病例匯報(bào)高齡白塞病

1、高齡狐惑病一例診療分析,杭州市中醫(yī)院 老年病科,病例介紹,患者宋**，老年男性，81歲，離休干部。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰30余年，氣急10余年，再發(fā)5天。2014年3月17日入住老年病科（2）-47床 現(xiàn)病史：患者30余年前開始出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，每逢冬春季節(jié)發(fā)作，每年發(fā)作2次以上，10年余前開始出現(xiàn)氣急癥狀，以活動(dòng)后明顯。5天前患者不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰增多，伴氣急，無明顯畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛不適等。既往史：高血壓病史3

2、0余年，病程中血壓最高160/100mmHg，規(guī)則服用降壓藥，血壓控制可。個(gè)人史、婚育史、家族史無殊。,入院體格檢查,T37.1℃，P95次/分，R20次/分，BP111/64mmHg，神清，精神欠佳，氣息略促，雙側(cè)鼻腔黏膜充血明顯，氣管居中，桶狀胸，叩診過清音，兩肺呼吸音低，可聞及哮鳴音，心界左大，HR95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹查無殊，雙下肢不腫，NS（-）。,雙唇色紅，腫脹明顯，口腔黏膜、舌體可見密集白色潰瘍

3、面。雙手腫脹明顯，皮膚發(fā)紅但無潰爛，左手無名指指間關(guān)節(jié)可見大水泡1枚。陰莖冠狀溝黏膜呈暗紅色，上可見白色皮損，陰囊部可見一不規(guī)則暗紅色皮損。,病史補(bǔ)充,患者自訴每年有發(fā)作的口腔潰瘍出現(xiàn)，至少3次以上，伴或不伴有生殖器潰瘍、雙手紅斑、水皰等，曾在外院就診診斷不詳，靜脈使用激素針劑后上述癥狀可迅速緩解。,入院診斷,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴繼發(fā)感染2.多發(fā)性潰瘍、皮損原因待查3.高血壓病2級(jí)Ⅳ層,疑問？？,1.多發(fā)性潰瘍、

4、皮損的原因？2.下一步的診療方案？,輔助檢查,,分 析,白塞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)口腔潰瘍：1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次或以上。由醫(yī)生觀察到或患者訴說有阿弗他潰瘍。反復(fù)外陰潰瘍：由醫(yī)生觀察到或患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或疤痕。眼病變：前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎。皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的非青春期患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)。針刺試

5、驗(yàn)陽(yáng)性：24～48小時(shí)由醫(yī)生看結(jié)果。 有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。 有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞動(dòng)脈栓塞和（或）動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。,診 斷,對(duì)于患者多發(fā)性潰瘍、皮損的原因 ——綜合所有檢查結(jié)果，診斷為白塞病。,本例患者特點(diǎn)1.高齡男性，多種疾病共存；2.反復(fù)口腔潰瘍（1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次或以

6、上）、外陰潰瘍、皮膚病變；3.先后請(qǐng)皮膚科、口腔科、眼科、風(fēng)濕免疫科會(huì)診，根據(jù)患者反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮膚病變病史，眼科檢查提示眼炎。,治 療,新特滅針抗感染、多索茶堿針、沐舒坦針解痙化痰治療；地塞米松針沖擊治療1周；后予強(qiáng)的松龍片15mg QD(晨起頓服）×1月，后根據(jù)病情逐漸減量；西樂葆膠囊1粒 QD；加用PPI護(hù)胃藥物，補(bǔ)鈣治療。,療 效,住院時(shí)間2周，患者咳嗽咳痰明顯減輕，氣急癥狀基本緩解，口腔、外陰潰瘍

7、基本愈合，左手皮損消失，于2014年3月31日帶藥出院。,,患者老年男性，以“反復(fù)出現(xiàn)的口腔及外陰潰瘍”為主癥，辨屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“狐惑病”范疇。 狐惑病首載于《金匱要略·百合病狐惑陰陽(yáng)毒篇》：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之?！?中醫(yī)辨證論治,病因病機(jī)：濕熱化生蟲毒，腐蝕機(jī)體。,狐 蝕于前后二陰，

8、粘膜潰爛,惑 蝕于咽喉，粘膜潰爛，聲音嘶啞,狀如傷寒 濕熱郁蒸，邪正相搏,默默欲眠目不得閉 臥起不安,不欲飲食，惡聞食臭 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃氣不和,面目乍赤、乍黑、乍白 濕熱薰蒸，正邪交爭(zhēng),癥 狀：分為特殊癥狀和一般癥狀。,1.特殊癥狀,2.一般癥狀,,,,濕熱內(nèi)蘊(yùn)，心神被擾,中醫(yī)辨證論治,治法：清熱燥濕，和中解毒。方劑：甘草瀉心湯。方義： 生甘草：為君藥，

9、重用解蟲毒，清熱。 黃芩、黃連：苦寒清熱解毒 干姜、半夏: 辛燥化濕 （“濕非辛不開非溫不化，非苦不降，非淡滲不利”） 人參、大棗: 和胃扶正補(bǔ)虛。 共奏清熱燥濕，和中解毒之功。,,辛開苦降,中醫(yī)辨證論治,,病情變化,,2016年3月初，患者受涼后咳嗽咳痰、氣急癥狀再發(fā)。無發(fā)熱盜汗，無咯血。,01,,3月8日就診本院急診，急查血象、CRP增高，并急查肺部CT（CT160656）平掃提示：兩肺

10、多發(fā)感染性病變，真菌性？建議結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查。,02,,3月9日開始予卡泊芬凈針抗感染治療。,03,,治療期間外送血清G、GM試驗(yàn)均為陰性；經(jīng)口痰培養(yǎng)見：白色加絲酵母菌、光滑加絲酵母菌。從臨床表現(xiàn)及影像學(xué)的改變支持，考慮肺真菌病，繼續(xù)予卡泊芬凈針抗感染治療。,04,,肺真菌病,臨床診斷肺真菌感染,至少符合1項(xiàng)宿主因素，1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征和1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù)。,廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑、慢性基礎(chǔ)疾病、器官

11、移植、免疫缺陷病如艾滋病等。,1. 肺部感染的癥狀和體征。2. 出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影。3.影象像學(xué)特征：多發(fā)斑片影、類結(jié)節(jié)樣密度增高影、小空洞。,經(jīng)口痰培養(yǎng)見：白色加絲酵母菌、光滑加絲酵母菌。,抗真菌治療前后肺CT表現(xiàn),3月8日,4月4日,3月8日,4月4日,抗真菌治療前后肺CT表現(xiàn),3月8日,4月4日,抗真菌治療前后肺CT表現(xiàn),3月8日,4月4日,抗真菌治療前后肺CT表現(xiàn),治 療,使用卡泊芬凈針療程為一個(gè)半月，后改伏立康唑片20

12、0mg Q12H序貫治療3月后停藥。關(guān)于白塞病治療方面，2016年3月29日曾請(qǐng)浙二風(fēng)濕免疫科會(huì)診，予美卓樂片16mg QD，2周后減至12mg QD，長(zhǎng)期維持該劑量，病情相對(duì)穩(wěn)定。中醫(yī)辨證論治：患者癥見咳嗽、咳痰，痰色黃白，質(zhì)粘稠，兼見口糜，舌瘡，口干，乏力，大便粘膩不爽，舌紅苔花剝，脈沉細(xì)數(shù)無力。辨屬氣陰虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，選方沙參麥冬湯合甘草瀉心湯加減。,縱觀這一病例，高齡男性并不是白塞病好發(fā)人群，該患者基礎(chǔ)疾病較多，COP