靜脈全身麻醉

1、靜脈全身麻醉 人民醫(yī)院麻醉科,【定義】 將藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉，又稱全憑靜脈麻醉TIVA（total intravenous anesthesia）,一、靜脈全身麻醉的特點,【優(yōu)點 】 1、起效快、效能強。 2、病人依從性好。 3、實施簡單，對設(shè)備要求不高。 4、藥物種類齊全，可根據(jù)病人情況制 定用藥方案。

2、5、不造成手術(shù)室空氣污染，無燃爆危險。 6、麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)。,【缺點】1、可控性差。麻醉效應(yīng)的消除依賴于肝腎功能和機體內(nèi)環(huán)境。2、單種藥物無法達到理想麻醉狀態(tài)，需采取復(fù)合給藥。藥物之間的相互作用可引起藥效學(xué)和藥動學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致對麻醉效應(yīng)難預(yù)測性增大，或出現(xiàn)意外效應(yīng)。3、存在與劑量相關(guān)的呼吸、循環(huán)抑制作用。,二、方法分類１．基礎(chǔ)麻醉２．誘導(dǎo)麻醉３．維持麻醉三、給藥方法１．單次注入２．分次注入３．連續(xù)靜脈輸注,四、

3、靜脈全身麻醉的藥物輸注系統(tǒng),1、輸注泵：恒速微量輸注裝置，以ml/h計算。適用于小容量精確給藥，一般用于麻醉效應(yīng)強，作用時間短的靜脈麻醉藥物的輸注。也可用于小嬰兒的輸血輸液。,靶控輸注系統(tǒng)Target Controlled Cnfusion,TCI）,【定義】是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標，由計算機控制給藥輸注速率的變化，按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的麻醉方法。,【TCI系統(tǒng)】 （1

4、）所用藥物的藥代模式； （2）人群藥代參數(shù)資料； （3）輸液泵和微機硬件； （4）微機程序和模擬藥代轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng)?！炯夹g(shù)關(guān)鍵】 采用帶有TCI程序的電子微量輸注泵。給藥的同時可以顯示目標血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時間和累計劑量,使靜脈麻醉的控制變得簡便易行。,技術(shù)指標 依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、術(shù)中傷害性刺激的變化、病人的反應(yīng)性變化選定并及時調(diào)整靶濃度，實現(xiàn)相對恒定的血藥濃度，

5、使麻醉深度穩(wěn)定，可控性強，蘇醒質(zhì)量好，生命指標平穩(wěn)。,【TCI系統(tǒng)的2種工作方式】（1）開環(huán)方式—藥物固定不變地按照預(yù)先設(shè)定的程序給予。(本科室常用)（2）閉環(huán)方式—將實施監(jiān)測到的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、血壓及心率變異性等指標反饋回程序模塊，并自動作出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過程中對麻醉深度的實時需要。,硫噴妥鈉麻醉,略,第三節(jié) 芬太尼及其衍生物靜脈麻醉,【藥理特點】鎮(zhèn)痛作用強 芬太尼的鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的75-1

6、25倍。,脂溶性高 易于透過血腦屏障和胎盤屏障（用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題）。脂溶性高的藥物易于通過血腦屏障進入腦，也易于通過血腦屏障重新分布到其它組織，特別是脂肪和肌肉組織。這一點決定了芬太尼類藥物單次注射作用時間短暫，反復(fù)多次注射則可產(chǎn)生蓄積作用。,封頂效應(yīng) 藥物均有量-效關(guān)系，在達到一定劑量之后藥物治療作用不再隨劑量增加而增強，稱為封頂效應(yīng)。芬太尼的封頂劑量為75ug／kg。,二次峰值 芬太尼注藥后20～90min

7、血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿中有關(guān)，除脂肪和肌肉組織外，胃壁內(nèi)含量約為腦內(nèi)的2倍，胃壁釋放出的芬太尼到腸道堿性環(huán)境中被再次吸收而進入循環(huán)。,循環(huán)系統(tǒng) 影響小，不抑制心肌收縮力，不影響血壓。,四大不良反應(yīng) ①呼吸抑制：反復(fù)用藥或大劑量用藥后3～4小時出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制，臨床上應(yīng)警惕；②心動過緩：雷米芬太尼較明顯，可用阿托品對抗；③胸腹肌僵硬：可致影響通氣，肌松劑或阿片受體拮抗藥可緩解；④遺忘呼吸：

8、原因不明，臨床上應(yīng)警惕。,一、芬太尼,（一） 適應(yīng)癥和麻醉方法1、全麻誘導(dǎo)：與靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥復(fù)合，2-5μg/kg。2、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：氟哌利多+芬太尼，具有強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐與強鎮(zhèn)痛的綜合作用，用藥后患者對周圍環(huán)境反應(yīng)淡漠但未入睡的狀態(tài)?？稍鰪娖渌樽硇?yīng)，例如在椎管麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉中作為輔助用藥，消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，增強麻醉效果，稱為“強化”。,3、大劑量芬太尼復(fù)合麻醉 指50ug／kg以上的劑量，是目前心臟和大血管手術(shù)

9、的主要方法。大劑量芬太尼麻醉術(shù)后應(yīng)在ICU繼續(xù)呼吸支持治療2～6h，以防止延遲性呼吸抑制。,（1）大劑量芬太尼也不能完全阻斷應(yīng)激反應(yīng)，例如劈胸骨時血壓仍會明顯升高；（2）“封頂效應(yīng)” 、 “快通道麻醉”，使芬太尼用量減少。（3）總用量20～50ug／kg，可根據(jù)手術(shù)需要分次靜脈注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。4、MAC：與丙伯酚或咪達唑侖復(fù)合 用于門診短小手術(shù)、無痛內(nèi)窺鏡檢查。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛：芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，15-2

10、0μg/kg/100ml；2ml/h v.drip。,四、注意事項1、拮抗藥的使用,納絡(luò)酮 特異拮抗阿片類藥物作用 ①解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制作用； ②全麻手術(shù)結(jié)束后拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用； ③此藥可激發(fā)阿片戒斷癥狀； ④解救酒精中毒性昏迷。用藥量：0.4mg iv 15min后可重復(fù)注射0.4mg； 5ug／kg.h v.drip佳蘇侖（鹽酸多沙普侖注射液） 廣譜全

11、麻拮抗藥，興奮中樞皮層和呼吸中樞，不去除阿片鎮(zhèn)痛作用。用量50～100mg，20mg/次 緩慢iv。【不良反應(yīng)】納絡(luò)酮和佳蘇侖用藥后均有交感神經(jīng)興奮作用，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、心律失常，甚至肺水腫。高血壓、心肌缺血患者慎用。,二、瑞芬太尼remifentanil,（一）藥理特點1.瑞芬太尼為純粹µ受體激動，是一種強力超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。2.分布容積?。?.39L/kg),起效快 清除快(清除率41.2ml/kg/

12、min) 消除半衰期9.5min 、 持續(xù)輸注半衰期t1/2cs3.7min 適合持續(xù)靜脈輸注 !,3.瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，使其作用時間短、恢復(fù)迅速、無蓄積的原因。4.瑞芬太尼對血流動力學(xué)、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型。5.代謝物經(jīng)腎排出,清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能,可用于老人及肝腎功能異常者。6、收縮腦血管，腦血流量降低，顱內(nèi)壓明顯降低，適用于腦外科手術(shù)

13、。,（二）不良反應(yīng) ⑴ 低血壓和心動過緩：瑞芬太尼和其他藥物復(fù)合應(yīng)用時血壓有較大的降低和明顯的心動過緩。 ⑵ 呼吸抑制：瑞芬太尼對呼吸的抑制呈劑量依賴型。 ⑶ 肌僵 瑞芬太尼引起的肌僵呈劑量依賴型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易觀察到肌僵的發(fā)生（4）惡心嘔吐。 瑞芬太尼的不良反應(yīng)同它的鎮(zhèn)痛作用一樣持續(xù)時間較短。,（三）臨床應(yīng)用1、麻醉誘導(dǎo)：2-4ug/kg，可稀釋成10- 20ml靜注，減輕心動過緩反應(yīng)。2

14、、麻醉維持：恒速輸注 瑞芬太尼0.05~0.5µg/kg/min。 TCI 瑞芬太尼血漿濃度2－4ug∕L 相當恒速輸注0.1－0.2ugµg/kg/min3、門診短小手術(shù)。,瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法：,以瑞芬太尼為主的多種靜脈麻醉藥組合瑞芬太尼+丙泊酚+短效肌松藥瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min丙泊酚3-5mg/kg/h維庫溴胺0.05～0.08mg/kg/h,計算機模擬證明

15、丙泊酚最佳血漿濃度位2.55mg/kg/h＋瑞芬太尼0.2 ugµg/kg/min（TCI4.08 ug∕L）,當用于3小時滴注時，蘇醒最快。7min神智恢復(fù)，如增加丙泊酚劑量則蘇醒延遲。,【瑞芬太尼-異氟烷復(fù)合麻醉】 瑞芬太尼0.1－0.2µg/kg/min v.drip，0.3％MAC異氟烷。 使用瑞芬太尼時，異氟烷MAC可減少60－70％,三、舒芬太尼Sulfentanl,（一）臨床特點 1

16、．鎮(zhèn)痛作用最強，是芬太尼的5-10倍。　2．鎮(zhèn)痛時間長，是芬太尼的2倍。與阿片受體結(jié)合力強，代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強度與芬太尼相等?！?．消除半衰期2.5h ，比芬太尼短。,4、循環(huán)更穩(wěn)定。5、對呼吸的影響呈劑量相關(guān)性。6、不良反應(yīng)與芬太尼相似。7、有急性耐受和身體依賴性。,（二）、不良反應(yīng),呼吸抑制、呼吸暫停。骨胳肌僵直（胸肌強直）、肌陣攣。低血壓、心動過緩。惡心、嘔吐。眩暈、縮瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙癢和疼

17、痛；拮抗藥為納洛酮、烯丙嗎啡、烯丙左嗎喃。,其他少見不良反應(yīng)有,1.咽部痙攣2.過敏反應(yīng)和心搏停止 在麻醉時同時使用其它藥物，很難確定這些反應(yīng)是否與舒芬有關(guān)。,（三）禁忌證1.對舒芬太尼和其他阿片類藥物過敏者禁用。2.實施剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前禁用,以免引起新生兒呼吸抑制。3.新生兒、妊娠期、哺乳期婦女禁用。4.在使用舒芬太尼前14天內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑者禁用。5.急性肝卟啉癥者禁用。6.患有呼吸抑制疾病

18、的患者禁用。7.低血容量、低血壓患者禁用。8.重癥肌無力患者禁用。,（四）臨床應(yīng)用1、全麻誘導(dǎo)： 0.2-1.0µg /kg 緩慢或分次iv 。2、全麻維持：成人0.15-0.7µg/kg，單次注入。⑴ 大劑量8-50µg/kg 用于心胸外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜大手術(shù)。⑵ 中等劑量 2－8µg/kg 用于較復(fù)雜的普通外科手術(shù)。0.2µg/kg/h 靜脈輸注。⑶ 低劑量 0.1－

19、2µg/kg用于需行氣管插管的普外科手術(shù)。0.2µg/kg/h 靜脈輸注。⑷ 2-12歲麻醉誘導(dǎo)和維持劑量總量為10-12µg/kg 。,3、丙泊酚-舒芬太尼全憑靜脈麻醉 誘導(dǎo)劑量：舒芬太尼0.5-0.8µg/kg 。 麻醉維持：舒芬太尼0.2-0.3µg/kg/hV.drip。丙泊酚6-10mg/kg/h v.drip。 術(shù)后拔管者，手術(shù)結(jié)束前4

20、5-60分鐘停用舒芬太尼的治療指數(shù)比較好。,4、術(shù)后鎮(zhèn)痛：⑴ PCIA：舒芬太尼0.1mg＋氟哌利多5mg＋生理鹽水總量100ml；背景量0.5ml/h,單次給藥量0.5ml/次，鎖定時間5min 。⑵ PCEA: 0.17%布比卡因＋0.3-0.5µg∕ml舒芬太尼，背景量5ml/h,單次給藥量2ml/次，鎖定時間20min ； 0.125%羅哌卡因＋0.3-0.5µg∕ml舒芬太尼，背景量2ml/h,P

21、CA單次給藥量3ml/次，鎖定時間30min 。,第四節(jié) 丙泊酚靜脈麻醉,一 藥理特點：1、新型快速、短效催眠性靜脈全麻藥，水乳劑，PH6～8.5， 5％GS或0.9％NS稀釋后使用 。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 靜脈注射誘導(dǎo)起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等副作用；比硫噴妥鈉作用強，持續(xù)時間短，蘇醒快而完全，沒有興奮現(xiàn)象，麻醉后能較早進食，故門診小手術(shù)首選異丙酚。,3、具有較強的循環(huán)抑制作用。通過直接抑制心肌收縮和擴

22、張外周血管雙重作用使血壓明顯下降。4、 抑制呼吸：表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量降低，呼吸暫停。 5、降低顱內(nèi)壓，降低腦血流和腦代謝率，適用于神經(jīng)外科手術(shù)。6、能抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應(yīng)，對缺血再灌注損傷有預(yù)防和治療作用。7、腎上腺皮質(zhì)功能，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素刺激素的產(chǎn)生。,二. 麻醉方法1、麻醉誘導(dǎo)：常用劑量1.5-2.5mg／kg2、麻醉維持：可采用單次iv，分次iv，持續(xù)恒速持續(xù)靜脈輸注和TCI給藥方法。

23、 成人恒速輸注4-12mg/kg TCI：4－6ug/ml,3、區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜:做為椎管阻滯或其它神經(jīng)阻滯麻醉的輔助麻醉方法,首先0.2-0.7mg/kg iv, 然后0.5 Mg/kg/h恒速靜脈輸注。監(jiān)測血氧、血壓。4、門診小手術(shù)和內(nèi)鏡檢查。,三.禁忌癥1、對丙泊酚過敏。2、嚴重循環(huán)功能不全。3、妊娠與哺乳期婦女 。丙泊酚可透過胎盤，大劑量使用>2.5mg/kg可抑制新生兒呼吸。4、高脂血癥。5、有精神病、

24、癲癇癥病史。,四、注意事項1、靜脈注射常有疼痛，尤其在手背部小靜脈。注射之前異丙酚混合利多卡因0.1mg∕kg可大大降低疼痛發(fā)生率。2、 有類過敏反應(yīng)傾向；3、 Hct和Hb麻醉后明顯減少，血糖輕度升高，原因與臨床意義不明。4、 呼吸和循環(huán)功能抑制。5、誘導(dǎo)過程中偶見癲癇樣抽動，肌痙攣，可用地西泮、咪達唑侖控制。6、術(shù)中知曉率0.2％ ，與吸入麻醉相同。,第五節(jié) 氯胺酮靜脈麻醉,略,五.并發(fā)癥1.血壓升高致腦血管意外、

25、急性左心衰竭。2.錐體外糸癥狀。3.呼吸抑制：多為一過性，表現(xiàn)為頻率減慢、潮氣量減少。4.顱壓升高。5.情緒激動、譫妄、幻覺。與安定類合用可減少發(fā)生率。6.惡心嘔吐。7.復(fù)視或暫時失明。,8.喉痙攣和呼吸道梗阻、9.用于硬膜外麻醉輔助或其它交感神經(jīng)廣泛阻滯的病人時常用劑量有時可致血壓劇降或心臟停博。（KTM對心血管的刺激作用主要是直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在無自主神經(jīng)控制時，對心肌直接抑制）,第六節(jié)　羥丁酸鈉靜脈麻醉,略,,第

26、七節(jié)　咪唑安定靜脈麻醉一．藥理特點1、水溶性苯二氮卓類，親脂性物質(zhì)，　PH 3.3，在體內(nèi)生理PH下可迅速透過血腦屏障。由于其水溶性質(zhì)肌注后容易吸收；2、無鎮(zhèn)痛作用，但可增強其它麻醉藥的作用。,3、具有抗焦慮、遺忘、催眠、抗驚厥、肌松等作用。4、有一定呼吸抑制作用，程度與劑量有關(guān)。常用量為0.075mg／kg iv；5、循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，表現(xiàn)為心率輕　　度增快，血壓下降。,二. 麻醉方法,1、術(shù)前藥：成人5-10mg肌注。

27、2、麻醉誘導(dǎo)：適用于各種手術(shù)和人群。0.1~0.4mg/kg,依據(jù)病人年齡、體質(zhì)、手術(shù)而定。老年人減量。3、麻醉維持：與鎮(zhèn)痛藥和其它藥合用，維持量為誘導(dǎo)量的1/4 -1/5。特異性拮抗藥：氟馬西尼0.5mg/次 iv。,三、適應(yīng)證 1、門診窺鏡檢察。2、門診小手術(shù)及診斷性治療。3、心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)。4、各種手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及維持。四、并發(fā)證1、呼吸抑制 主要見于體弱、用量過大、注藥速度過快時。2、循環(huán)抑制