常見臨床危象識別

1、常見臨床危象識別和救治,,臨床危象 ：疾病的危急征象 ，見于臨床各科。 危象的識別與救治是危重病急救醫(yī)學(xué)的重要組成部分。及時正確地識別各種臨床危象 ，是提高急救水平和醫(yī)療質(zhì)量的前提 ，也是減少 醫(yī)療差錯的十分重要的環(huán)節(jié) 。,過高熱危象,超高熱是指體溫升高超過41℃超高熱危象是指高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。,,體溫的升高可引起新陳代謝增強，使物質(zhì)分解代謝加強，產(chǎn)熱更多，體溫再次升高，造成惡性循環(huán)。體溫超過41

2、℃時，可造成全身實質(zhì)性器官的細胞，特別是腦細胞變性，可引起驚厥、抽搐、昏迷，發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭當(dāng)體溫超過42℃時，可使一些酶的活性喪失，腦細胞不可逆性損害，導(dǎo)致死亡。,病因 (一)感染性發(fā)熱 為各種病毒、細菌、真菌、寄生蟲、支原體、螺旋體、立克次體等病原體引起的全身各系統(tǒng)器官的感染。,,(二)非感染性發(fā)熱 凡是病原體以外的各種物質(zhì)引起的發(fā)熱均屬于非感染性發(fā)熱。 1.變態(tài)反應(yīng)

3、 如血清病、輸液反應(yīng)、藥物熱及某些惡性腫瘤等。 2.體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常 ： (1)物理性因素：如中暑。 (2)化學(xué)性因素：如安眠藥、農(nóng)藥等藥物中毒。 (3)機械因素：如顱腦外傷、腦出血。 3.內(nèi)分泌與代謝疾病：如甲亢。,,診斷要點 ：體溫 >41℃ ，出現(xiàn)抽搐 、昏迷 、休克 、出血、呼吸和腎功能衰竭。,,救治迅速而有效地將體溫降至38.5℃左右是治療高熱危象的關(guān)鍵。1.物

4、理降溫 適應(yīng)癥：高熱而循環(huán)良好患者。 方法：●冰袋 ●擦?。?溫水擦浴、酒精擦浴 ●冰水浸浴 ●體內(nèi)降溫,,2.藥物降溫藥物可以防止肌肉震顫，減少集體分解代謝，擴張周圍血管，從而將減少產(chǎn)熱和利于散熱。常用藥物阿司匹林、地塞米松等，用藥時應(yīng)防止病人虛脫，若上述措施不能使體溫降至38℃以下，可加用人工冬眠藥物（哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg)全

5、量或者半量靜脈滴注，注意該藥物可以引起血壓下降，使用前應(yīng)補足血容量，糾正休克，使用中檢測血壓變化。,高血壓危象,定義：血壓急劇升高，嚴(yán)重威脅靶器官功能，如不及時降壓治療，將產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或危及病人生命。 若舒張壓高于140~150mmHg和/或收縮壓高于220mmHg，無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。,,高血壓急癥 急性嚴(yán)重血壓升高的同時伴有急性或者進行性終末器官損害,高血壓次急癥不存在急性靶器官損害,臨床表現(xiàn)：

6、突然起病,病情兇險.通常表現(xiàn)為劇烈頭痛,伴有惡心嘔吐,視力障礙和精神及神經(jīng)方面異常改變. 　　主要特征: 　　1.血壓顯著增高:收縮壓升高可達200mmHg以上,嚴(yán)重時舒張壓也顯著增高,可達117mmHg以上. 　　2.植物神經(jīng)功能失調(diào)征象:發(fā)熱感,多汗,口干,寒戰(zhàn),手足震顫,心悸等,,3,靶器官急性損害的表現(xiàn): 　　(1)視物模糊,視力喪失,眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血,滲出,視乳頭水腫; 　　(2)胸悶,心絞痛,心悸,氣急,咳

7、嗽,甚至咯泡沫痰; 　　(3)尿頻,尿少,血漿肌酐和尿素氮增高; 　　(4)一過性感覺障礙,偏癱,失語.嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡.,高血壓危象的治療,醫(yī)院內(nèi)對于高血壓危急癥處理的第一步是快速降壓，應(yīng)選用靜脈制劑，首先在30-60分鐘內(nèi)將血壓降低到一個安全的水平，這個安全水平要根據(jù)不同的病人、不同的并發(fā)癥來確定。　　　一般高血壓危象患者都有近期血壓增高的過程，對于平時血壓未能良好控制者，要根據(jù)其平時的血壓來決定第一步降壓的目標(biāo)。,,高

8、血壓危象的治療,第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右，也有認為第一步將收縮壓降低25%左右；然而，在急性主動脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應(yīng)達到120/80 mmHg以下；而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重。,,高血壓危象的治療,當(dāng)達到第一步降壓目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，同時應(yīng)開始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個目標(biāo)?！　　〉诙降哪繕?biāo)是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定?！　　?/p>

9、于原發(fā)性高血壓患者，在達到第二個目標(biāo)后要堅持長期口服降壓藥治療才能預(yù)防高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。,,高血壓急癥的常用注射藥物：,硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點滴 0.5-10μg/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點滴 5-100 μg/min 即刻起

10、效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點滴 100-400μg/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點滴 2-8μg/kg/min

11、 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點滴 0.5-6μg/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點滴 100-300μg/kg/min 1-2min起效

12、 負荷量： 500μg/kg/min 維持量：300μg/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im）

13、 靜脈點滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射20-80mg/次,,舌下含服的藥物,對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情?！　　?yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解

14、措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。,,舌下含服的藥物,1．心痛定（硝苯吡啶）： 心痛定5-20mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，一度被廣泛用于快速降低血壓?！　　∨R床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用,,舌下

15、含服的藥物,2．硝酸甘油 每次０.６-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30 mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。,,舌下含服的藥物,3．卡托普利（開搏通）： 舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效

16、，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。,,,注意： 降壓不宜過快過急 利血平、利尿劑、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪慎用,糖尿病危象,糖尿病未及時診斷或控制不理想 ，在應(yīng)激情況下，發(fā)生酮癥酸中毒

17、、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒,診斷要點 ： 酮癥酸中毒 糖尿病患者出現(xiàn)口渴加重 、多飲多尿 、惡心嘔 吐 、煩躁不安 、意識障礙 、血糖16．7～33．3 mmol／L、血酮體升高 、尿酮體強陽性 、代謝性酸中毒 ；,,高滲性昏迷 ： 嚴(yán)重脫水(皮膚干燥 、眼球 凹陷、血壓下降 )、意識障礙 、嗜睡昏迷 、血糖>33．3 mmol／L、血N

18、a >145mmol／L、BUN及 cr升高 、血漿 滲透 壓 >320 mmol／L； 乳酸性酸中毒 ： 意識障礙 、譫妄 昏迷、血 pH值 5 mmol／L、陰離子問隙 >18 mmol／L。,,治療 小劑 量胰 島素療法 正規(guī)胰島素50 u加入500 ml生理鹽水中，以每小時50 ml的速度持續(xù)滴注 ，相當(dāng)于 5 U／h，使血糖穩(wěn)定

19、 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,低血糖危 象,系多種病因引起的血糖濃度急速下降 ，而造成廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)受損的內(nèi)科急癥。,診斷要點 ：存在低血糖危險因素的患者，突然出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮癥狀(冷汗、心悸、饑餓感 、面色蒼白、手顫 )，腦功能障礙(視物模糊 、躁動不安 、意識障礙、癲癇發(fā)作 、偏癱失語 、昏迷)，血糖 <2.8 mmol／L。搶救措施 ：立即靜脈運用葡萄糖 ，必要時應(yīng)用甘露醇和糖皮質(zhì)激素。,甲亢危象,

20、多數(shù)甲亢危象發(fā)生有一定誘發(fā)因素，其中主要是應(yīng)激刺激如急性感染、精神刺激、外傷手術(shù)、急性心肌(或其他內(nèi)臟) 梗死、糖尿病酮癥酸中毒等，131Ⅰ放射治療甲亢及手術(shù)擠壓甲狀腺也是常見誘發(fā)因素之一。,甲亢危象,診斷要點 ：Graves病 、甲狀腺毒性腺瘤或多結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫患者，突然出現(xiàn)高熱(>39℃)、大汗淋漓、心動過速(>160次／min)、頻繁嘔吐及腹瀉、焦慮、震顫、譫語 、昏迷。診斷確立關(guān)鍵是盡早測定血清FT4、FT3及T

21、SH水平。,搶救措施 ： 快速抑制甲狀腺素的合成和分泌 (予 以抗甲狀腺藥、碘劑 ) 迅速降低循環(huán)血中甲狀腺素水平 (血漿置換 、透析 ) 降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)(β一腎上腺素能阻斷劑、利血平或胍乙啶) 保護重要臟器 ，防治功能衰竭 (予以退熱劑 、糖皮質(zhì)激素或人工冬眠)。,甲減危象,是甲狀腺功能低下失代償?shù)囊环N嚴(yán)重的臨床狀態(tài) ，往往威脅患者生命 。診斷

22、要點：甲減患者 ，突然出現(xiàn)精神異常(定向力障礙 、精神錯亂 、意識模糊 、嗜睡昏迷 )、絕對低體溫(<30～35℃)，甲狀腺激素水平明顯減低 。 搶救措施 ：迅速補充甲狀腺激素 、糖皮質(zhì)激素，保暖、抗感染 。,腎上腺危象,是指由各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)突然分泌不足或缺乏所表現(xiàn)的臨床癥狀群。 診斷要點 ：腎上腺皮質(zhì)嚴(yán)重破壞或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低者 ，突發(fā)極度乏力 、高熱(>40 ℃)、嚴(yán)重脫水 、少尿無尿 、心動過速(

23、>160次／min)、心律失常 、虛脫休克 、嘔吐腹瀉 、嚴(yán)重腹痛 、煩躁不安 、意識障礙。實驗室檢查 ：三低 (低血糖 、低血鈉 、低皮質(zhì)醇)、兩高 (高血鉀 、高尿 素氮)和外周血嗜酸性粒細胞增高(>0．3 X10 ／L)。 搶救措施 ：即刻靜脈滴 注氫化 可的松 、糾正糖及水 、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,顱高壓危象,又稱腦疝危象 。因各種病 因引起顱內(nèi)壓急劇增高，導(dǎo)致病情加重 ，出現(xiàn)腦疝而危及生命的狀態(tài)。,,診斷要點

24、：顱高壓三聯(lián)征(頭痛、嘔吐和視乳頭水腫)、外展神經(jīng)麻痹與復(fù)視 、意識障礙、抽搐 、去大腦強直發(fā)作 、生命體征改變(血壓升高、脈搏緩慢 、呼吸 深而慢 、瞳孔不整 )。腦脊液壓力 >200 mm H20。搶救措施 ：積極病因治療 ，迅速降顱壓 ，一旦 出現(xiàn)腦疝 ，立即靜脈快速滴注或注射脫水劑 ，必要時手術(shù)減壓 。,溶血危象,是某些誘因使慢性溶血性疾病患者的紅細胞大量破壞的一種臨床危急狀況。,,診斷要點 ：

25、有慢性溶血病史的患者 ，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱 、腰背疼痛、少尿無尿 、出血傾 向、貧血加重 、黃疸加深、血壓下降 、肝 脾明顯腫大。 實驗室檢查提示 ：紅細胞破壞增加 (血紅蛋白代謝產(chǎn)物增加 、血漿血紅蛋 白含量增加 、紅細胞壽命縮短、紅細胞系代償性增生)。,,搶救措施 ：立即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 、輸血 、防治腎功能衰竭 (盡早應(yīng)用甘露醇 、呋塞米)，去除病 因及誘 因。,血小板危象,指患者血 小板 數(shù)量發(fā)生 急劇改變(正常 3

26、倍 ，即 >750×10 9 ／L)和／或血小板功 能顯著異常時，出現(xiàn)自發(fā)的嚴(yán)重出血 ，危及生命 。,,診斷要點：原有血小板 數(shù)量和／或質(zhì)量異常 的患者 ，意外地 、自發(fā)地 出現(xiàn)皮下及粘膜 出血 ，胃腸道 、呼吸道 、泌尿生殖道 或外傷手術(shù)后出血不止 ，嚴(yán)重者腎上腺皮質(zhì) 、顱內(nèi)亦 可出血 。 實驗室檢查 ：血小板顯著減少 、毛細血管脆 性試驗陽性 、出血 時間延長 、血小板粘附試驗及血小板聚集試驗異常、血塊退縮