康復(fù)的病例匯報

1、病例匯報,指導(dǎo)老師：孫增鑫河北師大運動康復(fù)魏子倩,目錄,患者基本資料病史 初次印象 感覺 平衡 運動功能分級肌張力ADLCOPM需求評估初期評定中期評定末期評定,患者基本資料,姓名：韋某 性別：男 年齡：61職業(yè)：體育記者編輯（今年退休）文化程度：本科 婚姻狀況：未婚右利手發(fā)病時間：2016年11月24日入院時間：2016年11月26

2、日評價時間：2017年5月18日診斷：腦外傷導(dǎo)致腦出血,,病史,患者于2016年11月24日因喝醉酒，跌倒在地導(dǎo)致腦外傷、腦出血，于2016年11月26日家人發(fā)現(xiàn)而送至醫(yī)院搶救，急救后病情不穩(wěn)定，2017年1月開始做康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)病史：輕度抑郁； 心臟早搏既往史：輕度抑郁； 心臟早搏并發(fā)癥：肩痛、輔助檢查：頭顱CT和

3、 MRI均示顱內(nèi)出血臨床診斷：1、腦外傷 2、左側(cè)偏癱,初次印象,患者由家屬推椅來室，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語言表達清晰，語速正常，配合評價,,初期評估1、感覺,,2、平衡,,3、運動功能分級,Brunnstorm分級： 手：Ⅰ 級 上肢：Ⅲ級 下肢：Ⅲ級,,4、肌張力,弛緩性肌

4、張力分級評價安靜狀態(tài)下 上肢肌張力：中到重度 下肢肌張力：輕度改良Ashworth分級 翻身、行走時下肢肌張力升高至1級,,5、ADL,改良Barthel指數(shù)評分：30分提示患者重度功能障礙，生活依賴明顯,,COPM需求評估,,患者家住3樓，無電梯，家中無子女，與母親生活在一起，亟待解決個人自理能力問題，患者及家屬的第一訴求就是獨立行走。,5.18 初期評定,Brunns

5、torm：手：Ⅰ級 上肢：Ⅲ級 下肢：Ⅲ級Barthel：30分坐位平衡：3級感覺：深淺感覺減退肌張力：上肢肱二頭肌、肱三頭肌顯著降低，下肢小腿三頭肌明顯增高,訓(xùn)練目標,短期目標一周內(nèi)能夠獨立進行床椅轉(zhuǎn)移一周內(nèi)完成獨立向健側(cè)翻身兩周內(nèi)完成一人監(jiān)護下完成從坐位到站位的轉(zhuǎn)換長期目標半年內(nèi)獨立拄拐行走一年能夠獨立上下樓梯,訓(xùn)練項目,橋式運動（雙橋）增強軀干和臀大肌力量輔助下翻身坐起訓(xùn)練5次床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練5次兩人輔助下從

6、坐到站立位，保持10秒，5次坐位下他動態(tài)平衡訓(xùn)練10次,,6.1 中期評定,Brunnstorm：手：Ⅱ級 上肢：Ⅲ級 下肢：Ⅲ級Barthel：45分 （床椅轉(zhuǎn)移15分）坐位平衡：3級感覺：深淺感覺減退,訓(xùn)練目標,短期目標一周內(nèi)完成獨立從坐位到站位轉(zhuǎn)換2次兩周內(nèi)完成獨立站立30秒長期目標半年內(nèi)獨立拄拐行走一年能夠獨立上下樓梯,訓(xùn)練項目,橋式運動（單橋）增強患腿力量 獨立扶椅

7、站立10次 輔助下扶椅雙腿蹲起訓(xùn)練3組，3個/組 輔助下健腿上下臺階練習3組，5個/組,6.30 （出院）末期評定,Brunnstorm：手：Ⅲ級 上肢：Ⅲ級 下肢：Ⅳ級Barthel：60分（行走10，上下樓梯5）坐位平衡：3級站位平衡：2級感覺：淺感覺（手、腳減退）深感覺（位置覺：手指腳趾減退）,出院指導(dǎo),在保證安全的前提下進行訓(xùn)練有保護地獨立拄拐行走走路穿戴支具控制足內(nèi)翻增強上肢的運動能力起坐訓(xùn)練站位自動