 可見(jiàn)腸腔氣體或液平。巨結(jié)腸腸炎患 兒

14、可見(jiàn)腸腔擴(kuò)張尤其是結(jié)腸，腸壁水 腫增厚,嬰兒外科急腹癥（腸套疊、斜疝嵌頓）,腸套疊與嵌頓疝治療 腸套疊患兒首先經(jīng)肛門(mén)空氣灌腸，有條件及經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院也可在超聲監(jiān)視下生理鹽水經(jīng)肛門(mén)灌腸，其原理是通過(guò)一定壓力的氣體或水將套入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)的近端腸段推回，使腸套復(fù)位。,嬰兒外科急腹癥（腸套疊）,患兒有以下情況之一不能空氣灌腸，必須手術(shù) 套疊時(shí)間大于48小時(shí) 患兒神情淡漠反應(yīng)差，腹脹明顯，腸鳴音減 少，

15、 腹塊無(wú)法觸及 空氣灌腸復(fù)位失?。ㄐ∧c套） 空氣灌腸過(guò)程中腸穿孔。,嬰兒外科急腹癥（腸套疊）,空氣灌腸的壓力 診斷性灌腸一般在50-60mmhg 治療性壓力最高110mmhg 如果第一次灌腸復(fù)位失敗，可以給患兒用些鎮(zhèn)定藥及解莖藥半 到一小時(shí)后可再試一次,如果仍無(wú)法復(fù)位側(cè) 必須積極準(zhǔn)備手術(shù)。,嬰兒外科急腹癥（腸套疊）,復(fù)位成功 X透視下可見(jiàn)杯口狀陰影消失，氣體進(jìn)入小 腸患兒停止哭吵，安靜入

16、睡拔出肛管，排除大量氣體、腹軟口服碳片（加水溶化）6小時(shí)后排出,嬰兒外科急腹癥（腸套疊、斜疝嵌頓）,腸套疊手術(shù)原則 套入的近段腸段從遠(yuǎn)端推出(手法---擠牛奶式) 腸切除指征 腸壞死腸穿孔 腸壁顏色發(fā)黑 腸蠕動(dòng)功能消失 相應(yīng)血供動(dòng)脈搏動(dòng)消失,嬰兒外科急腹癥（斜疝嵌頓）,嵌頓疝手術(shù)原則 切口：腹股溝斜或橫切口 疝囊處理：高位結(jié)扎加縫扎（滑疝按滑疝處 理） 腸切除原則同腸套 嵌頓疝囊壁水

17、腫嚴(yán)重，容易破裂，術(shù)中手法輕柔，腹股溝管前壁縫合1號(hào)絲線或3-0可吸收線,嬰兒外科急腹癥,術(shù)后處理胃腸減壓：引流液變白色，量逐漸減少，未行腸吻合的1-2天，行腸吻合的3-4天禁食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)自動(dòng)排氣排便，未行腸吻合的一般2-3天，行腸吻合者4-5天，同時(shí)觀察腹脹及排便情況體溫，腸套的患兒手術(shù)以后可以有高熱，但如果體溫正常后再次出現(xiàn)，同時(shí)有腹脹出現(xiàn)，要考慮腸穿孔可能，必須立臥位平片觀察是否有膈下游離氣體全量補(bǔ)液，注意電解質(zhì)平

18、衡必要時(shí)血漿、白蛋白、少漿血支持嵌頓疝手術(shù)后局部水腫較嚴(yán)重，可抬高手術(shù)側(cè)臀部。,嬰兒外科急腹癥,巨結(jié)腸腸炎的治療：保守治療： 禁食（補(bǔ)液，靜脈抗菌素，靜脈營(yíng)養(yǎng)，少量多次血漿支持） 生理鹽水灌腸，每天一次，必要時(shí)增加每天肛管排氣一次 觀察腹脹情況： 觀察生命體征：體溫、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白結(jié)腸造瘺：術(shù)中同時(shí)冰凍及活檢，明確巨結(jié)腸診斷，同時(shí)選擇合適的造瘺位置,嬰兒外科急腹癥---巨結(jié)腸治療原則,灌腸--

19、-有炎癥、年齡太小、術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)腸造瘺---長(zhǎng)段型，結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作或急性結(jié)腸炎無(wú)法控制直腸肌條切除---短段型巨結(jié)腸根治性手術(shù)Swenson’s operation 、Duhamel’s operation 、Soave’s operation 、Rehbein’s operation,嬰兒外科急腹癥---巨結(jié)腸根治術(shù),經(jīng)典,改良,嬰兒外科急腹癥---巨結(jié)腸根治術(shù),經(jīng)典,改良,嬰兒外科急腹癥---巨結(jié)腸根治術(shù),經(jīng)典,改良,嬰兒外

20、科急腹癥---巨結(jié)腸根治術(shù),經(jīng)典,改良,兒童外科急腹癥,3歲以上兒童的外科急腹癥隨著年齡的增長(zhǎng)急性闌尾炎的比例逐漸升高，當(dāng)然隨著患兒活動(dòng)能力的增加，外傷也逐漸增多。,兒童外科急腹癥,兒童急性闌尾炎的特點(diǎn)（容易穿孔） 解剖生理特點(diǎn)： 小兒回盲部比較游離，闌尾容易異位（位置 較高） 嬰幼兒闌尾腔呈漏斗狀，基底寬，不易 梗阻，所以闌尾炎發(fā)生率低 兒童闌尾呈管狀，糞石堵塞管腔不易排出

21、 大網(wǎng)膜較短不易將穿孔闌尾包裹 生理特點(diǎn)：患兒較小不易表達(dá) 體檢不配合,兒童外科急腹癥,病因：闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的主要原因。分型：卡他性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎,兒童外科急腹癥,臨床表現(xiàn): 腹痛:呈轉(zhuǎn)移性消化道癥狀：嘔吐，可伴有大便次數(shù)增多發(fā)熱：一般38-38.5℃持續(xù)性高熱提示闌尾炎穿孔，闌尾炎發(fā)生后12-24小時(shí)均可穿孔尿頻癥狀,兒童外科急腹癥

22、,體檢：兒童體檢時(shí)不易配合耐心:反復(fù)檢查,必要時(shí)待患兒睡著時(shí)再次檢查開(kāi)塞露通便:觀察大便情況及腹痛情況壓痛點(diǎn):有時(shí)會(huì)在麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏上，壓到疼痛的部位患兒會(huì)用自己的手來(lái)推開(kāi)醫(yī)生檢查的手行走姿勢(shì)：喜彎腰，用手按住右下腹，睡覺(jué)姿勢(shì)喜向右側(cè) 腰大肌-閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)肛指檢查以判斷闌尾頭端的指向 檢查腹部時(shí)應(yīng)從估計(jì)不痛的部位開(kāi)始即從左下腹---左上腹---上腹部---右上腹---臍部---右下腹,兒童外科急腹癥,診斷 病史，體檢為

23、主 輔以實(shí)驗(yàn)室檢查如：血常規(guī)、B超、CT等,兒童外科急腹癥,鑒別診斷 腸系膜淋巴結(jié)炎 美克爾憩室炎 腸重復(fù)畸形 急性胃腸炎 過(guò)敏性紫癜 右側(cè)肺炎 腹型癲癇 右髂窩膿腫 腸痙攣,兒童外科急腹癥,治療：小兒急性闌尾炎原則上均應(yīng)早期手術(shù)，行闌尾切除術(shù)，但有下列情況可試行保守治療：發(fā)病超過(guò)72小時(shí)，病情穩(wěn)定，局部有炎性包塊，闌尾膿腫已經(jīng)形成。腹膜炎有局限趨勢(shì)，下腹壓

24、痛及右下腹炎癥浸潤(rùn)已有減輕者 ★ 保守治療必須在嚴(yán)密觀察體溫、腹部體征。如果出現(xiàn)下例情況需迅速轉(zhuǎn)手術(shù)，將闌尾膿腫切開(kāi)引流炎性包塊不斷擴(kuò)大軟化疼痛未見(jiàn)減輕高熱持續(xù)不退，癥狀更趨嚴(yán)重,兒童外科急腹癥,急性闌尾炎術(shù)前準(zhǔn)備禁食降溫〈38.5度糾正水電解質(zhì)失衡抗生素應(yīng)用腹部皮膚準(zhǔn)備普青皮試等,要剃毛嗎？,兒童外科急腹癥,闌尾手術(shù)過(guò)層中發(fā)生以下情況者只做腹腔 引流：煙卷、橡皮管各一根闌尾穿孔，腹腔有大量膿性滲出闌尾膿腫，

25、根部解剖結(jié)構(gòu)模糊，闌尾無(wú)法切除可能發(fā)生腸瘺者闌尾與周?chē)M織粘連，分離時(shí)有廣泛滲血，可能引起血腫者，可放煙卷,兒童外科急腹癥,闌尾周?chē)撃[手術(shù)的處理闌尾膿腫多做單純切開(kāi)引流，不作廣泛分離應(yīng)待炎癥消退后3-6月再擇期施行闌尾切除術(shù)關(guān)閉腹腔前，對(duì)有滲出者，溫鹽水沖洗腹腔， 減少毒素吸收，傷口每層沖洗，以減少切口感染,兒童外科急腹癥,術(shù)后并發(fā)癥切口感染殘余膿腫：盆腔，腸間隙，肝下，膈下膿腫等。（術(shù)后1-2周體溫↑，腹痛，全