婦產(chǎn)科病歷分析

1、病歷摘要,患者 女 22歲 已婚，孕2產(chǎn)1，籍貫瑞安停經(jīng)６月余，死胎引產(chǎn)后陰道大出血1小時(shí)入院?；颊呷焉镌缙跓o異常，停經(jīng)４月自覺胎動(dòng)，４天前自覺胎動(dòng)消失在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查Ｂ超提示死胎，于３天前開始口服米非司酮50mg Bid，今8:00到汀田醫(yī)院予米索前列醇片200ug置后穹窿，9:20出現(xiàn)陣發(fā)性下腹疼痛，產(chǎn)程進(jìn)展順利，12:30自然分娩一死胎。13:00時(shí)陰道大量出血約８００ml，患者自覺頭暈、眼花，無惡心嘔吐，予催產(chǎn)素針、安定針、地塞

2、米松針、氨茶堿針靜滴治療，無好轉(zhuǎn)，故擬“產(chǎn)后出血”轉(zhuǎn)入我院。,體格檢查,體溫37.7℃,脈搏140次/分,血壓120/80mmHg,身高156cm,體重70Kg,發(fā)育、營養(yǎng)中等,神志清，皮膚無瘀點(diǎn)瘀斑,面色蒼白，淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛，宮底臍下3指，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫,專科檢查,會(huì)陰無裂傷，陰道通暢，見持續(xù)少量陰道流血，不凝，陰道粘膜完整，宮頸無裂傷，宮口未閉，約2cm，子宮前位，增大如孕3月大小

3、，質(zhì)地中，無壓痛,子宮收縮好，雙附件陰性.,輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞18.8×109/L，血紅蛋白99g/L，血小板106 ×109/L；凝血酶原時(shí)間：31.1秒（10.5-14秒）PT活動(dòng)度30%（70-140%）部分凝血活酶73.5秒（25-39秒）,病情變化,入院后4小時(shí)內(nèi)仍陰道持續(xù)出血，色鮮、未見凝血塊，總量約3000ml，血壓波動(dòng)于86-120/45-80mmHg，脈博波動(dòng)于130-150次/分，宮縮

4、佳，下腹部見大片瘀斑，針孔出血不止。,診治經(jīng)過（主要）,迅速建立2條靜脈通道，輸液（晶體：膠體 2：1）備血，輸血800ml促宮縮：宮底按摩、米索前列醇400mg 口服、催產(chǎn)素靜滴、陰道塞乙醚紗布?？鼓焊嗡蒯?20mg 皮下注射（入院后6小時(shí)）；補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿200ml，凝血酶原復(fù)合物300IU q 8h，促凝血：立止血 10IU 肌注， 10IU靜滴2小時(shí)復(fù)查1次血常規(guī)+出凝血時(shí)間,診治經(jīng)過（其他）,血液內(nèi)科會(huì)

5、診抗生素預(yù)防感染急查電解質(zhì)、腎功能、D-二聚體西地蘭強(qiáng)心，速尿利尿,血常規(guī)的動(dòng)態(tài)變化,出凝血時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化,,結(jié)果,入院后5小時(shí)患者陰道出血停止，針孔出血止，生命體征漸趨穩(wěn)定。入院后第2天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.6×109/L，血紅蛋白57g/L，血小板137 ×109/L；（宜繼續(xù)輸血，因經(jīng)濟(jì)原因，拒絕輸血）入院后第4天好轉(zhuǎn)出院。,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),診斷正確，入院后即確診1.G2P1，孕6月死胎，引產(chǎn)后；2.產(chǎn)后

6、出血；3.失血性休克；4.DIC。處理及時(shí)，糾正休克時(shí)2條靜脈通道速度快，晶膠體比例約2：1進(jìn)入，待及時(shí)備血后輸血，糾正休克后有利于阻斷DIC 的惡性循環(huán)。加強(qiáng)宮縮，避免了因?yàn)閷m縮乏力致陰道出血應(yīng)用肝素抗凝；及時(shí)補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿，凝血酶原復(fù)合物。適當(dāng)應(yīng)用止血藥。嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)及出凝血時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化。,不足之處（1）,1.肝素在入院后經(jīng)血液內(nèi)科會(huì)診后給予（已入院后6小時(shí)），未早期應(yīng)用。2.肝素應(yīng)用低分子肝素（速避凝）更

7、安全，引起繼發(fā)性出血少。一般可首劑25mg，快速靜滴后，25mg維持，準(zhǔn)備魚精蛋白。 肝素在DIC早期應(yīng)用可與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，使其活力增強(qiáng)約10倍，與凝血因子結(jié)合，使其滅活。,不足之處（2）,出凝血常規(guī)化驗(yàn)時(shí)沒有同時(shí)檢查纖維蛋白原含量及各凝血因子，早期未查D-二聚體，3P等對(duì)DIC的其他指標(biāo)檢查不夠全面。本例在肝素抗凝之前應(yīng)用凝血酶原，很快消耗。,總結(jié),DIC初期；高凝期：肝素DIC中期；低凝期：肝素+輸血（新鮮血、新鮮冰凍血漿

8、、凝血酶原、血小板、冷沉淀）DIC晚期；纖溶亢進(jìn)期：肝素+輸血（新鮮血、新鮮冰凍血漿、凝血酶原、血小板、冷沉淀）+適當(dāng)?shù)睦w溶抑制藥,總結(jié),本患者DIC原因?yàn)樗捞ィ颊咦栽V胎動(dòng)消失4天，死胎時(shí)間可能更長，通過胎盤釋放入血的物質(zhì)激活凝外源性凝血途徑，消耗凝血因子，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血引起休克，休克啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，形成惡性循環(huán)。 該患者死胎，應(yīng)在肝素治療3天后引產(chǎn)，術(shù)前應(yīng)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、纖維蛋白原含量的檢查。