靜脈全身麻醉網(wǎng)上的

1、靜脈全身麻醉Venous Anesthesia麻醉學(xué)教研室,【定義】 將藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉，又稱全憑靜脈麻醉TIVA（total intravenous anesthesia）。,一、靜脈全身麻醉的特點(diǎn),【優(yōu)點(diǎn) 】 1、起效快、效能強(qiáng)。 2、病人依從性好。 3、實(shí)施簡單，對設(shè)備要求不高。 4、藥物種類齊全，可根據(jù)病人情況制 定用藥方案。 5、

2、不造成手術(shù)室空氣污染，無燃爆危險(xiǎn)。 6、麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)。,【缺點(diǎn)】1、可控性差。麻醉效應(yīng)的消除依賴于肝腎功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境。2、單種藥物無法達(dá)到理想麻醉狀態(tài)，需采取復(fù)合給藥。藥物之間的相互作用可引起藥效學(xué)和藥動學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致對麻醉效應(yīng)難預(yù)測性增大，或出現(xiàn)意外效應(yīng)。3、存在與劑量相關(guān)的呼吸、循環(huán)抑制作用。,二、方法分類１．基礎(chǔ)麻醉２．誘導(dǎo)麻醉３．維持麻醉三、給藥方法１．單次注入２．分次注入３．連續(xù)靜脈輸注,三、監(jiān)測

3、下的麻醉管理Monitored Anesthesia Care，MAC,【幾個(gè)概念】1、全身麻醉General Anesthesia 2、清醒鎮(zhèn)靜Conscious Sedation 3、監(jiān)測下的麻醉管理,四、靜脈全身麻醉的藥物輸注系統(tǒng),1、輸注泵：恒速微量輸注裝置，以ml/h計(jì)算。適用于小容量精確給藥，一般用于麻醉效應(yīng)強(qiáng)，作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥物的輸注。也可用于小嬰兒的輸血輸液。,靶控輸注系統(tǒng)Target Control

4、led Cnfusion,TCI）,【定義】是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的麻醉方法。,【TCI系統(tǒng)】 （1）所用藥物的藥代模式； （2）人群藥代參數(shù)資料； （3）輸液泵和微機(jī)硬件； （4）微機(jī)程序和模擬藥代轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng)。【技術(shù)關(guān)鍵】 采用帶有TCI程序的電子微量輸注泵。給藥

5、的同時(shí)可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時(shí)間和累計(jì)劑量,使靜脈麻醉的控制變得簡便易行。,技術(shù)指標(biāo) 依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、術(shù)中傷害性刺激的變化、病人的反應(yīng)性變化選定并及時(shí)調(diào)整靶濃度，實(shí)現(xiàn)相對恒定的血藥濃度，使麻醉深度穩(wěn)定，可控性強(qiáng)，蘇醒質(zhì)量好，生命指標(biāo)平穩(wěn)。,【TCI系統(tǒng)的2種工作方式】（1）開環(huán)方式—藥物固定不變地按照預(yù)先設(shè)定的程序給予。（2）閉環(huán)方式—將實(shí)施監(jiān)測到的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、血壓及心率變異性等

6、指標(biāo)反饋回程序模塊，并自動作出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過程中對麻醉深度的實(shí)時(shí)需要。,硫噴妥鈉麻醉,一、藥理特點(diǎn)1、理化性質(zhì)：淡黃色非結(jié)晶粉末，PH10.6～10.8；水溶液不穩(wěn)定，一般可保存24～48小時(shí)。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：小劑量催眠，大劑量麻醉。中樞作用部位在大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對小腦、前庭和脊髓的抑制作用較弱。靜脈注射后15～30秒鐘神志消失，持續(xù)睡眠3～5小時(shí)（初醒后），腦電為自然睡眠波。使腦血管流量減少48％，顱內(nèi)壓力

7、下降50％。,一、藥理特點(diǎn),3、呼吸系統(tǒng)：對呼吸中樞有明顯抑制作用，以潮氣量減少為主。對交感神經(jīng)抑制大于副交感神經(jīng)，所以喉頭及支氣管平滑肌處于敏感狀態(tài)，易誘發(fā)喉和支氣管痙攣。4、循環(huán)系統(tǒng)：心率加快，血壓下降（抑制左心室及延髓血管運(yùn)動中樞，交感抑制血管擴(kuò)張）。5、肝腎功能無明顯影響,二、麻醉體征,第一期：意識模糊、語言不正確。第二期：意識消失（大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞抑制），對痛覺敏感，不能實(shí)施手術(shù)。第三期：中樞其它部位直至延髓依次抑

8、制分為三級，1級可實(shí)施體表小手術(shù)，2級可實(shí)施外科手術(shù)，3級則麻醉過深。第四期 ：延髓完全抑制，呼吸先停止、肌肉松弛，血壓劇降，脈弱直至心跳停止。,三、麻醉方法,單次注入法：分次注入法：連續(xù)滴入法：,四.適應(yīng)證,1、全麻誘導(dǎo)；2、短小手術(shù)：有鎮(zhèn)痛不全和呼吸抑制的 缺點(diǎn)；3、控制痙攣和驚厥：如局麻藥中毒等；4、顱腦手術(shù)。,,五.禁忌癥1、嬰幼兒；2、孕婦、剖宮產(chǎn)手術(shù)；3、心

9、衰患者；4、休克和低血容量患者；5、有呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸道阻塞或狹窄、、哮喘、喉水腫者；6、嚴(yán)重肝腎功能不全者；,禁忌癥 7、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、 電解質(zhì)紊亂者； 8、腎上腺皮質(zhì)功能不全及長期激素治療（該藥抑制腎上腺功能）； 9、紫質(zhì)癥、先天卟啉代謝紊亂者；10、高血壓、動脈粥樣硬化、嚴(yán)重糖尿病；11、巴比妥鈉過敏患者。,六、并發(fā)癥,1.靜脈炎；2.誤注入血管外可引起皮膚壞死、脂肪液化、硬結(jié)、紅斑；3.動脈

10、內(nèi)膜炎：誤注入動脈內(nèi)所致，眼動脈走行的劇烈燒灼痛，局部皮膚蒼白，動脈搏動消失；【處理】A.即在動脈近端注入生理鹽水以稀釋藥物，同時(shí)注入普魯卡因、酚芐明止痛、擴(kuò)張血管。,六、并發(fā)癥,B.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或臂叢神經(jīng)阻滯，可解除動脈痙攣，改善血運(yùn)，有效緩解疼痛。C、肝素水抗凝1mg/kg，可減少血栓形成。4.過敏反應(yīng)：少見。表現(xiàn)為蕁麻疹、頭面部水腫、支氣管痙攣、休克。5.注藥過快、過量可引起呼吸、循環(huán)抑制；6.肌張力亢進(jìn)、肢體不自主活動

11、，咳嗽、呃逆、喉痙攣等。,第三節(jié) 芬太尼及其衍生物靜脈麻醉,【藥理特點(diǎn)】鎮(zhèn)痛作用強(qiáng) 芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的75-125倍。,脂溶性高 易于透過血腦屏障和胎盤屏障。脂溶性高的藥物易于通過血腦屏障進(jìn)入腦，也易于通過血腦屏障重新分布到其它組織，特別是脂肪和肌肉組織。這一點(diǎn)決定了芬太尼類藥物單次注射作用時(shí)間短暫，反復(fù)多次注射則可產(chǎn)生蓄積作用。,封頂效應(yīng) 藥物均有量-效關(guān)系，在達(dá)到一定劑量之后藥物治療作用不再隨劑量增加而增

12、強(qiáng)，稱為封頂效應(yīng)。芬太尼的封頂劑量為75ug／kg。,二次峰值 芬太尼注藥后20～90min血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿中有關(guān)，除脂肪和肌肉組織外，胃壁內(nèi)含量約為腦內(nèi)的2倍，胃壁釋放出的芬太尼到腸道堿性環(huán)境中被再次吸收而進(jìn)入循環(huán)。,循環(huán)系統(tǒng) 影響小，不抑制心肌收縮力，不影響血壓。,四大不良反應(yīng) ①呼吸抑制：反復(fù)用藥或大劑量用藥后3～4小時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制，臨床上應(yīng)警惕；②心動過緩：雷米芬太尼

13、較明顯，可用阿托品對抗；③胸腹肌僵硬：可致影響通氣，肌松劑或阿片受體拮抗藥可緩解；④遺忘呼吸：原因不明，臨床上應(yīng)警惕。,表1.麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥代動力學(xué)參數(shù),藥名 血漿蛋白結(jié)合率 分布容積 清除率 消除半衰期 %） （L/kg） （ml/kg·min） (h) 嗎啡 30 3.2~3.7

14、 14.7~18 2~3哌替啶 60 3.8 10.4~15,1 2.4~4芬太尼 84 4.1 11.6~13.3 4.2瑞芬太尼 70 0.39 41.2 9.5min阿芬太

15、尼 92 0.86 6.4 1.2－1.5舒芬太尼 92.5 1.7 12.7 2.5,一、芬太尼,（一） 適應(yīng)癥和麻醉方法1、全麻誘導(dǎo)：與靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥復(fù)合，2-5μg/kg。2、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：氟哌利多+芬太尼，具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐與強(qiáng)鎮(zhèn)痛的綜合作用，用藥后患

16、者對周圍環(huán)境反應(yīng)淡漠但未入睡的狀態(tài)?？稍鰪?qiáng)其他麻醉效應(yīng)，例如在椎管麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉中作為輔助用藥，消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，稱為“強(qiáng)化”。,3、大劑量芬太尼復(fù)合麻醉 指50ug／kg以上的劑量，是目前心臟和大血管手術(shù)的主要方法。大劑量芬太尼麻醉術(shù)后應(yīng)在ICU繼續(xù)呼吸支持治療2～6h，以防止延遲性呼吸抑制。,（1）大劑量芬太尼也不能完全阻斷應(yīng)激反應(yīng)，例如劈胸骨時(shí)血壓仍會明顯升高；（2）“封頂效應(yīng)” 、 “快通道麻醉”，使芬

17、太尼用量減少。（3）總用量20～50ug／kg，可根據(jù)手術(shù)需要分次靜脈注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。4、MAC：與丙伯酚或咪達(dá)唑侖復(fù)合 用于門診短小手術(shù)、無痛內(nèi)窺鏡檢查。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛：芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，15-20μg/kg/100ml；2ml/h v.drip。,四、注意事項(xiàng)1、拮抗藥的使用,納絡(luò)酮 特異拮抗阿片類藥物作用 ①解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制作用； ②全麻手術(shù)結(jié)束后拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的

18、殘余作用； ③此藥可激發(fā)阿片戒斷癥狀； ④解救酒精中毒性昏迷。用藥量：0.4mg iv 15min后可重復(fù)注射0.4mg； 5ug／kg.h v.drip佳蘇侖 廣譜全麻拮抗藥，興奮中樞皮層和呼吸中樞，不去除阿片鎮(zhèn)痛作用。用量50～100mg，20mg/次 緩慢iv。【不良反應(yīng)】納絡(luò)酮和佳蘇侖用藥后均有交感神經(jīng)興奮作用，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、心律失常，甚至肺水腫。高血壓、心肌缺血患者慎用。,

19、二、瑞芬太尼remifentanil,（一）藥理特點(diǎn)1.瑞芬太尼為純粹µ受體激動，是一種強(qiáng)力超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。2.分布容積?。?.39L/kg),起效快 清除快(清除率41.2ml/kg/min) 消除半衰期9.5min 、 持續(xù)輸注半衰期t1/2cs3.7min 適合持續(xù)靜脈輸注 !,3.瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，使其作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無蓄積的原因。4.瑞芬太尼對血流動力學(xué)

20、、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型。5.代謝物經(jīng)腎排出,清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能,可用于老人及肝腎功能異常者。6、收縮腦血管，腦血流量降低，顱內(nèi)壓明顯降低，適用于腦外科手術(shù)。,（二）不良反應(yīng) ⑴ 低血壓和心動過緩：瑞芬太尼和其他藥物復(fù)合應(yīng)用時(shí)血壓有較大的降低和明顯的心動過緩。 ⑵ 呼吸抑制：瑞芬太尼對呼吸的抑制呈劑量依賴型。 ⑶ 肌僵 瑞芬太尼引起的肌僵呈劑量依賴型，由于起效非常快，所以比芬太

21、尼和舒芬太尼更容易觀察到肌僵的發(fā)生（4）惡心嘔吐。 瑞芬太尼的不良反應(yīng)同它的鎮(zhèn)痛作用一樣持續(xù)時(shí)間較短。,（三）臨床應(yīng)用1、麻醉誘導(dǎo)：2-4ug/kg，可稀釋成10- 20ml靜注，減輕心動過緩反應(yīng)。2、麻醉維持：恒速輸注 瑞芬太尼0.05~0.5µg/kg/min。 TCI 瑞芬太尼血漿濃度2－4ug∕L 相當(dāng)恒速輸注0.1－0.2ugµg/kg/min，7.5ug∕L(0.25µ

22、g/kg/min).3、門診短小手術(shù)。,瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法：,以瑞芬太尼為主的多種靜脈麻醉藥組合瑞芬太尼+丙泊酚+短效肌松藥瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min丙泊酚3-5mg/kg/h維庫溴胺0.05～0.08mg/kg/h,計(jì)算機(jī)模擬證明丙泊酚最佳血漿濃度位2.55mg/kg/h＋瑞芬太尼0.2 ugµg/kg/min（TCI4.08 ug∕L）,當(dāng)用于3小時(shí)滴注時(shí)，蘇醒最快。7min神智恢復(fù)，如增

23、加丙泊酚劑量則蘇醒延遲。,【瑞芬太尼-異氟烷復(fù)合麻醉】 瑞芬太尼0.1－0.2µg/kg/min v.drip，0.3％MAC異氟烷。 使用瑞芬太尼時(shí)，異氟烷MAC可減少60－70％,三、舒芬太尼Sulfentanl,（一）臨床特點(diǎn) 1．鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，是芬太尼的5-10倍。　2．鎮(zhèn)痛時(shí)間長，是芬太尼的2倍。與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相等?！?．消除半衰期2.5h ，比芬太尼

24、短。,4、循環(huán)更穩(wěn)定。5、對呼吸的影響呈劑量相關(guān)性。6、不良反應(yīng)與芬太尼相似。7、有急性耐受和身體依賴性。,（二）、不良反應(yīng),呼吸抑制、呼吸暫停。骨胳肌僵直（胸肌強(qiáng)直）、肌陣攣。低血壓、心動過緩。惡心、嘔吐。眩暈、縮瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙癢和疼痛；拮抗藥為納洛酮、烯丙嗎啡、烯丙左嗎喃。,其他少見不良反應(yīng)有,1.咽部痙攣2.過敏反應(yīng)和心搏停止 在麻醉時(shí)同時(shí)使用其它藥物，很難確定這些反應(yīng)是否與舒芬有關(guān)。,（三

25、）禁忌證1.對舒芬太尼和其他阿片類藥物過敏者禁用。2.實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前禁用,以免引起新生兒呼吸抑制。3.新生兒、妊娠期、哺乳期婦女禁用。4.在使用舒芬太尼前14天內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑者禁用。5.急性肝卟啉癥者禁用。6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。7.低血容量、低血壓患者禁用。8.重癥肌無力患者禁用。,（四）臨床應(yīng)用1、全麻誘導(dǎo)： 0.2-1.0µg /kg 緩慢或分次iv 。2、全麻維持

26、：成人0.15-0.7µg/kg，單次注入。⑴ 大劑量8-50µg/kg 用于心胸外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜大手術(shù)。⑵ 中等劑量 2－8µg/kg 用于較復(fù)雜的普通外科手術(shù)。0.2µg/kg/h 靜脈輸注。⑶ 低劑量 0.1－2µg/kg用于需行氣管插管的普外科手術(shù)。0.2µg/kg/h 靜脈輸注。⑷ 2-12歲麻醉誘導(dǎo)和維持劑量總量為10-12µg/kg 。,3、

27、丙泊酚-舒芬太尼全憑靜脈麻醉 誘導(dǎo)劑量：舒芬太尼0.5-0.8µg/kg 。 麻醉維持：舒芬太尼0.2-0.3µg/kg/hV.drip。丙泊酚6-10mg/kg/h v.drip。 術(shù)后拔管者，手術(shù)結(jié)束前45-60分鐘停用舒芬太尼的治療指數(shù)比較好。,4、術(shù)后鎮(zhèn)痛：⑴ PCIA：舒芬太尼0.1mg＋氟哌利多5mg＋生理鹽水總量100ml；背景量0.5ml/h,單次給藥量0.5m

28、l/次，鎖定時(shí)間5min 。⑵ PCEA: 0.17%布比卡因＋0.3-0.5µg∕ml舒芬太尼，背景量5ml/h,單次給藥量2ml/次，鎖定時(shí)間20min ； 0.125%羅哌卡因＋0.3-0.5µg∕ml舒芬太尼，背景量2ml/h,PCA單次給藥量3ml/次，鎖定時(shí)間30min 。,第四節(jié) 丙泊酚靜脈麻醉,一 藥理特點(diǎn)：1、新型快速、短效催眠性靜脈全麻藥，水乳劑，PH6～8.5， 5％GS或0.9％

29、NS稀釋后使用 。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 靜脈注射誘導(dǎo)起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，無肌肉不自主運(yùn)動、咳嗽、呃逆等副作用；比硫噴妥鈉作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快而完全，沒有興奮現(xiàn)象，麻醉后能較早進(jìn)食，故門診小手術(shù)首選異丙酚。,3、具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用。通過直接抑制心肌收縮和擴(kuò)張外周血管雙重作用使血壓明顯下降。4、 抑制呼吸：表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量降低，呼吸暫停。 5、降低顱內(nèi)壓，降低腦血流和腦代謝率，適用于神經(jīng)外科手術(shù)。6、能抑制氧自由

30、基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應(yīng)，對缺血再灌注損傷有預(yù)防和治療作用。7、腎上腺皮質(zhì)功能，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素刺激素的產(chǎn)生。,二. 麻醉方法1、麻醉誘導(dǎo)：常用劑量1.5-2.5mg／kg劑量范圍0.5～ 1.5mg∕kg 2、麻醉維持：可采用單次iv，分次iv，持續(xù)恒速持續(xù)靜脈輸注和TCI給藥方法。 成人恒速輸注4-12mg/kg TCI：4－6ug/ml,3、區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜:做為椎管阻滯或其它神經(jīng)阻滯麻醉的輔助麻醉方法,首

31、先0.2-0.7mg/kg iv, 然后0.5 Mg/kg/h恒速靜脈輸注。監(jiān)測血氧、血壓。4、門診小手術(shù)和內(nèi)鏡檢查。,三.禁忌癥1、對丙泊酚過敏。2、嚴(yán)重循環(huán)功能不全。3、妊娠與哺乳期婦女 。丙泊酚可透過胎盤，大劑量使用>2.5mg/kg可抑制新生兒呼吸。4、高脂血癥。5、有精神病、癲癇癥病史。,四、注意事項(xiàng)1、靜脈注射常有疼痛，尤其在手背部小靜脈。注射之前異丙酚混合利多卡因0.1mg∕kg可大大降低疼痛發(fā)生率。

32、2、 有類過敏反應(yīng)傾向；3、 Hct和Hb麻醉后明顯減少，血糖輕度升高，原因與臨床意義不明。4、 呼吸和循環(huán)功能抑制。5、誘導(dǎo)過程中偶見癲癇樣抽動，肌痙攣，可用地西泮、咪達(dá)唑侖控制。6、術(shù)中知曉率0.2％ ，與吸入麻醉相同。,第五節(jié) 氯胺酮靜脈麻醉,一藥理特點(diǎn)： １. 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥類的靜脈全麻藥２. 選擇作用于大腦聯(lián)絡(luò)糸統(tǒng)使非特異性中腦和丘腦核（丘腦新皮質(zhì)糸統(tǒng)）通路功能紊亂產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)激活邊緣糸統(tǒng)使兩者功能分離

33、導(dǎo)致蘇醒期病人情緒過度活動。,３. 心血管系統(tǒng)：臨床有血壓升高、眼壓顱壓升高、心率加快、心臟指數(shù)和肺動脈壓升高。主要因直接刺激中樞神經(jīng)糸統(tǒng)的緣故。有抗心率失常作用。４.呼吸抑制：無明顯呼吸抑制，用后肺順應(yīng)性增加，緩解支氣管痙攣，咽喉保護(hù)性反射不消失。呼吸道分泌增加。,二.麻醉體征,1.注藥后全身首先出現(xiàn)麻本感、失重感，然后出現(xiàn)倦怠和表情淡漠、肌張力增加。　2.麻醉狀態(tài)神志完全消失，但角膜反射和瞬眼反射活躍。誘導(dǎo)期眼閉合，入睡后睜 開

34、，眼球呈水平或垂直方向震顫，繼而固定，呈凝視狀?！?.麻醉減淺時(shí)病人噘嘴，閉眼，面部痛苦表情。　表情淡漠，意識消失，眼球睜開?！?.深度鎮(zhèn)痛和肌張力增強(qiáng)的麻醉現(xiàn)象是氯胺酮麻醉的特征。,三：麻醉 方法1.肌肉注射法2.靜脈注射法3.靜脈滴注法,四：適應(yīng)證1.各種小手術(shù)2.全麻誘導(dǎo)3.輔助麻醉4.基礎(chǔ)麻醉5.氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉6.支氣管哮喘病人氯胺酮具有擴(kuò)張支氣管的作用。,四.禁忌癥 1、高血壓，有腦血管意外病史者

35、。2、顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)占位者。3、眼壓高或眼球開放性損傷，以及手術(shù)要求眼球固定者。4、心衰、冠心病、心肌病、有心絞痛病史。5、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤。6、咽喉、口鼻腔手術(shù)慎用。7、癲癇、精神分裂病人。,五.并發(fā)癥1.血壓升高致腦血管意外、急性左心衰竭。2.錐體外糸癥狀。3.呼吸抑制：多為一過性，表現(xiàn)為頻率減慢、潮氣量減少。4.顱壓升高。5.情緒激動、譫妄、幻覺。與安定類合用可減少發(fā)生率。6.惡心嘔吐。7.復(fù)視或暫時(shí)失明

36、。,8.喉痙攣和呼吸道梗阻、9.用于硬膜外麻醉輔助或其它交感神經(jīng)廣泛阻滯的病人時(shí)常用劑量有時(shí)可致血壓劇降或心臟停博。（KTM對心血管的刺激作用主要是直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在無自主神經(jīng)控制時(shí)，對心肌直接抑制）,第六節(jié)　羥丁酸鈉靜脈麻醉,一.藥理特點(diǎn) 1.理化性質(zhì)：簡稱Y-OH，PH8.5-9.5,對靜脈無刺激性；2. 作用于大腦皮的灰質(zhì)、海馬回和邊緣系統(tǒng)，抑制中樞和末稍突觸的沖動傳導(dǎo)通路。3.循環(huán)系統(tǒng)：血壓輕度升高、副交感神經(jīng)亢進(jìn)

37、致心動過緩、唾液分泌增多。麻醉淺時(shí)血壓明顯升高，心排量增加。,4.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率減慢，呼吸深慢、咽反射抑制，下頜松弛可用于清醒插管。深麻醉或并用鎮(zhèn)痛性麻醉藥時(shí)可 出現(xiàn)呼吸抑制，偶有潮式呼吸。 Y-OH能抑制肺泡壓力感受器，術(shù)中突然蘇醒，呼吸可能不同時(shí)恢復(fù)。5.降低血鉀,注藥后10-20min血鉀 開始下降，20-40min降到最低，但仍在正常范圍。,二. 麻醉方法,1.肌肉注射法2.術(shù)前用藥應(yīng)給足抗膽堿藥以減少唾液分泌和減輕

38、心動過緩。3.麻醉誘導(dǎo)：成人60mg/kg，兒童80~100mg／kg緩慢iv ，配合咽喉表麻可行氣管內(nèi)插管。4.麻醉維持：可與芬太尼、氯胺酮合用達(dá)到完善效果。每間隔60 －80分鐘可追加1/2首量。,三. 適應(yīng)證　　麻醉誘導(dǎo)、輔助麻醉、基礎(chǔ)麻醉。四. 禁忌癥1.嚴(yán)重高血壓?！?.嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯?！?.心動過緩?！?.癲癇和驚厥病人。,五．并發(fā)癥,1、錐體外系興奮癥狀，面部肌肉不自主顫動，手足抽動，多

39、可自行消失。2、低血鉀，鉀的細(xì)胞內(nèi)外重新分布，對已有低鉀的病人可能引起心律失常。3、偶有狂燥、興奮、幻覺。4、麻醉后偶有惡心，嘔吐，大小便失禁。,,第七節(jié)　咪唑安定靜脈麻醉一．藥理特點(diǎn)1、水溶性苯二氮卓類，親脂性物質(zhì)，　PH 3.3，在體內(nèi)生理PH下可迅速透過血腦屏障。由于其水溶性質(zhì)肌注后容易吸收；2、無鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)其它麻醉藥的作用。,3、具有抗焦慮、遺忘、催眠、抗驚厥、肌松等作用。4、有一定呼吸抑制作用，程度與劑

40、量有關(guān)。常用量為0.075mg／kg iv；5、循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，表現(xiàn)為心率輕　　度增快，血壓下降。,二. 麻醉方法,1、術(shù)前藥：成人5-10mg肌注。2、麻醉誘導(dǎo)：適用于各種手術(shù)和人群。0.1~0.4mg/kg,依據(jù)病人年齡、體質(zhì)、手術(shù)而定。老年人減量。3、麻醉維持：與鎮(zhèn)痛藥和其它藥合用，維持量為誘導(dǎo)量的1/4 -1/5。特異性拮抗藥：氟馬西尼0.5mg/次 iv。,三、適應(yīng)證 1、門診窺鏡檢察。2、門診小手術(shù)及診斷性治

41、療。3、心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)。4、各種手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及維持。四、并發(fā)證1、呼吸抑制 主要見于體弱、用量過大、注藥速度過快時(shí)。2、循環(huán)抑制 與芬太尼合用較常見，與病人體質(zhì)或低血壓有關(guān)。,第八節(jié)：乙托咪酯靜脈麻醉,一．藥理作用1．催眠性靜脈全麻藥，37°C時(shí)PH為4.25。脂肪乳劑對血管刺激性??；。2．無鎮(zhèn)痛作用。3．中樞神經(jīng)系統(tǒng) 作用強(qiáng)度為硫噴妥鈉12倍，起效很快，病人可在一個(gè)頭-臂循環(huán)時(shí)間內(nèi)迅速入

42、睡，有遺忘現(xiàn)象。降低顱內(nèi)壓可用于腦外科手術(shù)。睡眠開始時(shí)伴有興奮現(xiàn)象，所以誘導(dǎo)藥中應(yīng)包括阿片制劑。,4．心血管系統(tǒng)影響很小。5．呼吸系統(tǒng)無明顯抑制作用。6．腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制作用，乙托咪酯主要抑制腎上腺皮質(zhì)類固醇合成的早期階段，使用后病人應(yīng)激能力下降。 。7．過敏反應(yīng) 偶有皮疹。,二.麻醉方法1、麻醉誘導(dǎo)：可用于休克、心衰病人，劑量為0.3 mg／kg；2、麻醉維持：僅適用于短小手術(shù)，如無痛人流中與芬太尼合用。,三.適應(yīng)

43、證1.門診小手術(shù)（人流、引流、內(nèi)鏡等）。2.特別用于休克和心功能受損的病人誘導(dǎo)。,四 ． 禁忌證,1．免疫功能抑制者。2．器管移植手術(shù)病人。3．膿毒血癥。,五.不良反應(yīng),1、注射局部疼痛。2、注藥后不自主肌陣攣。3、術(shù)后惡心、嘔吐、咳嗽、呃逆、寒戰(zhàn)。,【復(fù)習(xí)重點(diǎn)】1.芬太尼及其衍生物靜脈麻醉的適應(yīng)癥、方法及注意事項(xiàng)。2.丙泊酚靜脈麻醉的適應(yīng)癥、麻醉方法、禁忌癥及注意事項(xiàng)。3.氯胺酮靜脈麻醉的適應(yīng)癥、麻醉方法、禁忌癥

44、及并發(fā)癥。4.咪達(dá)唑侖靜脈麻醉的方法及注意事項(xiàng)?！菊n外作業(yè)】1、寫出芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、氯胺酮、咪達(dá)唑侖在誘導(dǎo)期和維持期的用量用法、主要不良反應(yīng)和處理方法。,2、全麻計(jì)劃1份?；颊咝彰?、性別、年齡、體重手術(shù)名稱麻醉方法誘導(dǎo)藥：給藥順序及劑量維持藥：其他備用藥：輸液種類和劑量血液制品麻醉管理要點(diǎn)：