藥物外滲的預(yù)防和處理

1、藥物外滲的預(yù)防與處理,廣州市第一人民醫(yī)院 靜療專(zhuān)科護(hù)士 衛(wèi)建寧,,2016.4.26,主要內(nèi)容,,一、概念,藥物滲出： 指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性藥物或 溶液滲出到正常血管通路以外的周?chē)M織。藥物外滲： 指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性藥物或 溶液滲出到正常血管通路以外的周?chē)M織。,,二、藥物滲出的分級(jí),0級(jí)：沒(méi)有癥狀1級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑＜2.5cm，皮膚 發(fā)

2、涼，伴有或不伴有疼痛。2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15cm之間， 皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑＞ 15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛,,根據(jù)INS的標(biāo)準(zhǔn)，將藥物滲出分為5級(jí),二、藥物滲出的分級(jí),4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出 可凹陷性水腫，皮膚變色，有瘀傷、腫脹，

3、水腫范圍最小處直徑＞15cm，循環(huán)障礙， 中度到重度程度疼痛， 任何容量血液制 品、刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出,,三、藥物外滲的相關(guān)因素,,1.生理解剖因素① 老年人血管硬化或脆性變大、血液流速減慢，藥物起始局部藥液濃度相對(duì)高，刺激作用增強(qiáng)② 小兒血管壁薄，血管腔細(xì)小，比成人更容易受到藥物的化學(xué)刺激；兩者均引起炎性介質(zhì)釋放，致血管損傷并液體外滲。,,2. 疾病因素① 昏迷、休克、肺心?。何⒀?/p>

4、環(huán)障礙，血管 通透 性增加② 癌癥患者反復(fù)使用化療藥物，血管脆性增加③ 糖尿病：糖、脂肪代謝障礙，致外周血管病變④ 靜脈壓增高：如靜脈血栓、上腔靜脈壓迫綜合 癥及乳癌術(shù)后,,3. 藥物因素,,藥物酸堿度（pH值） 藥物滲透壓 藥物濃度（稀釋程度） 藥物毒性作用及變態(tài)反應(yīng),液體的屬性 – pH值,,,,,,,正常血液,,,酸中毒,堿中毒,6.80,7.80,7.45,7.35,- pH是藥物配伍禁忌的一個(gè)

5、主要原因- 過(guò)酸/過(guò)堿的藥物影響血管內(nèi)膜通透性,pH值,pH值—列舉部分藥物pH值,,,,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,堿,生理pH,,血液pH,^,環(huán)丙沙星,多巴胺,強(qiáng)力霉素,慶大霉素,萬(wàn)古霉素,嗎啡,氨芐青霉素,環(huán)吡嘧啶,大侖丁,5-Fu,

6、鉀鹽,順鉑,阿 霉 素,,,血漿滲透壓為240-340 mOsm/L滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液： 340mOsm/L 如10%葡萄糖、20%甘露醇,滲透壓,滲透壓越高，對(duì)血管內(nèi)膜刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類(lèi)不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值,滲透壓,,滲透壓,細(xì)胞外液

7、不同滲透壓下的細(xì)胞狀態(tài),機(jī)密 僅供內(nèi)部發(fā)行,低滲,等滲,高滲,臨床常用藥物的滲透壓,,4.護(hù)力人員因素① 專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，藥物特性、使用方法等② 臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)外滲判斷能力差③ 被動(dòng)輸液治療，輸液工具選擇不當(dāng)④ 靜脈穿刺技術(shù)水平差，穿刺部位選擇不當(dāng)⑤ 責(zé)任心欠缺，巡視不到位⑥ 藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)宣教不到位,,四、臨床常致滲漏性損傷的藥物種類(lèi),1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、 去甲腎上腺素 2、血管

8、刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、 氯化鉀、七葉皂甙鈉 3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、 脂肪乳劑、TPN 4、化療藥物：阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素 長(zhǎng)春堿類(lèi)、諾維苯、紫杉醇、氮芥、絲裂霉素,,四、藥物外滲局部臨床表現(xiàn),高滲性藥物 開(kāi)始腫脹、疼痛 、 紅潤(rùn)約8-12h 呈灰白色或皮下出血， 2-3天呈暗紫色或黑色。,,20%甘露醇外滲,造影劑外滲,血管活性藥、刺激性藥物外滲 數(shù)分

9、鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間，呈條紋狀 ，刺痛、燒灼痛 ，約 8-10h變性壞死。,,碳酸氫鈉外滲,多巴胺外滲,化療藥 當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死 ，局部紅潤(rùn) 、蒼白、灰白，繼之黑紅 、紫黑 、黑痂形成或繼發(fā)感染。,,長(zhǎng)春瑞濱（諾維本）外滲,表阿霉素外滲,,各種藥物外滲表現(xiàn),藥物外滲如何處理？,,六、藥物外滲的處理,靜脈輸液過(guò)程中藥物外滲一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即更換輸液部位，并根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)，

10、作出適當(dāng)?shù)奶幚怼?,原則：將創(chuàng)面局限，避免擴(kuò)大損傷,一般藥物外滲處理,外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，用50%硫酸鎂或95%酒精濕敷，也可以用新鮮的馬鈴薯切成薄片貼敷外滲部位。如局部腫脹明顯，可抬高患肢。,,血管收縮藥處理,如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等處理：立即用酚妥拉明5mg-10mg加生理鹽水10ml~15ml作局部環(huán)形封閉或采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg）局部濕

11、熱敷（40℃左右），禁止冰敷。 原理：酚妥拉明能阻斷 α受體的興奮作用，擴(kuò)張血管，使周?chē)墀d攣解除，改善微循環(huán)。,,甘露醇外滲處理,停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢；50 %硫酸鎂溶液局部濕敷。也可將洗凈的馬鈴薯切成薄片外敷于液體 外滲處 。具有興奮平滑肌和加強(qiáng)血液流通的作用。,,造影劑外滲處理,用50%的硫酸鎂局部濕冷敷，絕對(duì)不能熱敷，因熱敷會(huì)增加血管的通透性，使血管內(nèi)向外 滲出更多，腫脹更明顯。馬鈴薯片外敷或康

12、惠爾透明貼局部外貼；如腫脹明顯，抬高患肢，促進(jìn)局部靜脈回流；,,脂肪乳外滲處理,脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細(xì)血管或組織阻塞，毛細(xì)血管中可見(jiàn)脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等。50%的硫酸鎂加地塞米松和利多卡因濕敷?？祷轄査z體 局部外貼。,,,碳酸氫鈉外滲處理,碳酸氫鈉：用50%硫酸鎂溶液持續(xù)濕敷6小時(shí)以上?？捎梅油桌骶植糠忾]治療，以稀釋并阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合。如皮

13、膚無(wú)破損，可用喜療妥乳膏局部外涂。,,化療藥物外滲處理,化療藥物一旦滲出，應(yīng)按以下程序處理。1） 立即停止輸注，保留注射針頭，用5 ml 注 射器連接穿刺針，盡可能回抽滲出的藥液。,,2）注射部位環(huán)形局部封閉： 取適當(dāng)?shù)慕舛緞ㄒ?jiàn)附表），如無(wú)解毒劑，可用生理鹽水10ml+地塞米松5mg+1%普魯卡因或2%利多卡因5-10ml作環(huán)形封閉。局部封閉可阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合，減輕局部組織反應(yīng)，減少疼痛。

14、 發(fā)泡性藥物（長(zhǎng)春瑞濱、表阿霉素等）外滲建議局部封閉每8小時(shí)1次，持續(xù)2-3天，一般化療藥物局部封閉1次。,,環(huán)型局部封閉方法,消毒局部皮膚，在距離外滲范圍外緣2.5～3cm處用6-7號(hào)針頭行環(huán)形封閉，再調(diào)整角度分別向外滲中心封閉。進(jìn)針深度以15—20°為宜，深淺最好在滲漏區(qū)底部，不可過(guò)淺，每次注射前抽回血，最后覆蓋無(wú)菌紗塊。,,3）冷敷,適用于蒽環(huán)類(lèi)藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲。

15、局部冷敷可使血管收縮、組織細(xì)胞代謝率下降，可以減少藥物外滲的量及正常細(xì)胞對(duì)藥物攝取 。予局部用冰袋冷敷48～72 h, 1次/4-6 h,每次20～30 min。,,適用于植物堿類(lèi)抗癌藥物如長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、異長(zhǎng)春花堿，長(zhǎng)春瑞濱，草酸鉑/奧沙利鉑等藥物外滲后。24小時(shí)內(nèi)間斷熱敷，水溫40℃左右。 局部溫?zé)岱罂梢砸鹧軘U(kuò)張，加快外滲藥物的吸收、分散和攝取，減輕藥物外滲所致皮膚傷害。,4）熱敷,,5） 如果

16、有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死，建議請(qǐng) 外傷口小組/外科會(huì)診處理。,,美皮康外貼紫杉醇外滲傷口,,,,二周后,七、藥物外滲的預(yù)防,護(hù)理人員要求：1、用藥前識(shí)別所輸入藥物的性質(zhì)。2、提高穿刺成功率。3、做好患者及家屬的宣教。4、具有及時(shí)識(shí)別及處理藥液外滲的專(zhuān)業(yè)技能。,,合理選擇輸液工具 持續(xù)刺激性藥物治療、TPN、pH值＜4.1或pH值＞9、滲透壓 ＞600 mOsm/L的液體及化療藥物建議選用中心靜脈導(dǎo)管（PI

17、CC、CVC、PORT）實(shí)施治療。 如病人拒絕則應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管知情同意書(shū)，防范醫(yī)療糾紛。,,,如經(jīng)外周靜脈輸注外滲高危藥物，則注意：1）使用靜脈留置針；2）選用彈性好、粗直、不易滑動(dòng)的血管穿刺；3）除有上腔靜脈壓迫綜合征外一般不宜下肢靜脈給藥；4）經(jīng)常更換穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺；5）如輸注發(fā)皰劑或強(qiáng)刺激性藥物，應(yīng)盡量建立新的靜脈 通道進(jìn)行給藥，且使用后不宜保留。6）經(jīng)外周

18、靜脈輸注化療藥物時(shí)禁止使用注射泵或輸液泵7）靜脈輸液過(guò)程中，重視患者主訴，對(duì)于化療藥物的外 滲，不能只局限于腫脹這一外滲顯著特征的觀(guān)察，患 者只要主訴輸液部位有燒灼感或疼痛，不論局部是否 腫脹，都應(yīng)立即停止用藥，按外滲程度予以處理。,,法律、法規(guī)！?。?我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。,,如何從管理層面處理藥物外滲？,數(shù)