三肺動脈高壓危象的識別與綜合救治

1、（三）肺動脈高壓危象的識別及綜合救治,北京大學(xué)肺血管病診療中心北京大學(xué)深圳醫(yī)院 羅華,一 肺動脈高壓危象的臨床表現(xiàn),病理基礎(chǔ)： 肺血管劇烈持續(xù)痙攣 病生理基礎(chǔ)：肺循環(huán)高阻力 低心排---頑固性低氧 急性右心衰 （雙低一高）診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈收縮壓與體動脈收縮壓比值(sPAP／sBP)>0．

2、8 臨床特點(diǎn)： 急性，幾小時內(nèi)起病 常發(fā)生后于術(shù)后的18～48 h 進(jìn)行性低氧及低血壓，患者心率快煩躁，來勢兇猛可引起猝死 但具有一定可逆性（和大面積PTE阻塞性休克的區(qū)別之一） 吸氧反應(yīng)：吸氧后PVR下降20%提示肺血管病變可逆 藥物反應(yīng)：血管擴(kuò)張藥：硝普鈉 NO 腺苷 酚妥拉明 前列

3、環(huán)素 PVR下降提示肺血管病變有一定可逆性常見于肺血管本身有病變及PH者：容易自發(fā)痙攣肺動脈舒張壓越高，肺血管阻力越大---床旁超聲肺動脈SaO2 可以反應(yīng)肺血管阻力和肺血流---漂浮導(dǎo)管血?dú)夥治龊冒l(fā)（個人經(jīng)驗(yàn)）： 先心病 >CT病 > CTEPH > COPD,二 鑒別診斷,1 低氧血癥：肺不張 張力性氣胸 ARDS

4、 重型哮喘 2 其他類型低血壓和休克： 感染性休克 ：合并腎衰 低氧血癥 心源性休克：重型心肌炎 心梗 左心舒張功能不全伴PH 3 其他病因的阻塞性休克： 1）大面積肺栓塞（最難鑒別）：肺血管器質(zhì)性梗阻，對擴(kuò)張血管的治療反應(yīng)不同，病史鑒別 2）羊水栓塞：特殊人群（孕婦），羊水成分引起肺血管 的過敏反應(yīng)

5、 X線肺泡滲出 產(chǎn)時 產(chǎn)后 3）心包填塞：X線 B超 不能有效識別，死亡率很高！,三 主要監(jiān)測,1 血?dú)夥治觯罕苊夂羲? 漂浮導(dǎo)管：連續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力，當(dāng)肺動脈壓力接近或大于體循環(huán)的1/ 2 時，使用擴(kuò)血管藥物如硝普鈉、前列腺素E1 等，控制肺動脈壓力在體循環(huán)的1/ 3 以下， 可降低危象發(fā)生；,四 常見誘因處理,1.低

6、氧：保持呼吸道通暢，充分供氧，最簡單有效的方式2.預(yù)防二氧化碳潴留：控制PCO2 30-35左右；多死于呼酸！3 控制疼痛、緊張：嗎啡 咪唑安定 芬太尼 異丙酚？ 吸痰要輕柔4 酸中毒：常見代酸，補(bǔ)NaHCO3要慎重，pH維持在 7．45—7

7、．55 5 退熱 ：37°C左右 -----現(xiàn)階段，治療的關(guān)鍵在于預(yù)防；避免肺血管過度痙攣,五 綜合急救措施,1 氧療：急性期的首要治療 SPO2 >90%2 有創(chuàng)通氣的利與弊：使用不當(dāng)則加速死亡，但不是絕對禁忌 利：改善氧合 ，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少應(yīng)激和降低PVR 弊：插管方式 ：經(jīng)口/經(jīng)鼻 ? 不可避免麻藥

8、 正壓通氣 ：不可避免使用PEEP，加重低血壓和CO2潴留 麻醉藥物：不可避免對循環(huán)抑制；新藥升壓（依托咪酯 氯胺酮） 插管時機(jī)選擇：急性右心衰 對氣管插管的耐受性極差！ 3 循環(huán)支持：增強(qiáng)右心收縮力 降低PVR 藥物 ECMO 4 外科干預(yù)： 緩解肺高壓 房間隔造口

9、術(shù)？（血液動力學(xué)穩(wěn)定者）,六 肺動脈高壓危象的藥物治療,1急性期降低右室后負(fù)荷（PVR）： 1）選擇性作用于肺血管，不影響血壓： 首選伊洛前列素（萬他維），起效最快，口含器2~5μg／次，每次吸入約10-15min，每2h1次，每日8次 。機(jī)械通氣20μg／次；或1~8微克/KG.MIN泵入。 注意：接頭問題 反跳問題 價格問題 2）非選擇性擴(kuò)管藥（影響血壓，引起HR快): 硝普鈉 酚妥拉明

10、 前列腺素 CCB 腺苷等 ，降PVR效果一般。肺動脈給藥最好 3）NO：兒科 麻醉科 4) 法舒地爾靜脈泵入2強(qiáng)心升壓: 多巴胺 多巴酚丁胺 （HR↑)去甲腎上腺素（PVR↑)中心靜脈給 米力農(nóng)（強(qiáng)心擴(kuò)體循環(huán)，BP↓) 靜脈或吸入 新藥升壓擴(kuò)肺血管：血管加壓素 左西孟坦？3 增加右冠脈灌注：去甲腎&

11、gt;去氧腎，左心導(dǎo)管給藥最好4 靶向治療：西地那非 等 基礎(chǔ)治療 緩解期維持治療5 恰當(dāng)?shù)囊后w負(fù)荷 目標(biāo)：控制肺動脈壓力在體循環(huán)的1/ 3 以下 嚴(yán)重肺動脈高壓合并急性右心衰的心肺復(fù)蘇成功率極低！,,,總結(jié),1 一高：高阻力；2 二低 ： 低血壓 低氧血癥3 三大靶向藥物治療；4 四大監(jiān)測：呼吸 循環(huán) 容量 血液 5 五分類（PH),更多信息查閱,北京大學(xué)肺血管病先