重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥診治,目的要求,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)及意義ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測技術(shù)及意義,顱內(nèi)壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測,顱內(nèi)壓形成,腦組織（1400g）,腦血液（100~150ml）,腦脊液（75~150ml）,顱內(nèi)壓,,腦脊液介于顱腔壁腦組織間，腦室和腦、脊髓的蛛網(wǎng)膜下隙互通；腦脊液壓代表顱內(nèi)壓,,腦脊液形成與重吸收平衡,沒有伸縮性的半封

2、閉顱腔,高顱內(nèi)壓診斷標(biāo)準(zhǔn),成人正常顱內(nèi)壓40mmHg,顱內(nèi)壓形成,CPP=MAP-ICP,顱內(nèi)壓調(diào)節(jié),顱內(nèi)壓增高代償機(jī)制,降低腦靜脈減少顱內(nèi)血容量腦脊液轉(zhuǎn)入蛛網(wǎng)膜下腔增加腦脊液的重吸收,顱內(nèi)壓升高的程度取決于顱內(nèi)容物變化程度和速度,,影響顱內(nèi)壓因素,PaCO2：20~60mmHg BCF 變化明顯呈線性關(guān)系（ 2ml/mmHg ） PaO2：<50mmHg, ICP與BCF平行增加ABP：60~150mmHg，IC

3、P 自動(dòng)調(diào)節(jié)CVP和CIP,“金標(biāo)準(zhǔn)”：引流、采樣和局部給藥，可校正零點(diǎn)創(chuàng)傷和感染，腦室穿刺成功率,感染發(fā)生率較低，操作簡單快速，不損傷腦實(shí)質(zhì)準(zhǔn)確性有限，管路堵塞,可放置到多個(gè)部位，易于固定和轉(zhuǎn)運(yùn)，ICP波形顯示良好，創(chuàng)傷性小感染率低漂移，置入后無法校正零點(diǎn)，價(jià)格昂貴,各種顱內(nèi)壓監(jiān)測方式,顱內(nèi)壓波形,A波（高原波）：60~75mmHg壓力波構(gòu)成腦血管舒縮自動(dòng)調(diào)節(jié)消失，失代償B波：5~10mmHg 陣發(fā)性低幅波，顱內(nèi)壓順應(yīng)性

4、降低C波：偶發(fā)單一低/中波形，無意義,Elf K, et al. Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005;56:962-71. Balestreri

5、M, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury .Neurocrit Care 2006;4:8-13.,CPP作為監(jiān)測目標(biāo),1995：CPP>80mmHg2000：CPP>70mmHg（AANS）2007：CPP&

6、gt;60mmHg 若不存在腦缺血，不必將CPP維持70mmHg水平以上，否則增加水腫危險(xiǎn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測技術(shù)及意義,顱內(nèi)壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測,腦血流的生理學(xué)特點(diǎn),極高的代謝率腦重量占體重的2~3%CBF（750~1000ml/min）占CO20%占全身氧耗量的20%極低代償儲(chǔ)備無氧無糖6min→不可逆損害,一旦處理不及時(shí)，后果將是災(zāi)難性的!,腦血流變化病理生理,CBF 45~6

7、0（54）ml/100g·minCBF <24ml/100g·min，ECG異常CBF <20ml/100g·min，腦組織水腫CBF <16ml/100g·min，腦活動(dòng)衰竭CBF <10ml/100g·min，離子泵衰竭,腦血流的調(diào)節(jié),CBF=CPP/CVR,CPP高于正常30~40%,CPP低于正常30~50%,,CBF保持不變,CBF依靠自身的調(diào)節(jié)

8、機(jī)制而維持穩(wěn)定主要是通過調(diào)節(jié)腦血管阻力來完成,腦血流的調(diào)節(jié),,腦血流的調(diào)節(jié),CrCBF調(diào)節(jié)與腦活動(dòng)和腦代謝相關(guān)BF變化受酸性代謝產(chǎn)物和PaCO2影響CO2是強(qiáng)力腦血管床擴(kuò)張劑當(dāng)PaCO2 在 20~60 mmHg之間變化時(shí)， CBF變化與其呈線性關(guān)系,CPP、CVR和CBF關(guān)系-自身調(diào)節(jié),腦血流監(jiān)測,1945：N2O-Fick原理 1960：Xenon-133 Xenon計(jì)算機(jī)斷層掃描：Xe-CT 正電子衍射斷層掃描：PET

9、 單電子衍射CT：SPECT CT 灌注成像 MRI灌注成像,transcranial Doppler-TCD,經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)TCD特點(diǎn)無創(chuàng)傷、連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測腦血流動(dòng)力學(xué),中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測技術(shù)及意義,顱內(nèi)壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測,腦代謝監(jiān)測,頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項(xiàng)目 Microdialysis,頸靜脈球部氧

10、飽和度-SjvO2,頸靜脈球部氧飽和度-SjvO2,SjvO2降低SaO2降低CBF降低腦氧耗升高,頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測,監(jiān)測未被腦組織利用的氧，反映大腦半球氧代謝狀況SjvO2 正常值為55~75%SjvO2 >75%，DO2大于VO2SjvO2 <50%，CBF灌注不足SjvO2 <40%，提示缺血缺氧,Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38,

11、頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測,PaCO2 對腦氧供需平衡影響PaCO2 25，30，35mmHg（n=66）PaCO225mmHg，SjvO2和CjvO2明顯降低CEO2增高，37.5 % 患者 SjvO2< 50%PaCO2 30，35mmHg，維持腦氧供需平衡,PaCO2 30mmHg 最適過度通氣界限,Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):78~80,頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測,20

12、例患者胰島素對腦內(nèi)糖代謝影響Insu 0.1μg·kg-1·h-1 ，0、100、200minCon: BGa、BGjv和Da-jvBG明顯增高Insu（200min）：BGjv、BGa 基本不變Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/L,外周血糖不能完全代表腦內(nèi)血糖水平,Chen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(3):143~5,頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測,低溫

13、CBF呈線性降低，CMRO2呈指數(shù)下降中度低溫,CBF/CMRO2＞20，SjvO2增加深低溫 CPP、CBF 自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，CBF隨CPP變化,低溫腦奢侈灌注,頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測,SjvO2指導(dǎo)復(fù)溫期間腦保護(hù)復(fù)溫CMRO2進(jìn)行性增加，不與CBF平行 SjvO2下降，腦脫氧合復(fù)溫過程較降溫更易出現(xiàn)腦氧供需失衡明確最適低溫，指導(dǎo)復(fù)溫，最佳平衡點(diǎn),Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47

14、 (2):131~136,頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測,Shaoyang chen et al. Trauma .2009;(3):676,腦代謝監(jiān)測,頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項(xiàng)目 Microdialysis,NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）,測定入射光和反射光強(qiáng)度之差，反映腦氧供需平衡指標(biāo)-腦血氧飽和度（rScO2）主要反映大腦靜脈血氧飽和度

15、rScO2的正常值為 64%±3.4% rScO2 <55%，提示異常 rScO2 <35%嚴(yán)重腦組織缺氧性損害,NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）,影響 rScO2主要因素缺氧 顱內(nèi)壓（ICP ）升高 灌注壓（CPP）下降 rScO2對于腦缺氧，CBF非常敏感,腦代謝監(jiān)測,頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項(xiàng)目 Mi

16、crodialysis,腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）,PbtO2直接反映腦組織氧合狀態(tài)PbtO2 正常范圍 16~40mmHg PbtO2 10~15mmHg 輕度腦缺氧 PbtO2<10mmHg 則為重度缺氧,腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）,用于判斷顱腦損傷嚴(yán)重程度，治療效果顱腦損傷病人持續(xù)PbtO2監(jiān)測腦氧代謝變化腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)切除前、后監(jiān)測畸形附近腦組織PbtO2的變化，判斷療效,腦代謝監(jiān)測,頸靜脈球血氧飽

17、和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項(xiàng)目 Microdialysis,,腦代謝監(jiān)測,Microdialysis（微透析）,微透析測定項(xiàng)目,能量代謝相關(guān)參數(shù)葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸、天冬氨酸、GABA組織損傷和炎癥反應(yīng)參數(shù)甘油、鉀離子、細(xì)胞因子外源性物質(zhì)藥物濃度,微透析臨床應(yīng)用,反映腦缺血的敏感指標(biāo)乳酸/丙酮酸比值>30葡萄糖濃度<

18、;0.8mmol/L,Hillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism in traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 112-,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測技術(shù)及意義,顱內(nèi)壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測,腦電生理監(jiān)測

19、,腦電圖（electroencephalogram，EEG） 誘發(fā)電位（evoked potential，EP）,腦電圖,腦電雙頻指數(shù)（BIS）反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)BIS大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、記憶高度相關(guān),腦電雙頻指數(shù)（BIS）,腦電雙頻指數(shù)（BIS）,BIS評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜,BIS大小代表鎮(zhèn)靜藥抑制意識(shí)程度* 硫噴妥鈉 * 咪噠唑侖* 依托咪酯 * 丙泊酚* 氯胺酮

20、 * 芬太尼,,BIS to asscssdepth of scdation in ICU patients,C.De deyne, et al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298,ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS,ICU患者鎮(zhèn)靜治療策略持續(xù)監(jiān)測和評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度 鎮(zhèn)靜：減輕焦慮，減少躁動(dòng)，催眠誘導(dǎo)順行性遺忘記憶：內(nèi)隱記憶外顯記憶,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南

21、（2006）,Paul，et al.J clin clonit comput.2006,20(6):399-404,ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS,腦損傷患者BIS與GCS相關(guān)性29例輕度（GCS 13~15）、中度（GCS 9~12）腦損傷患者行BIS監(jiān)測BIS與GCS呈直線相關(guān) r=0.67，p<0.001,ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS,BIS 用于嚴(yán)重昏迷腦死亡診斷56例嚴(yán)重昏迷患者（GCS<5）腦出血32例，腦

22、損傷15例，腦缺氧9例入院12例臨床診斷腦死亡，BIS=044例BIS值為20~2927例演變成腦死亡（25h~29d），BIS=0,17例BIS>35，臨床未進(jìn)展為腦死亡,ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS,巴比妥類降低CMRO2、CBF和ICP大劑量抑制循環(huán)、無進(jìn)一步中樞作用11例顱腦外傷，EEG vs BISBIS 6~15，最佳抑制深度準(zhǔn)確率81%BIS15，預(yù)測抑制不足準(zhǔn)確率93%,BIS 6~15，最佳藥物劑量,

23、Conttencean V, et al. Anesth Analg, 2008;11,EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制,腦電生理監(jiān)測,腦電圖（electroencephalogram，EEG） 誘發(fā)電位（evoked potential，EP）,誘發(fā)電位監(jiān)測,誘發(fā)電位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外在或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）聽覺誘發(fā)電位（AEP index）視覺誘發(fā)電位（VEP）,誘發(fā)電位監(jiān)測,聽覺誘發(fā)電位（AEP

24、）,auditory evoked potential index,腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectrial index，BIS）,With permission from C.Thornton,尚無研究證實(shí)任何監(jiān)測手段可改善患者轉(zhuǎn)歸,,,,腦功能監(jiān)測循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià),目的要求,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)及意義ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治,腦出血,高血壓是腦出血最常見、最主要原因（95%）腦血管畸形是

25、非高血壓性常見原因（25%）基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位（70%）臨床特征：高血壓史、突發(fā)起病、血壓升高頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激癥神經(jīng)定位體征（“三偏”）,腦出血救治,一般治療：就地診治，密切監(jiān)測，維持呼吸通暢脫水降ICP：20%甘露醇250ml，30min，1次/4~6h控制血壓：控制在發(fā)病前水平，維持 CPP，SBP<180mmHg，DBP<105mmHg亞低溫治療：32~35℃，減輕腦水腫和 IC

26、P手術(shù)救治：出血部位，出血容量，生命體征,腦栓塞,病因：心源性栓子（75%）和非心源性栓子表現(xiàn)：風(fēng)心和房顫史，急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征（偏癱、失語、同向偏盲）治療：急性期不宜應(yīng)用溶栓藥；必要時(shí)脫水 降顱壓，臥床休息4~6day，防止血栓再脫落,顱腦損傷,GCS：睜眼，語言和運(yùn)動(dòng)三方面評(píng)估意識(shí)15分清醒，8分以下昏迷，最低3分輕型：13~15分，中型：9~12分，重型<8分（5分

27、）急救：防止誤吸，氣道通暢，控制顱壓，手術(shù)救治,顱腦損傷,全身狀態(tài)的維持脫水利尿降顱壓糖皮質(zhì)激素應(yīng)用腦功能保護(hù)措施,男性，35歲，車禍致腦外傷昏迷 30min，清醒 5h 后又轉(zhuǎn)入昏迷，并伴右側(cè)瞳孔散大，左側(cè)肢體癱瘓，檢測呼吸10 bpm，心率59 bpm，血壓168/97mmHg,病例,病例,最急需采取救治措施吸氧配血型血常規(guī)顱腦CT 血?dú)夥治鲲B腦MRI腰穿測ICP甘露醇脫水利尿,病例,最有臨床診斷價(jià)值的檢查

28、腦電圖胸部X線經(jīng)顱多普勒心電圖頭顱CT監(jiān)測ICP,病例,監(jiān)測ICP顯示腦順應(yīng)性差失代償 ICP 10~15mmHg ICP 16~20mmHg ICP波形中出現(xiàn)A波 ICP波形中出現(xiàn)B波 ICP波形中出現(xiàn)C波,病例,控制顱內(nèi)壓措施 適度過度通氣IPPV + PEEP甘露醇靜脈注射呋塞米靜脈注射降低體溫32~35℃,病例,具有腦保護(hù)效應(yīng)措施亞低溫巴比妥類藥多沙普侖催醒控制血糖增高控制性低血壓,T