病例匯報劉輝吳小軍王小梅

1、劉輝 吳小軍 王小梅,冠狀動脈旁路移植術后的護理,目 的,掌握冠狀動脈旁路移植術后的護理要點熟悉冠狀動脈旁路移植手術了解冠心病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、分型與治療,冠 心 病 概 述,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?Coronary heart disease ，CHD）是由于冠狀動脈硬化造成的冠狀動脈狹窄、阻塞，導致心臟缺血缺氧而造成的心肌的損害甚至壞死而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病

2、，亦稱缺血性心臟病。,發(fā) 病 機 制,最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化，導致管腔堵塞。,冠心病的臨床表現(xiàn),胸痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀心律失常：極為常見，多發(fā)生在起病一周內(nèi)，尤以24小時內(nèi)最常見：室性心律失常（最多見）；心臟驟停；心動過緩心源性休克和心力衰竭,冠心病的臨床分型,根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同可分為以下各類型：隱匿型冠心病心絞痛型：有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時

3、性心肌供血不足引起，病理學檢查無明顯組織形態(tài)改變或有纖維化改變。心肌梗死型：由于冠狀動脈閉塞以致心肌急性缺血壞死、癥狀嚴重，常伴有心功能不全，心律失常，心源性休克、猝死等嚴重并發(fā)癥。心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛，隨著病程的進展，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭和心律失常的表現(xiàn)。猝死型：因原發(fā)性心臟驟停而死亡，多為缺血性心肌局部發(fā)生生理紊亂引起嚴重的室性心律失常所致。,冠心病的治療,內(nèi)科藥物治療：硝酸

4、酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、抗凝及抗血小板制劑冠心病的介入治療（PCI）：經(jīng)皮球囊冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA）、冠狀動脈血管內(nèi)支架（stent）植入術、冠狀動脈旋磨術、冠狀動脈內(nèi)血管旋磨術、激光血管成形術冠狀動脈旁路移植術,又稱冠狀動脈搭橋術（CABG）,繞過阻塞的血管部分重新建立一條血管通路，從而再次給心肌以充足的血供，改善心肌功能，緩解癥狀，提高生命質量治療冠心病的主要方法之一,冠狀

5、動脈旁路移植手術概述,冠狀動脈旁路移植手術,心臟正位常見的冠脈搭橋的血管吻合部位,冠狀動脈旁路移植手術概述,大隱靜脈-冠狀動脈搭橋示意圖,病 史 匯 報,患者，豐女士，76歲，以“反復發(fā)作性心悸，胸痛4年余，加重2月余”為主訴入院。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；陳性的下壁心梗死；不穩(wěn)定型心絞痛；心功能Ⅲ級；原發(fā)性高血壓3級極高危組；2型糖尿病。自述4年前勞累時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為間歇性脹痛，持續(xù)約1分鐘可自行緩解，伴心悸無明顯的胸悶

6、氣短頭痛頭暈等不適，當時患者未重視未行特殊處理。 2011年7月13日患者出現(xiàn)持續(xù)性的胸痛，呈持續(xù)性脹痛伴胸悶氣短等不適，持續(xù)約2小時，含服速效救心丸無緩解，急診就診于蘭州軍區(qū)總院，行心電圖急診冠脈造影等檢查，2011年7月13日患者,出現(xiàn)持續(xù)性的胸痛，呈持續(xù)性脹痛伴胸悶氣短等不適，持續(xù)約2小時，含服速效救心丸無緩解，急診就診于蘭州軍區(qū)總院，行心電圖急診冠脈造影等檢查，因病變較重建議其行冠脈搭橋術，給予抗凝擴血管營養(yǎng)心肌降壓降糖等治療后

7、患者癥狀好轉出院，于9月30日為進一步治療就診于我院，收住于冠心病1科，既往有糖尿病病史20于年，應用甘精胰島素19U,每日一次，餐前血糖控制在10mmol/L，高血壓史30余年，血壓最高在190-120mmHg口服絡活喜每日三次，每次1片。血壓控制在130-140/70-75mmHg之間。于10月18日行冠脈搭橋術，術后于13:30轉入ICU。,病 例 匯 報,T:37.8℃；心率：119次/分 神志清，精神差IABP：觸發(fā)模式

8、：心電模式；觸發(fā)比率：1：1；CVP:17cmh20；PICCO：CO:5.65L/min，CI：3.9；ART監(jiān)測：98/61mmhg；血氣分析：PH：7.476 PO2：87mmhg PCO2 ：29.1 mmhg；藥物治療： --5%GS28ml+多巴胺220mg 8ml/h泵入 --5%GS45ml+腎上腺素5mg 6ml/h泵入 --5%GS30ml+米力農(nóng)20mg 3ml/

9、h泵入 --5%GS44ml+可達龍300mg 5ml/h泵入 --0.9%NS39ML+正規(guī)胰島素40u 4ml/h泵入血糖：16.8-6.7mmol/L,病史匯報——病情變化（19/10）,嗜睡轉為淺昏迷，T:38.80℃；心率：119次/分 WBC:22.67×109， NE%：92.74%，血鉀：6.3mmol/L 14:00 ART監(jiān)測：97/51mmHg, 立即將5%GS4

10、8ml+腎上腺素5mg調至8ml/h泵入，ART監(jiān)測：108-94/52-47mmHg15:00 ART監(jiān)測：90/50mmHg,將5%GS 48ml+腎上腺素5mg調至10ml/h泵入， 5%GS28ml+多巴胺220mg 調至10ml/h泵入， ART監(jiān)測：84-91/47-50mmHg,病史匯報——病情變化（27/10）,18:56 ART監(jiān)測：51/40mmHg,將5%GS 48ml+腎上腺素5mg調至20ml/h泵入， 5

11、%GS28ml+多巴胺220mg調至20ml/h泵入,腎上腺素1mg靜推，ART監(jiān)測：79/50 mmHg，間斷給予腎上腺素1mg靜推，ART監(jiān)測：85-30 /63-20mmHg19:55 心率、血壓、呼吸測不出，心電監(jiān)護呈直線，宣布死亡。,病史匯報——病情變化（27/10）,T:37.8℃；P:74次/分；Bp：110 / 70 mmhg，神志清 持續(xù)氣管插管處接呼吸機輔助通氣，SIMV模式、FiO2:100%;PEEP:8c

12、mH20; PS:12cmH20; f:15次/分，自主呼吸音弱，雙肺呼吸音清，SpO2 97…%心電監(jiān)護示竇性心律，節(jié)律規(guī)整持續(xù)心包、縱膈、胸腔引流通暢，引流出淡紅色液體，心包引流200ml，縱膈引流350ml，胸腔引流280ml，留置尿管通暢，色黃、尿量5090ml 胸部切口處敷料，無滲血滲液。患肢提高30°，彈力繃帶包扎，皮溫正常，局部無滲血，足背動脈搏動正常。,護 理 評 估——術后評估,實驗室及輔助檢查

13、 血鉀：3.9mmol/L；血鈉：149mmol/L； CK-Mb：54.4U/L； 血氣分析：PH：7.476， PO2：87mmhg ，PCO2 ：29.1mmhg,護 理 評 估——術后評估,護 理 程 序,護 理 程 序,護 理 程 序,護 理 程 序,護 理 程 序,護 理 程 序,護 理 程 序,護 理 程 序,護 理 程 序,討 論,動脈壓維持在多少，對冠脈血流最有利呢？ 冠脈血流的維持