靜脈全身麻醉ppt課件

1、靜脈全身麻醉1【定義】將藥物經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉，又稱全憑靜脈麻醉TIVA（totalintravenousanesthesia）2一、靜脈全身麻醉的特點(diǎn)【優(yōu)點(diǎn)】1、起效快、效能強(qiáng)。2、病人依從性好。3、實(shí)施簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備要求不高。4、藥物種類齊全，可根據(jù)病人情況制定用藥方案。5、不造成手術(shù)室空氣污染，無(wú)燃爆危險(xiǎn)。6、麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)。3【缺點(diǎn)】1、可控性差。麻醉效應(yīng)的消除依賴于肝

2、腎功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境。2、單種藥物無(wú)法達(dá)到理想麻醉狀態(tài)，需采取復(fù)合給藥。藥物之間的相互作用可引起藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致對(duì)麻醉效應(yīng)難預(yù)測(cè)性增大，或出現(xiàn)意外效應(yīng)。3、存在與劑量相關(guān)的呼吸、循環(huán)抑制作用。4二、方法分類１基礎(chǔ)麻醉２誘導(dǎo)麻醉３維持麻醉三、給藥方法１單次注入２分次注入３連續(xù)靜脈輸注5四、靜脈全身麻醉的藥物輸注系統(tǒng)1、輸注泵：恒速微量輸注裝置，以mlh計(jì)算。適用于小容量精確給藥，一般用于麻醉效應(yīng)強(qiáng)，作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥物的輸注

3、。也可用于小嬰兒的輸血輸液。6靶控輸注系統(tǒng)TargetControlledCnfusionTCI）【定義】是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的麻醉方法。7【TCI系統(tǒng)】（1）所用藥物的藥代模式；（2）人群藥代參數(shù)資料；（3）輸液泵和微機(jī)硬件；（4）微機(jī)程序和模擬藥代轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng)?！炯夹g(shù)關(guān)鍵】采用帶有TCI程序的電子微量輸注泵。給藥的同時(shí)

4、可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時(shí)間和累計(jì)劑量使靜脈麻醉的控制變得簡(jiǎn)便易行。8技術(shù)指標(biāo)依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、術(shù)中傷害性刺激的變化、病人的反應(yīng)性變化選定并及時(shí)調(diào)整靶濃度，實(shí)現(xiàn)相對(duì)恒定的血藥濃度，使麻醉深度穩(wěn)定，可控性強(qiáng)，蘇醒質(zhì)量好，生命指標(biāo)平穩(wěn)。9【TCI系統(tǒng)的2種工作方式】（1）開(kāi)環(huán)方式—藥物固定不變地按照預(yù)先設(shè)定的程序給予。(本科室常用)（2）閉環(huán)方式—將實(shí)施監(jiān)測(cè)到的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、血壓及心率變異性等指標(biāo)反饋

5、回程序模塊，并自動(dòng)作出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過(guò)程中對(duì)麻醉深度的實(shí)時(shí)需要。10硫噴妥鈉麻醉略11第三節(jié)芬太尼及其衍生物靜脈麻醉【藥理特點(diǎn)】鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的75125倍。12脂溶性高易于透過(guò)血腦屏障和胎盤屏障（用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的問(wèn)題）。脂溶性高的藥物易于通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦，也易于通過(guò)血腦屏障重新分布到其它組織，特別是脂肪和肌肉組織。這一點(diǎn)決定了芬太尼類藥物單次注射作用時(shí)間短暫，反復(fù)多次注射則可產(chǎn)生蓄積作用。13

6、封頂效應(yīng)藥物均有量效關(guān)系，在達(dá)到一定劑量之后藥物治療作用不再隨劑量增加而增強(qiáng)，稱為封頂效應(yīng)。芬太尼的封頂劑量為75ug／kg。14二次峰值芬太尼注藥后20～90min血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿中有關(guān)，除脂肪和肌肉組織外，胃壁內(nèi)含量約為腦內(nèi)的2倍，胃壁釋放出的芬太尼到腸道堿性環(huán)境中被再次吸收而進(jìn)入循環(huán)。15循環(huán)系統(tǒng)影響小，不抑制心肌收縮力，不影響血壓。16四大不良反應(yīng)①呼吸抑制：反復(fù)用藥或大劑量用藥后3～4小

7、時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制，臨床上應(yīng)警惕；②心動(dòng)過(guò)緩：雷米芬太尼較明顯，可用阿托品對(duì)抗；③胸腹肌僵硬：可致影響通氣，肌松劑或阿片受體拮抗藥可緩解；④遺忘呼吸：原因不明，臨床上應(yīng)警惕。17一、芬太尼（一）適應(yīng)癥和麻醉方法1、全麻誘導(dǎo)：與靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥復(fù)合，25μgkg。2、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：氟哌利多芬太尼，具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐與強(qiáng)鎮(zhèn)痛的綜合作用，用藥后患者對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)淡漠但未入睡的狀態(tài)?？稍鰪?qiáng)其他麻醉效應(yīng)，例如在椎管麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉中作為

8、輔助用藥，消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，稱為“強(qiáng)化”。183、大劑量芬太尼復(fù)合麻醉指50ug／kg以上的劑量，是目前心臟和大血管手術(shù)的主要方法。大劑量芬太尼麻醉術(shù)后應(yīng)在ICU繼續(xù)呼吸支持治療2～6h，以防止延遲性呼吸抑制。19（1）大劑量芬太尼也不能完全阻斷應(yīng)激反應(yīng)，例如劈胸骨時(shí)血壓仍會(huì)明顯升高；（2）“封頂效應(yīng)”、“快通道麻醉”，使芬太尼用量減少。（3）總用量20～50ug／kg，可根據(jù)手術(shù)需要分次靜脈注射，也可使用TCI、微量泵注

9、射方法。4、MAC：與丙伯酚或咪達(dá)唑侖復(fù)合用于門診短小手術(shù)、無(wú)痛內(nèi)窺鏡檢查。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛：芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，1520μgkg100ml；2mlhv.drip。20四、注意事項(xiàng)1、拮抗藥的使用納絡(luò)酮特異拮抗阿片類藥物作用①解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制作用；②全麻手術(shù)結(jié)束后拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用；③此藥可激發(fā)阿片戒斷癥狀；④解救酒精中毒性昏迷。用藥量：0.4mgiv15min后可重復(fù)注射0.4mg；5ug／kg.hv.dri

10、p佳蘇侖（鹽酸多沙普侖注射液）廣譜全麻拮抗藥，興奮中樞皮層和呼吸中樞，不去除阿片鎮(zhèn)痛作用。用量50～100mg，20mg次緩慢iv。【不良反應(yīng)】納絡(luò)酮和佳蘇侖用藥后均有交感神經(jīng)興奮作用，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、心律失常，甚至肺水腫。高血壓、心肌缺血患者慎用。21二、瑞芬太尼remifentanil（一）藥理特點(diǎn)1.瑞芬太尼為純粹受體激動(dòng)，是一種強(qiáng)力超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。2.分布容積?。?.39Lkg)起效快清除快(清除率41.2mlkg

11、min)消除半衰期9.5min、持續(xù)輸注半衰期t12cs3.7min適合持續(xù)靜脈輸注!223.瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，使其作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積的原因。4.瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型。5.代謝物經(jīng)腎排出清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能可用于老人及肝腎功能異常者。6、收縮腦血管，腦血流量降低，顱內(nèi)壓明顯降低，適用于腦外科手術(shù)。23（二）不良反應(yīng)⑴低血壓和心

12、動(dòng)過(guò)緩：瑞芬太尼和其他藥物復(fù)合應(yīng)用時(shí)血壓有較大的降低和明顯的心動(dòng)過(guò)緩。⑵呼吸抑制：瑞芬太尼對(duì)呼吸的抑制呈劑量依賴型。⑶肌僵瑞芬太尼引起的肌僵呈劑量依賴型，由于起效非?？欤员确姨岷褪娣姨岣菀子^察到肌僵的發(fā)生（4）惡心嘔吐。瑞芬太尼的不良反應(yīng)同它的鎮(zhèn)痛作用一樣持續(xù)時(shí)間較短。24（三）臨床應(yīng)用1、麻醉誘導(dǎo)：24ugkg，可稀釋成1020ml靜注，減輕心動(dòng)過(guò)緩反應(yīng)。2、麻醉維持：恒速輸注瑞芬太尼0.05~0.5gkgmin。TCI瑞芬

13、太尼血漿濃度2－4ug∕L相當(dāng)恒速輸注0.1－0.2uggkgmin3、門診短小手術(shù)。25瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法：以瑞芬太尼為主的多種靜脈麻醉藥組合瑞芬太尼丙泊酚短效肌松藥瑞芬太尼0.050.25ugkgmin丙泊酚35mgkgh維庫(kù)溴胺0.05～0.08mgkgh26計(jì)算機(jī)模擬證明丙泊酚最佳血漿濃度位2.55mgkgh＋瑞芬太尼0.2uggkgmin（TCI4.08ug∕L）當(dāng)用于3小時(shí)滴注時(shí)，蘇醒最快。7min神智恢復(fù)，如增加丙泊

14、酚劑量則蘇醒延遲。27【瑞芬太尼異氟烷復(fù)合麻醉】瑞芬太尼0.1－0.2gkgminv.drip，0.3％MAC異氟烷。使用瑞芬太尼時(shí)，異氟烷MAC可減少60－70％28三、舒芬太尼Sulfentanl（一）臨床特點(diǎn)1鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，是芬太尼的510倍。2鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，是芬太尼的2倍。與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相等。3消除半衰期2.5h，比芬太尼短。294、循環(huán)更穩(wěn)定。5、對(duì)呼吸的影響呈劑量相關(guān)性。6、不良反應(yīng)與

15、芬太尼相似。7、有急性耐受和身體依賴性。30（二）、不良反應(yīng)呼吸抑制、呼吸暫停。骨胳肌僵直（胸肌強(qiáng)直）、肌陣攣。低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。惡心、嘔吐。眩暈、縮瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙癢和疼痛；拮抗藥為納洛酮、烯丙嗎啡、烯丙左嗎喃。31其他少見(jiàn)不良反應(yīng)有1.咽部痙攣2.過(guò)敏反應(yīng)和心搏停止在麻醉時(shí)同時(shí)使用其它藥物，很難確定這些反應(yīng)是否與舒芬有關(guān)。32（三）禁忌證1.對(duì)舒芬太尼和其他阿片類藥物過(guò)敏者禁用。2.實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前禁用

16、以免引起新生兒呼吸抑制。3.新生兒、妊娠期、哺乳期婦女禁用。4.在使用舒芬太尼前14天內(nèi)用過(guò)單胺氧化酶抑制劑者禁用。5.急性肝卟啉癥者禁用。6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。7.低血容量、低血壓患者禁用。8.重癥肌無(wú)力患者禁用。33（四）臨床應(yīng)用1、全麻誘導(dǎo)：0.21.0gkg緩慢或分次iv。2、全麻維持：成人0.150.7gkg，單次注入。⑴大劑量850gkg用于心胸外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜大手術(shù)。⑵中等劑量2－8gkg用于較復(fù)雜的普通外科

17、手術(shù)。0.2gkgh靜脈輸注。⑶低劑量0.1－2gkg用于需行氣管插管的普外科手術(shù)。0.2gkgh靜脈輸注。⑷212歲麻醉誘導(dǎo)和維持劑量總量為1012gkg。343、丙泊酚舒芬太尼全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量：舒芬太尼0.50.8gkg。麻醉維持：舒芬太尼0.20.3gkghV.drip。丙泊酚610mgkghv.drip。術(shù)后拔管者，手術(shù)結(jié)束前4560分鐘停用舒芬太尼的治療指數(shù)比較好。354、術(shù)后鎮(zhèn)痛：⑴PCIA：舒芬太尼0.1mg＋氟哌利多

18、5mg＋生理鹽水總量100ml；背景量0.5mlh單次給藥量0.5ml次，鎖定時(shí)間5min。⑵PCEA:0.17%布比卡因＋0.30.5g∕ml舒芬太尼，背景量5mlh單次給藥量2ml次，鎖定時(shí)間20min；0.125%羅哌卡因＋0.30.5g∕ml舒芬太尼，背景量2mlhPCA單次給藥量3ml次，鎖定時(shí)間30min。36第四節(jié)丙泊酚靜脈麻醉一藥理特點(diǎn)：1、新型快速、短效催眠性靜脈全麻藥，水乳劑，PH6～8.5，5％GS或0.9％NS稀

19、釋后使用。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈注射誘導(dǎo)起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等副作用；比硫噴妥鈉作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快而完全，沒(méi)有興奮現(xiàn)象，麻醉后能較早進(jìn)食，故門診小手術(shù)首選異丙酚。373、具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用。通過(guò)直接抑制心肌收縮和擴(kuò)張外周血管雙重作用使血壓明顯下降。4、抑制呼吸：表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量降低，呼吸暫停。5、降低顱內(nèi)壓，降低腦血流和腦代謝率，適用于神經(jīng)外科手術(shù)。6、能抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應(yīng)，

20、對(duì)缺血再灌注損傷有預(yù)防和治療作用。7、腎上腺皮質(zhì)功能，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素刺激素的產(chǎn)生。38二.麻醉方法1、麻醉誘導(dǎo)：常用劑量1.52.5mg／kg2、麻醉維持：可采用單次iv，分次iv，持續(xù)恒速持續(xù)靜脈輸注和TCI給藥方法。成人恒速輸注412mgkgTCI：4－6ugml393、區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜:做為椎管阻滯或其它神經(jīng)阻滯麻醉的輔助麻醉方法首先0.20.7mgkgiv然后0.5Mgkgh恒速靜脈輸注。監(jiān)測(cè)血氧、血壓。4、門診小手術(shù)和內(nèi)鏡

21、檢查。40三.禁忌癥1、對(duì)丙泊酚過(guò)敏。2、嚴(yán)重循環(huán)功能不全。3、妊娠與哺乳期婦女。丙泊酚可透過(guò)胎盤，大劑量使用2.5mgkg可抑制新生兒呼吸。4、高脂血癥。5、有精神病、癲癇癥病史。41四、注意事項(xiàng)1、靜脈注射常有疼痛，尤其在手背部小靜脈。注射之前異丙酚混合利多卡因0.1mg∕kg可大大降低疼痛發(fā)生率。2、有類過(guò)敏反應(yīng)傾向；3、Hct和Hb麻醉后明顯減少，血糖輕度升高，原因與臨床意義不明。4、呼吸和循環(huán)功能抑制。5、誘導(dǎo)過(guò)程中偶見(jiàn)癲癇樣

22、抽動(dòng)，肌痙攣，可用地西泮、咪達(dá)唑侖控制。6、術(shù)中知曉率0.2％，與吸入麻醉相同。42第五節(jié)氯胺酮靜脈麻醉略43五.并發(fā)癥1.血壓升高致腦血管意外、急性左心衰竭。2.錐體外糸癥狀。3.呼吸抑制：多為一過(guò)性，表現(xiàn)為頻率減慢、潮氣量減少。4.顱壓升高。5.情緒激動(dòng)、譫妄、幻覺(jué)。與安定類合用可減少發(fā)生率。6.惡心嘔吐。7.復(fù)視或暫時(shí)失明。448.喉痙攣和呼吸道梗阻、9.用于硬膜外麻醉輔助或其它交感神經(jīng)廣泛阻滯的病人時(shí)常用劑量有時(shí)可致血壓劇降或心

23、臟停博。（KTM對(duì)心血管的刺激作用主要是直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在無(wú)自主神經(jīng)控制時(shí)，對(duì)心肌直接抑制）45第六節(jié)　羥丁酸鈉靜脈麻醉略46第七節(jié)　咪唑安定靜脈麻醉一藥理特點(diǎn)1、水溶性苯二氮卓類，親脂性物質(zhì)，PH3.3，在體內(nèi)生理PH下可迅速透過(guò)血腦屏障。由于其水溶性質(zhì)肌注后容易吸收；2、無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)其它麻醉藥的作用。473、具有抗焦慮、遺忘、催眠、抗驚厥、肌松等作用。4、有一定呼吸抑制作用，程度與劑量有關(guān)。常用量為0.075mg／kg

24、iv；5、循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，表現(xiàn)為心率輕　　度增快，血壓下降。48二.麻醉方法1、術(shù)前藥：成人510mg肌注。2、麻醉誘導(dǎo)：適用于各種手術(shù)和人群。0.1~0.4mgkg依據(jù)病人年齡、體質(zhì)、手術(shù)而定。老年人減量。3、麻醉維持：與鎮(zhèn)痛藥和其它藥合用，維持量為誘導(dǎo)量的1415。特異性拮抗藥：氟馬西尼0.5mg次iv。49三、適應(yīng)證1、門診窺鏡檢察。2、門診小手術(shù)及診斷性治療。3、心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)。4、各種手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及維持。四、并發(fā)證1