婦產(chǎn)科病歷書寫范例

1、婦產(chǎn)科病歷書寫范例婦產(chǎn)科病歷書寫范例婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教子宮肌瘤住院病歷姓名:xxx性別:女年齡:45歲婚姻:已婚民族:漢族職業(yè):職員籍貫:北京住址:北京市西城區(qū)胡同入院日期:2002110病歷采集日期:2002110病史陳述者:本人可靠程度:可靠主訴:月經(jīng)量增多3年尿頻1年.現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律430天量中等無痛經(jīng).3年前開始月經(jīng)量增多經(jīng)期延長周期縮短6726天每次月經(jīng)多用一包衛(wèi)生巾.當(dāng)時無頭暈乏力無腹痛無尿頻尿急尿痛無肛門墜脹及里急

2、后重感同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤56厘米之后定期復(fù)查1年前自覺尿頻每日小便10多次夜間小便1次有尿不凈感無尿急尿痛偶感腰酸.當(dāng)時在我院查子宮增大如孕12周大小建議手術(shù)患者拒絕.1年來自己可于下腹部觸及包塊自覺逐漸增大尿頻加重經(jīng)量較前無明顯增多無其他不適近日于外院查子宮如孕14周大小B超示:子宮多發(fā)肌瘤最大者9.2x9.0x8.0cm為進(jìn)一步診治收入院.患者自發(fā)病以來精神食欲睡眠可小便如前所述大便如常體重?zé)o明顯變化.既往史:糖尿?、蛐?年間

3、斷口服降糖靈優(yōu)降糖等藥物2個月前查空腹血糖7.0mmolL.23年前妊娠時患妊娠高血壓綜合征10多年來血壓增高自述最高達(dá)150100mmHg未正規(guī)診治.否認(rèn)肝炎結(jié)核心臟病腎病史無手術(shù)外傷史無輸血史.系統(tǒng)回顧:頭顱五官:無視力障礙耳聾耳鳴眩暈鼻出血牙痛牙齦出血或聲音嘶啞.循環(huán)系統(tǒng):無咽痛咳嗽咳痰咯血呼吸困難發(fā)熱胸痛盜汗.循環(huán)系統(tǒng):無心悸活動后氣促心前區(qū)痛下肢水腫腹水頭暈頭痛暈厥血壓增高無皮膚蒼白粘膜出血黃疸淋巴結(jié)腫大骨骼疼痛.消化系統(tǒng):無

4、噯氣反酸吞咽困難腹痛腹瀉嘔吐黃疸或黑便.泌尿系統(tǒng):無尿頻尿急尿痛腰痛血尿尿量異常排尿困難血壓增高顏面水腫.內(nèi)分泌系統(tǒng):無怕熱多汗乏力頭痛視力障礙煩渴多尿水腫顯著肥胖或明顯消瘦無毛發(fā)增多或脫落無色素沉著性功能改變.肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng):無疼痛關(guān)節(jié)紅腫關(guān)節(jié)畸形肢體活動障礙肌無力或肌萎縮.神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛頭暈記憶力減退語言障礙失眠意識障礙皮膚感覺異常癱瘓抽搐.精神狀態(tài):無幻覺妄想定向力障礙情緒異常.個人史:原籍北京從事后勤工作否認(rèn)煙酒嗜好及疫區(qū)居留史

5、.否認(rèn)藥物過敏史.月經(jīng)婚育史:13歲初潮430天量中無痛經(jīng)末次月經(jīng)2002年1月2日.28歲結(jié)婚愛人左鎖骨中線距前正中線為8.5cm.心界叩診正常.聽診:心率80次分律齊瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音附加音.周圍血管征:()腹部:視診:腹部平坦無腹壁靜脈曲張腹紋未見胃腸型蠕動波.觸診:腹軟無壓痛反跳痛恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊邊界清楚寬9cm活動可無壓痛下界未及.肝脾肋下未觸及無液波震顫振水音.叩診:腹部叩診音正常移動性濁音().聽診:腸鳴音存在7次

6、分未聞及血管雜音.脊柱四肢:彎度正常未見畸形活動度正常無壓痛或叩痛.無畸形杵狀指趾無靜脈曲張肌肉萎縮運動正常關(guān)節(jié)無紅腫無關(guān)節(jié)活動受限.神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射存在膝腱反射對稱引出Babinski征().婦科檢查:外陰已婚已產(chǎn)型陰道暢分泌物不多白色稍稠無味宮頸光子宮前位如孕14周大小表面不平質(zhì)硬活動可無壓痛雙附件區(qū)無增厚壓痛及包塊.化驗及輔助檢查:血常規(guī):WBC7.0109LHGB122gLPLT251.0109L血型:B型尿常規(guī)正?？垢腥炯膊?/p>

7、篩查陰性凝血功能:APTT比值:1.20(↑)其他各項均在正常范圍肝腎功能正?？崭寡?7.34mmolL(↑)宮頸防癌涂片正常.心電圖示:T:V1V3倒置V4V6IIIIIavF低平診斷:竇性心率T波改變胸片:雙肺及縱隔未見異常2002年1月14日超聲:子宮前位明顯增大外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團(tuán)最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm宮內(nèi)可見節(jié)育器位置正常雙側(cè)附件().提示:宮內(nèi)節(jié)育器子宮多發(fā)肌瘤.病歷摘要:患者XXX女45歲主

8、因月經(jīng)量增多3年尿頻1年于2002年1月10日入院.既往有高血壓糖尿病史.體檢:BP15090mmHg腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊邊界清楚寬9cm活動可無壓痛下界未及.婦科檢查:宮頸光子宮前位如孕14周大小表面不平質(zhì)硬活動可無壓痛雙附件區(qū)().超聲:子宮前位明顯增大外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團(tuán)最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm宮內(nèi)可見節(jié)育器位置正常雙側(cè)附件().初步診斷:子宮多發(fā)肌瘤宮內(nèi)節(jié)育器高血壓糖尿病簽ming首次病程記錄一