剖宮產(chǎn)全身麻醉張靜貽

1、剖宮產(chǎn)全身麻醉,張靜貽,剖宮產(chǎn)麻醉,剖宮產(chǎn)：事關(guān)母嬰安全麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻：最廣泛，最熟悉，對母嬰影響小局部麻醉： 有些情況局麻是無法解決的！全身麻醉： 最后的堡壘！ 我們還有辦法！ 不得已的選擇！,剖宮產(chǎn)全麻的適應(yīng)癥,椎管內(nèi)麻醉禁忌 母體出血傾向\凝血機(jī)能障礙＼使用了抗凝藥物\椎管畸形外傷\穿刺點(diǎn)附近

2、感染胎兒情況緊急椎管內(nèi)麻醉失敗母體呼衰\失血\有心臟病母體拒絕局部麻醉精神異常、不合作嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。B腦腫瘤、顱腦外傷）,剖宮產(chǎn)全身麻醉 我們擔(dān)心什么？,插管困難或插管失敗 返流誤吸 對胎兒的不利影響,1. 插管困難或插管失敗,困難插管的常見原因全口牙列、咽喉部水腫、懸雍垂腫大放置喉鏡困難錯(cuò)過了琥珀膽堿最佳作用時(shí)間由于產(chǎn)婦體位傾斜不正確的環(huán)狀軟骨壓迫子癇孕婦喉頭本身水腫并張口小體型肥胖、頸

3、部粗短、全身臃腫、高高隆起的胸部影響喉鏡應(yīng)用高齡+子癇前期+肥胖,插管困難的評估：,1. 是否門齒前突、小下頜2. 觀察和觸摸頸前部，估計(jì)下頜空間（下頜空間大時(shí)，可不必將舌拉開就可清楚顯露喉部） 甲頜間距 >6.5， <6 無法插管4. 頸部活動度 寰枕關(guān)節(jié)活動度35度5. 聲門暴露分級,米勒麻醉學(xué)： 許多插管失敗緣于麻醉誘導(dǎo)前沒有意識到困難

4、氣道的存在。妊娠期間氣道發(fā)生改變，產(chǎn)程中變得更加困難，特別是子癇前期病人。全身麻醉誘導(dǎo)開始前仔細(xì)評估氣道狀況，即使不夠完美，但亦十分必要。,,孕期毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)斐煽谇恢夤苷衬に[，吸痰、放置喉鏡、氣管插管應(yīng)避免損失出血，由于損失重復(fù)插管會更困難，特別是盡可能避免鼻腔插管孕期假聲帶水腫，聲門開口減小，使用小號氣管導(dǎo)管（應(yīng)使用6—7號）,困難插管 緊急情況下我們干什么？,保持環(huán)狀軟骨壓力，面罩吸入純氧，助手請上級醫(yī)生幫忙，通知手術(shù)醫(yī)

5、生。準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，喉罩、食管氣管聯(lián)合插管、環(huán)甲膜切開包、氣管切開包。喉罩僅用于緊急或救命情況下（禁用于窒息或飽胃孕婦）。喉罩僅局限于插管失敗或清醒插管的病人，其潛在的誤吸風(fēng)險(xiǎn)和/或行正壓通氣時(shí)引起腹內(nèi)壓增加。,如何預(yù)防返流誤吸？,氣管插管迅速有效誘導(dǎo)前非顆粒性抗酸藥的使用誘導(dǎo)前面罩吸氧3—5分鐘，避免正壓通氣去氮壓迫環(huán)狀軟骨（Sellic 手法）待產(chǎn)婦完全清醒、喉反射恢復(fù)后拔管麻醉前嚴(yán)格禁食至少6 小時(shí)有一定預(yù)防功效；

6、對飽胃者設(shè)法排空胃內(nèi)容物。如有困難，應(yīng)避免采用全麻；清醒氣管內(nèi)插管,返流誤吸,產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母嬰造成致命后果，故必須重視預(yù)防。嘔吐誤吸最好發(fā)于全麻誘導(dǎo)期。妊娠婦女胃液平均pH 值為1.8 ，胃液容量為0.36 mL/kg 非妊娠婦女則分別為 2.1， 胃液容量 0.1 mL/kg 隨著妊娠周期延長而逐漸增加 一般將胃液容

7、量>0.4 mL/kg 且pH值<2.5 者稱為“誤吸高危病人”。,對胎兒的影響,仰臥位綜合癥-----主動脈腔靜脈壓迫維持產(chǎn)婦正常通氣及血氧正常，避免過度通氣 PETCO2<24mmHg可降低母體心排量和子宮血量一定劑量的全麻藥取出胎兒后加深麻醉盡量縮短麻醉時(shí)間麻醉藥物的影響,仰臥位低血壓綜合癥,約15%孕婦在仰臥位仰臥位時(shí)會出現(xiàn)休克癥狀，包括低血壓、蒼白、出汗、惡心嘔吐、神經(jīng)異常。這一現(xiàn)象

8、被稱為仰臥位低血壓綜合癥。下腔靜脈回流減少所致。股靜脈造影發(fā)現(xiàn)下腔靜脈受脹大的子宮壓迫，回流完全受阻，部分血液經(jīng)椎旁靜脈進(jìn)入臍靜脈系統(tǒng)回流至心臟。下腔靜脈受壓，造成下肢靜脈淤積，繼而產(chǎn)生靜脈炎、靜脈曲張這種靜脈亞升高，致使子宮靜脈壓升高，子宮灌注也會降低,主動脈腔靜脈壓迫,腔靜脈造影發(fā)現(xiàn)，仰臥位時(shí)，主動脈也會部分受阻。主動脈受阻于仰臥位癥狀無關(guān)，但是可造成動脈性低血壓，使子宮動脈，下肢動脈壓降低，從而子宮灌注不足加劇，造成胎兒氧供

9、減少，胎兒窘迫。仰臥位時(shí)，雖然上肢血壓正常，但子宮胎盤灌注是減少的。仰臥位低血壓并主動脈壓迫被稱為主動脈腔靜脈壓迫。并發(fā)現(xiàn)麻醉可造成這一癥狀的加重。,主動脈腔靜脈壓迫的處理,預(yù)防比治療更重要（子宮左旋）用手向左方輕推子宮將手術(shù)床向左傾斜15—30度右側(cè)身下墊高10-15cm墊高右側(cè)臀部,麻醉藥物的影響,1.硫噴妥鈉 劑量8mg/kg，引起胎兒抑 推薦劑量：4--5mg/kg2. 丙泊酚

10、 對子宮及胎兒沒有影響 劑量：靜注2.5mg/kg或100μg/kg/min， 不會出現(xiàn)新生兒神經(jīng)行為改變，150μg/kg/min會出現(xiàn)新生兒抑制。 3.氯胺酮 常用于伴有低血容量，哮喘的孕婦 小于1mg/kg對新生兒呼吸無抑制作用 較大劑量（大于1mg/kg），可能會胎兒窘迫 新生

11、兒評分低，肌張力高，氣管插管及人工通氣難度較大 有輕微呼吸抑制，可使血壓升高10—20%，禁用于高血壓、妊高癥、精神病史、或先兆子宮破裂的孕婦,肌松劑,為避免病人缺氧，事先吸氧去氮，誘導(dǎo)間充分給氧，盡可能縮短誘導(dǎo)---插管時(shí)間，使用快起效的肌松藥。琥珀膽堿 起效快，作用時(shí)間短，這樣給藥到插管的時(shí)間短，病人停止呼吸的時(shí)間縮短。 被膽堿酯酶迅速分解，常用量極少向胎兒移行。 用量在300mg 以上或

12、一次大量使用，仍會移行至胎兒，如果孕婦膽堿酯酶活性異常，使用琥珀膽堿后也可引起母子呼吸抑制。維庫溴銨 0.05 mg/kg對新生兒無明顯抑制 一般在使用琥珀膽堿取出 胎兒后使用 琥珀膽堿有禁忌時(shí)采用 0.2 mg/kg 起效時(shí)間約175秒 妊高癥病人使用硫酸鎂時(shí)可能顯著延長維庫溴銨的作用時(shí)間。羅庫溴銨 0.6 ---0.9---1.2 mg/kg,氣管插管肌松藥,最常用琥珀酰膽堿，

13、其起效快，作用時(shí)間短，符合飽胃病人的麻醉要求，常用劑量為1.5 mg/kg，用藥60秒后據(jù)氣管插管(預(yù)劑量)。其次羅庫溴銨，常用劑量為0.6mg/kg，用藥90秒后氣管插管。其它非去化肌松藥如阿曲庫銨、維庫溴銨也可以使用，只是起效稍慢。,麻醉藥物的影響,5.異氟醚 增加子宮血流，不增加子宮出血，對新生兒抑制作用不明顯 最大的顧慮是降低了子宮肌肉張力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血增加；子宮張力下降呈劑量相關(guān)性

14、 低濃度0.75%異氟醚并不引起產(chǎn)后子宮出血增加，原因在于低濃度不影響產(chǎn)后子宮對催產(chǎn)素的敏感性,對胎兒的影響(小結(jié)),麻醉方案中盡可能避免胎兒酸血癥或低氧血癥仰臥位綜合癥-----主動脈腔靜脈壓迫維持產(chǎn)婦正常通氣及血氧正常，避免過度通氣 PETCO2<24可降低母體心排量和子宮血量分娩前或者誘導(dǎo)前高濃度吸氧降低N20的濃度（50%）聯(lián)合吸入小劑量低濃度異氟0.5MAC，一定劑量的全麻藥取出胎兒后加深麻醉

15、麻醉藥物的影響盡量縮短麻醉時(shí)間、縮短分娩時(shí)間 麻醉誘導(dǎo)期--分娩期 （I--D間期）<10-15 min 子宮切開 ---分娩期 （U--D間期）< 3 min 可有效減少鎮(zhèn)靜劑對胎兒的影響,椎管內(nèi)麻醉 VS 全麻,椎管內(nèi)麻醉常用準(zhǔn)備時(shí)間長低血壓機(jī)會多失血少麻醉時(shí)間受限術(shù)后頭痛舒適麻醉平面T4以上,全麻 速度快低血壓少，循環(huán)穩(wěn)定誤吸，插管困難，母體術(shù)中

16、知曉胎兒呼吸抑制宮縮乏力、失血量上升。,椎管內(nèi)麻醉與全麻,900例產(chǎn)婦分為三組，硬膜外麻醉組新生兒pH值最高，腰麻組pH值最低、臍動脈血C0(2)最高。全麻組新生兒O2分壓和血氧飽和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉組更易于發(fā)生呼吸抑制。,麻醉誘導(dǎo),靜脈注射誘導(dǎo)用藥?病人意識消失（后）手術(shù)醫(yī)師立即開始手術(shù)（切皮）麻醉醫(yī)師，追加肌松藥，氣管插管。從切皮至胎兒取出的時(shí)間要求盡可能控制在10分鐘以內(nèi)（絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告不超過11-12分鐘

17、）。,剖宮產(chǎn)全麻技術(shù)（小結(jié)）,1. 誘導(dǎo)麻醉前1h非顆粒抗酸藥 推薦：枸櫞酸鈉(0.3ml/L)15—30ml應(yīng)用，作用時(shí)間40—60分鐘2. 保持子宮左傾，手術(shù)床或病人左傾15—30度， 或右髖墊高10-12cm。3. 面罩預(yù)先吸入純氧3—5min （去氮給氧（＞6l/min），要求母體深呼吸數(shù)次） , 插管前避免正壓通氣。4. 產(chǎn)婦意識消失后，助手協(xié)助壓迫環(huán)狀軟骨直至確定導(dǎo)管位置正確，氣管插管成功。5. 氣管插管前30—

18、60s應(yīng)用硫噴妥鈉4—6ml/kg或丙泊酚1.5—2.0ml/kg及琥珀膽堿1--1.5ml/kg,剖宮產(chǎn)全麻技術(shù),6. 琥珀膽堿用藥后30-40s，隨即放置喉鏡行氣管插管，導(dǎo)管選擇（6.0-7.0）應(yīng)偏細(xì)，注意導(dǎo)管深度，須聽診避免過深。7. 避免孕婦過度通氣8. 麻醉維持：高流量 50%N2O + 50%O2 + 0.5MAC鹵化劑，必要時(shí)應(yīng)用肌松劑9. 胎兒娩出后，可提高笑氣，應(yīng)用阿片類、巴比妥鈉、丙泊酚以加深麻醉深