麻醉學(xué) ppt課件

1、麻 醉 學(xué) ANESTHESIOLOGY 主講人 嚴(yán)軍,INTRODUCTION,麻醉(ANESTHESIA)：指用藥物或其他方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到手術(shù)中無(wú)痛的目的。麻醉學(xué)(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良

2、好條件的一門科學(xué)?？煞譃椋号R床麻醉學(xué)，復(fù)蘇學(xué)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)學(xué)，疼痛學(xué)等。,麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用,為外科、婦產(chǎn)等手術(shù)病人提供無(wú)痛、安全、良好的手術(shù)條件； 利用復(fù)蘇急救知識(shí)和技術(shù)，對(duì)危重病人發(fā)生的呼吸、循環(huán)和肝腎功能衰竭進(jìn)行處理； 在加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療室（ICU)和疼痛治療門診的工作。支援(不配合病人的檢查.深靜脈穿刺.),,BRIEF HISTORY,一、中國(guó)古代麻醉史藥劑：公元前2世紀(jì)，華佗，麻沸散 133

3、7年， 危亦林，草烏散針灸：《皇帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等針刺鎮(zhèn)痛復(fù)蘇急救：東漢 張仲景《金匱要略方論》、 后晉 葛洪《肘后備急方》， 中關(guān)于人工呼吸的記載。,,BRIEF HISTORY,二、現(xiàn)代麻醉史⒈ 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被視為近代麻醉學(xué)的開(kāi)端；1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床，成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主藥；1942年，肌松藥筒箭毒堿應(yīng)用于麻醉，改善了全麻效果。⒉局部及神經(jīng)阻滯：1

4、884年，Koller將可卡因用于眼局部手術(shù)，次年Halstead將其用于神經(jīng)阻滯。1896年人株網(wǎng)膜下腔阻滯成功。1905年普魯卡因合成成功。,BRIEF HISTORY,⒊ 特殊麻醉方法： 氣管內(nèi)麻醉法：1792年Curry首次進(jìn)行人體氣管內(nèi)插管，隨后出現(xiàn)各種氣管內(nèi)插管和喉鏡。1923年設(shè)計(jì)出來(lái)回式CO2吸收裝置，逐漸發(fā)展為各類麻醉機(jī)。 低溫麻醉 （1797年試行）（1862年乙醚麻醉下動(dòng)物低溫）（1905年體表低

5、溫心臟手術(shù)） 和控制性降壓（1951年） 復(fù)合麻醉,BRIEF HISTORY,⒋ 復(fù)蘇學(xué)及危重醫(yī)學(xué) 手法人工呼吸→人工呼吸器 心肺復(fù)蘇 （CPR) →心肺腦復(fù)蘇（CPCR) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療室（ICU,intensive care unit) 的建立 危重醫(yī)學(xué)（CCM,critical care medicine)形成5.麻醉專業(yè)組織發(fā)展: 1893年倫敦麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì),1905年美國(guó)成立麻醉學(xué)會(huì),193

6、6年正式成立美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(ASA). 中國(guó)1989年衛(wèi)生部明確麻醉科為一級(jí)臨床學(xué)科.1986年徐州醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦麻醉學(xué)系.,麻醉工作的范圍,一、臨床麻醉工作⒈ 麻醉前準(zhǔn)備⒉ 麻醉期間：操作、監(jiān)測(cè)、處理、記錄。⒊ 麻醉后：送返、訪視 .(止痛泵)二、麻醉恢復(fù)室和ICU三、急救復(fù)蘇四、疼痛治療,,麻醉的分類（1）,⒈ 全身麻醉（general anesthesia) 吸入全身麻醉（inhalation anest

7、hesia) 靜脈全身麻醉（intravenous anesthesia)⒉ 局部麻醉（local anesthesia) 表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸潤(rùn)麻醉（local infiltration anesthesia) 區(qū)域阻滯（regional block) 神經(jīng)阻滯（nerve block) 神經(jīng)叢阻滯（nerve plexus b

8、lock),麻醉的分類（2）,⒊ 椎管內(nèi)阻滯（intrathecal block) 株網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滯（epidural block) 骶管阻滯（caudal block)⒋ 復(fù)合麻醉（combined anesthesia)⒌ 基礎(chǔ)麻醉（basal anesthesia),麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥 (PREPARATION AND PRE

9、MEDICATION),麻醉前病情評(píng)估(Assessment)目的：保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。內(nèi)容：術(shù)前訪視，了解現(xiàn)病史、既往史（麻醉 史 和手術(shù)史），體格檢查（呼吸道、心血管 系統(tǒng)、肺臟），實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝 血 功能、肝腎功能等）。,,ASA grading system and perioperative mortality rate,麻

10、醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),一、精神狀態(tài)準(zhǔn)備： 術(shù)前訪視（病史復(fù)習(xí)），言語(yǔ)安慰，鎮(zhèn)靜藥物二、身體狀態(tài)準(zhǔn)備 改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正病理生理狀態(tài)（脫水，電解質(zhì)，酸堿平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血機(jī)制)三、胃腸道準(zhǔn)備 避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容物返流、嘔吐，避免誤吸、 肺部感染或窒息等意外 Fasting time for adult: 12h for chi

11、ld: 4～8h Water deprivation time: 4h for child: 2 ～3h,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),四、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練五、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備 麻醉機(jī)、氧源、監(jiān)護(hù)儀、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管等。 術(shù)前治療用藥和術(shù)中麻醉用藥的查對(duì)。六、麻醉選擇 根據(jù)麻醉醫(yī)生能力、病人情況 、手術(shù)方式和時(shí)間、 麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備條件

12、等。（也可由患者決定。）七、麻醉協(xié)議書(shū),PREMEDICATION,一、術(shù)前用藥目的⒈ 解除焦慮和（或）產(chǎn)生遺忘⒉ 穩(wěn)定血流動(dòng)力內(nèi)環(huán)境⒊ 減少麻醉藥需求量⒋ 降低誤吸胃內(nèi)容物的危險(xiǎn)程度⒌ 提高痛閾，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛⒍ 抑制呼吸道腺體活動(dòng)⒎ 防止術(shù)后惡心、嘔吐,PREMEDICATION,二、藥物選擇 根據(jù)麻醉方式、病人情況來(lái)選擇用藥的種類、 劑量、給藥途徑和時(shí)間。 ⒈ 全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主,有劇痛加鎮(zhèn)痛

13、藥。 ⒉ 椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主，穿刺困難，緊張加鎮(zhèn)痛藥。 ⒊ 有心動(dòng)過(guò)緩可能者加用阿托品 ⒋ 一般情況差、高齡、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減 ⒌ 年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。 ⒍ 一般麻醉前30～60min 肌注,PREMEDICATION,三、常用藥物⒈ 神經(jīng)安定類藥（transquillizers) 安定鎮(zhèn)靜藥（sedatives): 安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟

14、哌利多（droperidol)、異丙嗪（phenergan) 催眠藥（hypnotics): 苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)⒉麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotics): 嗎啡（morphine)、哌替啶（pethidine),PREMEDICATION,⒊ α2腎上腺素能激動(dòng)藥： 可樂(lè)定 作用有降血壓、鎮(zhèn)靜和強(qiáng)化阿片類藥的作用。⒋ 抗膽堿類藥（anticholiner

15、gics) 阿托品（atropine)、東莨菪堿（scopolamine)⒌ 抗組胺藥和抗酸藥 甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranitidine),全 身 麻 醉 （GENERAL ANESTHESIA),概念：麻醉藥經(jīng)呼吸或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺(jué)喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。 特點(diǎn)：麻

16、醉深度與血藥濃度有關(guān) （對(duì)中樞抑制程度） 完全可逆 分類： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)按給藥途徑 靜脈麻醉(Intravenous Anesthesia),INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉的實(shí)施 誘導(dǎo)（以兒童為主）

17、 維持吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控； ③心肌保護(hù)作用 缺點(diǎn)：①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性 肺血管收縮（HPV); ④惡心嘔吐； ⑤惡性高熱。,INHALATIONAL ANESTHETICS,一、理化性質(zhì)和藥理性能的關(guān)系 油/氣分配系數(shù)（oil/gas partition c

18、oefficient): 即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強(qiáng)度成正比。 血/氣分配系數(shù)（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉藥的水溶性,越小，麻醉藥可控性越好。 最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration, MAC):某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC越小，麻

19、醉效能越強(qiáng)。,,,The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影響肺泡藥物濃度（FA)的因素 FA和FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)的攝取速度通氣效應(yīng)：通氣量越大，F(xiàn)A和FA/FI上升速度越快濃度效應(yīng)： FI越高， FA上升越快心排量（CO): CO越大， FA上升越慢血

20、/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高， FA上升越慢肺泡和靜脈血中藥物濃度差（F A-V): F A-V越大, FA上升 越慢,INHALATIONAL ANESTHETICS,三、代謝和毒性： 經(jīng)呼吸道排出（原型）吸入麻醉藥

21、 肝臟（CytP450) →腎臟毒性：腎毒性由中間代謝物無(wú)機(jī)氟（F-)產(chǎn)生，代 謝率愈低，毒性越低。 [ F-] ＜50μmol/L 無(wú)毒性； [ F-] 50～100μmol/L 可能毒性； [ F-] ＞100μmol/L 有毒性,常用吸入麻醉藥,氧化亞氮（nitrious oxide, N2O), 笑氣

22、（laughing gas) 藥理特點(diǎn)：⒈ 麻醉作用極弱，30%～50% N2O 僅有鎮(zhèn)痛作用。 ⒉ 輕度抑制心肌，血流動(dòng)力學(xué)影響輕 ⒊ 輕度抑制呼吸，無(wú)呼吸道刺激作用 ⒋ 肝腎毒性低 臨床應(yīng)用：⒈ 與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用

23、 ⒉ 嚴(yán)重休克或重危病人 ⒊分娩鎮(zhèn)痛 禁忌證： 腸梗阻、氣拴、氣胸病人。 注意事項(xiàng)：持續(xù)吸入時(shí)，氧濃度須＞0.3； 停止吸入時(shí)，須吸純氧5～10min（彌散性缺氧）,常用吸入麻醉藥,恩氟烷（enflurane) 3元/毫升藥理特點(diǎn)：⒈ FI＞3%時(shí)，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波

24、 和爆發(fā)性抑制 ⒉ 輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制：BP. CO.下降，外周血管輕度擴(kuò)張。P上升。 ⒊ 呼吸抑制明顯，無(wú)氣道刺激性 ⒋ 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用 ⒌ 肝腎毒性弱臨床應(yīng)用：各部位、各種年齡的手術(shù)禁忌證： 嚴(yán)重心、肝、腎疾病

25、；癲癇病人； 顱內(nèi)壓過(guò)高病人,常用吸入麻醉藥,異氟烷（isoflurane) 8元/毫升藥理特點(diǎn)：⒈輕度升高顱壓 ⒉心肌抑制小，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低 血壓 ⒊呼吸抑制輕，但對(duì)氣道有刺激性 ⒋增強(qiáng)非去極化肌松劑作

26、用　　　　　　　　 ⒌對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響臨床應(yīng)用：與恩氟烷相似，尤適于老年、冠心病 和癲癇病人。禁忌證： 產(chǎn)科病人，可增加子宮出血,常用吸入麻醉藥,七氟烷(Sevofluane) 作用類似異氟烷.更快.惡心.嘔吐發(fā)生率低 缺點(diǎn);遇鈉石灰不穩(wěn)定地氟烷(Desflurane) 弱.快.神經(jīng)肌肉阻滯作用強(qiáng) 昂貴.需特殊揮發(fā)器氟烷(Halot

27、hane)強(qiáng)效.擴(kuò)支氣管.可用于冠心病腐蝕金屬.增加對(duì)兒茶酚胺的敏感性.肝.損害,INTRAVENOUS ANESTHESIA靜脈麻醉,靜脈麻醉的實(shí)施 誘導(dǎo)：速度快 維持靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無(wú)氣道刺激； ②無(wú)環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備； ③不抑制HPV,適于單側(cè)肺通氣。 缺點(diǎn)：麻醉可控性差，無(wú)鎮(zhèn)痛作用（氯

28、胺酮除 外）。,INTRAVENOUS ANESTHETICS,㈠ 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)⒈ 入血后與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性；⒉ 經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出；⒊有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒；⒋可控性較吸入麻醉藥差㈡ 分 類⒈巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等⒉非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等,Intravenous anesthetics in common used,硫噴妥鈉（thi

29、opental sodium)藥理特點(diǎn)：⒈常用濃度2.5%，水溶液為強(qiáng)堿性ph10~11,易析出結(jié)晶⒉起效迅速（30s),作用持續(xù)時(shí)間短（15～20min）⒊降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用⒋心血管抑制作用較強(qiáng)⒌呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性⒍反復(fù)用藥可致蘇醒延遲.由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移.在脂肪中蓄積.后期再入血.,Thiopental Sodium,臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)，成人劑量4～6mg/kg,iv

30、 ⒉小兒基礎(chǔ)麻醉：2%溶液15～20mg/kg ⒊短小手術(shù) 2.5% 6~~10ml .iv 4. 控制驚厥 2.5% 2~~3ml.iv 并發(fā)癥：1.靜脈炎 2.過(guò)敏反應(yīng) 3. 誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、

31、 皮膚壞死 4.誤注動(dòng)脈致嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣，治療經(jīng)原 動(dòng)脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥拉佐林,氯胺酮（ketamine),藥理特點(diǎn)：⒈起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)⒉增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝⒊興奮交感神經(jīng)，但對(duì)心肌直接抑制⒋對(duì)呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌⒌分離麻醉（dissociative anesthesia)：氯胺酮選

32、擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦的作用。表現(xiàn)為感覺(jué)與環(huán)境分離；情緒活動(dòng)與意識(shí)消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一的現(xiàn)象。,Ketamine,臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)，1～2mg/kg iv⒉與其它靜脈麻醉復(fù)合用于麻醉維持⒊小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉⒋神經(jīng)阻滯的輔助用藥 5.支氣管平滑肌松弛.不良反應(yīng)：一過(guò)性呼吸暫停，幻覺(jué)，噩夢(mèng)，精神 癥狀及眼內(nèi)壓升高。注意事項(xiàng)：1,高血壓,顱內(nèi)壓升

33、高,心肌供血不全,癲癇不宜應(yīng)用。2.術(shù)前需用安定和阿托品。 3休克病人在充分準(zhǔn)備后使用。,依托咪酯（etomidate),藥理特點(diǎn)：⒈起效快，作用時(shí)間短⒉降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率⒊對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用⒋呼吸抑制作用不強(qiáng)臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。不良反應(yīng)：肌震攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐,羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyra

34、te,γ-OH),藥理特點(diǎn)：⒈起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱⒉輕度興奮循環(huán)系統(tǒng)⒊麻醉劑量對(duì)呼吸抑制輕，刺激唾液分泌⒋促血清鉀進(jìn)入細(xì)胞臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)與維持（罕用），成人50～100mg/kg⒉小兒基礎(chǔ)麻醉 (術(shù)前給足夠抗膽堿藥)不良反應(yīng)：錐體外系癥狀，惡心嘔吐禁忌證：高血壓，低鉀患者慎用,異丙酚（丙泊酚 ，propofol),藥理特點(diǎn)：⒈起效迅速（30s),作用時(shí)間短（3～10min)⒉降低腦血流、顱

35、內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用⒊循環(huán)抑制明顯⒋呼吸抑制作用明顯臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)與維持.2.其它麻醉輔助藥(1-2mg/kg.v) 3.門診短小手術(shù)（如人流.131分鐘可離院) 不良反應(yīng)：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項(xiàng)：休克、老年體弱病人慎用,肌肉松弛藥（MUSCLE RELAXANTS),㈠ 作用機(jī)制⒈神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過(guò)程： 沖動(dòng)→突觸前膜釋放乙酰膽堿→與突觸后膜受體結(jié)合 →突觸后膜去極化→肌肉

36、收縮⒉肌松藥的作用機(jī)制 干擾神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo) 根據(jù)干擾方式分為： 去極化肌松藥（depolarizing muscular relaxant) 非去極化肌松藥(non-depolarizing muscular relaxant),Depolarizing Muscular Relaxants,作用機(jī)制： 此類藥分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解

37、，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)：⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) ⑵首次用藥有肌顫（ fasciculation）現(xiàn)象 ⑶膽堿酯每抑制劑不能拮抗其效果　　?、确磸?fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（Ⅱ相阻滯）代表藥：琥珀膽堿（succinylcholine,scoline),Non-depolarizing Muscular Relaxants,作用機(jī)理： 此類藥能與突觸后受

38、體結(jié)合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)：⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無(wú)活性 ⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但 使其不能發(fā)揮作用　　?、鞘状斡盟幒鬅o(wú)肌顫現(xiàn)象 ⑷其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗 (5)劑量依賴性.代表藥：筒箭毒堿、潘庫(kù)溴胺、維庫(kù)溴胺等,Comparison of individual mu

39、scular relaxants,應(yīng)用劑松肌的注意事項(xiàng),⒈禁止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行扶助或控制呼吸⒉琥珀膽堿可引起短暫血K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。心動(dòng)過(guò)緩,心菉不齊.肌肉痛. 因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用⒊合并神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無(wú)力，禁用非去極化肌松藥⒋某些肌松藥有釋放組胺作用（筒箭毒堿、潘庫(kù)溴胺），哮喘和過(guò)敏體質(zhì)者慎用⒌非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品

40、2；1） 6.體溫過(guò)低可延長(zhǎng)其作用時(shí)間,抗生素(鏈霉素.慶大霉素.多粘菌素)及算硫酸鎂增強(qiáng)起作用.,麻醉輔助藥（SUPPLEMENTARY DRUGS),⒈ 地西泮（安定,diazepam)鎮(zhèn)靜.抗焦慮.催眠.遺忘.抗驚厥 ⒉咪達(dá)唑侖（咪唑安定，midazolam) 降低肌張力 ⒊氟哌利多（氟哌啶，droperidol) 神經(jīng)安定.鎮(zhèn)吐.異丙

41、嗪(非那根 promethazine) 鎮(zhèn)靜.抗組胺 ⒋哌替啶（杜冷丁，pethidine) ⒌芬太尼（fentanyl) 6.嗎啡 (morphine) 成癮性,麻醉機(jī)械,The sketch map of anesthetic machine,麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu),㈠ 氣源（gas supply)：鋼瓶、中心供氣。㈡蒸發(fā)器（vaporizer)㈢麻醉呼吸回路（anesthetic breat

42、hing circle) ⒈開(kāi)放回路 ⒉半緊閉或半開(kāi)放回路 ⒊緊閉回路㈣呼吸器（ventilator)：定容型、定壓型,氣管內(nèi)插管術(shù)（ENDOTRACHEAL INTUBATION),目的：⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢 , 防止異物進(jìn)入, 便于吸痰和積血⒉便于進(jìn)行人工和機(jī)械通氣.用于呼衰.復(fù)蘇,中毒.新生兒窒息.⒊便于吸入全身麻醉藥氣管內(nèi)插管的器械與方法：,,Laryngoscopes,Tr

43、acheal tubes,Anatomy of throat,Anatomy of bronchus,The maneuover of lifting mandible,Vocal gate exposure by curved laryngoscope,Vocal gate exposure by straight laryngoscope,Blind intubation through nasal cavity,經(jīng)鼻盲插管圖,EN

44、DOTRACHEAL INTUBATION,氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（Complications)⒈齒、舌、咽喉部等損傷⒉心血管反射⒊呼吸道梗阻．⒋誤入一側(cè)支氣管或?qū)Ч苊摮觯?長(zhǎng)時(shí)間充氣壓迫，局部粘膜和纖毛缺血.粘膜脫落．纖毛活動(dòng)停止３－５天,局部潰瘍．軟骨軟化．壞死．,導(dǎo)管選擇,一.標(biāo)號(hào): 1. 以導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào).每號(hào)相差0.5mm. 2. 法制標(biāo)號(hào) F F=導(dǎo)管外徑(mm) 3.14 3.

45、 00—10Magill專利號(hào)二.兒童導(dǎo)管選擇: 1. F=年齡+18 (1歲以上) 2. ID=年齡/4+4 =年齡/3+3.5 3.導(dǎo)管長(zhǎng)度(cm)=年齡/2+12,一.標(biāo)號(hào): 1. 以導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào).每號(hào)相差0.5mm. 2. 法制標(biāo)號(hào) F F=導(dǎo)管外徑(mm) 3.14 3. 00—10Magill專利號(hào)二.兒童

46、導(dǎo)管選擇: 1. F=年齡+18 (1歲以上) 2. ID=年齡/4+4 =年齡/3+3.5 3.導(dǎo)管長(zhǎng)度(cm)=年齡/2+12,確認(rèn),1.壓胸有氣流. 2.人工通氣 雙側(cè)胸廓對(duì)稱 聽(tīng)雙肺肺泡呼吸音3.吸氣管壁清亮 呼氣時(shí)有白霧 4.自主呼吸時(shí).呼吸囊隨呼吸張縮5.ETCO2 最科學(xué),,全身麻醉的實(shí)施(1),誘導(dǎo)（Induction)⒈

47、吸入誘導(dǎo)法： 開(kāi)放點(diǎn)滴法 面罩吸入法⒉靜脈誘導(dǎo)法：維持（Maintenance)⒈吸入麻醉藥維持⒉靜脈麻醉藥維持⒊復(fù)合全身麻醉（Combined General Anesthesia),全身麻醉的實(shí)施(2),復(fù)合全身麻醉 兩種或兩種以上全麻藥/方法復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短。⑴全靜脈復(fù)合麻醉或全憑靜脈復(fù)合麻醉（total intravenous anesthesia,

48、TIVA) 無(wú)污染 短小鎮(zhèn)靜藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+/肌松藥 給藥方式有間斷靜注和持續(xù)輸注 優(yōu)點(diǎn) 1.誘導(dǎo)快. 無(wú)污染. 2.麻醉過(guò)程平穩(wěn). 恢復(fù)較快. 缺點(diǎn) 1.多種藥物復(fù)合.選擇給藥時(shí)機(jī).劑量困難 2.麻醉體征和麻醉分期難以辨別 3.麻醉后清醒延遲,肌松殘余作用可帶來(lái)嚴(yán)重后果 4.麻醉可能突然減淺,

49、全身麻醉的實(shí)施(3),⑵靜吸復(fù)合麻醉 靜脈麻醉藥+低濃度吸入麻醉藥 優(yōu)點(diǎn) 1可控性強(qiáng),適應(yīng)范圍 2麻醉穩(wěn)定,操作 管理易掌握. 缺點(diǎn) 環(huán)境污染難避免,全麻深度的判斷,⒈Guedel’s 分期 Stage 1: stage of analgesia Stage 2: stage of excitation. Stage 3: surgi

50、cal anesthesia stage. ( Four planes in this stage.) Stage 4: stage of medulla oblongata anesthesia.,⒉通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn),全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（1）,㈠返流與誤吸（Regurgitation and Aspiration）原因：誘導(dǎo)時(shí)氣道梗阻，飽

51、胃、上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張 處理：預(yù)防為主，原則為⑴減少胃內(nèi)容物和提高胃液PH 值； ⑵降低胃壓；⑶保護(hù)氣道;(4)麻醉方法) ㈡呼吸道梗阻（Airway Obstruction⒈上呼吸道梗阻（upper airway obstruction)原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現(xiàn)：不全梗阻 :呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:

52、三凹征,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（2）,處理：托下頜、吸痰.口咽通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺.氣管插管、氣管切開(kāi).皮質(zhì)激素⒉下氣道梗阻（lower airway obstruction)原因：導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、插管后檢查導(dǎo)管位置、 維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取⒔獐d藥（氨茶堿或 氫考）,,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（3）,

53、㈢通氣量不足（Hypoventilation)原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)：CO2潴流，低氧血癥處理：機(jī)械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛㈣低氧血癥（Hypoxemia)原因：⑴機(jī)械故障、吸入氧濃度過(guò)低、單側(cè)肺通氣、呼 吸道梗阻；⑵彌散性缺氧； ⑶肺不張；⑷誤吸； ⑸肺水腫診斷：吸空氣時(shí)，SpO2＜90%,PaO2 ＜8kPa 吸純氧時(shí)， PaO2 ＜

54、12kPa,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（4）,表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心率紊亂、血壓升高處理：針對(duì)病因，采取相應(yīng)治療方法㈤低血壓（Hypotension)原因：麻醉過(guò)深、血容量不足診斷：收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒處理：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療㈥高血壓原因：⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤 ⑵麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、

55、壓迫腹主動(dòng)脈,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（5）,⑶CO2蓄積 ⑷藥物，如潘庫(kù)溴胺、氯胺酮診斷：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降 壓藥㈦心律失常（arrhythmia)原因：麻醉過(guò)淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄積表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、房早或室早處理：病因治療,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（6）,㈧高熱、抽搐和驚厥原因

56、：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高， PaCO2迅速升高處理：物理降溫，丹曲洛林㈨蘇醒延遲或不醒（unconciousness)原因：藥物過(guò)量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質(zhì)、糖 代謝紊亂。低溫。表現(xiàn)：全麻后超過(guò)2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)。,局 部 麻 醉（LOCAL ANESTHESIA),概念：用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳

57、導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點(diǎn)：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。,,局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY),㈠化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類⒈結(jié)構(gòu)（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈⒉分類：根據(jù)中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides),PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,㈡理化性質(zhì)和麻醉性能⒈解離常數(shù)（pKa)：①pKa越大，起效時(shí)間越長(zhǎng)；

58、 ②pKa越大，彌散性能越差⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng)⒊蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)㈢吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除⒈影響藥物吸收的因素：①藥物劑量 ②作用部位 ③藥物性能 ④血管收縮藥⒉分布：血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉(zhuǎn)化和清楚：酰胺類在

59、肝中降解，酯類被假性膽 堿脂酶降解，少量原型經(jīng)腎排出,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,㈣局麻藥的不良反應(yīng)⒈毒性反應(yīng) 原因：①一次劑量超過(guò)病人耐量 ②誤注入血管 ③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素 ④病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒—高敏

60、 反應(yīng) 表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng) NS 輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.嗜 睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語(yǔ)無(wú)倫次.注視困難、驚恐 嚴(yán)重者：出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導(dǎo)致驚厥.昏迷.呼吸停止。,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,心血管系統(tǒng)：主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結(jié)果，其對(duì)心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制、心肌收縮力降低，CO

61、減少,血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯， HR下降直至停止。預(yù)防： 1.一次用量不得超過(guò)限量. 2.注藥前回抽/邊進(jìn)針邊注藥. 3.個(gè)體化用藥/血運(yùn)豐富部位減量.4.無(wú)禁忌者.加腎上腺素 5.術(shù)前用藥用安定/巴比妥類藥物.,局麻藥中毒,治療: 1.停藥 2吸氧 3.輕度可

62、用安定0.1mg/kg靜住/肌注 4.發(fā)生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿 1mg/kg 5.低血壓用麻黃素.間羥胺 6.心率緩慢;阿托品 7.呼吸心跳停止;心肺復(fù)蘇,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,⒉過(guò)敏反應(yīng) 酯類多見(jiàn)，酰胺類少見(jiàn) 表現(xiàn)：出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支

63、氣管痙攣、 BP降低。 治療：給激素及抗組胺藥，嚴(yán)重時(shí)靜注腎上腺 素0.2- 0.5mg,,㈤常用局麻藥,局麻方法,椎管內(nèi)麻醉（INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA),概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉稱椎管內(nèi)麻醉。特點(diǎn)：⒈病人神志清醒　　?、叉?zhèn)痛效果確切，肌松效果良好 ⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射 ⒋可能引起生理紊亂

64、,椎管解剖（1）,㈠脊柱和椎管 四個(gè)生理彎曲,椎管解剖（2）,㈡韌帶 由外至內(nèi)為：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶,椎管解剖（3）,㈢脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端：L1下緣或 L2上緣脊膜：軟膜、株網(wǎng)膜、 硬膜腔隙：株網(wǎng)膜下腔、 硬膜外腔、 硬膜下腔,椎管解剖（4）,㈣根硬膜、根部株網(wǎng)膜和根軟膜 即硬膜、株網(wǎng)

65、膜、軟膜延脊神經(jīng)向兩側(cè)延伸包裹脊神經(jīng)根的部分，有絨毛結(jié)構(gòu)，作用為引流腦脊液和清除株網(wǎng)膜下腔的顆粒物。㈤骶管 椎管位于骶骨內(nèi)的部分，為行骶管阻滯的作用部分。㈥脊神經(jīng) 共31對(duì)（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由運(yùn)動(dòng)和交感傳出纖維組成，后跟由感覺(jué)和交感傳入纖維組成。,椎管內(nèi)麻醉生理（1）,㈠腦脊液 成人總?cè)萘浚?20～150ml，脊株網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～30ml 物理性質(zhì)：透明，pH7.

66、35，比重1.003～1.009㈡藥物作用部位 主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面 藥物擴(kuò)散途徑：株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。 硬膜外阻滯可能為：①通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛入根部蛛網(wǎng)膜下腔 ②.藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)③.直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)根和 脊髓表面,椎管內(nèi)麻醉生理（2）,㈢阻滯作用和麻醉平面 各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用：感覺(jué)—鎮(zhèn)痛；交感—減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；運(yùn)動(dòng)—肌松 各神經(jīng)比阻

67、滯的順序：交感＞感覺(jué)＞運(yùn)動(dòng) 各神經(jīng)比阻滯的平面：交感＞感覺(jué)（2～4）＞ 運(yùn)動(dòng) （1～4 ） 麻醉平面：感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后用針刺法測(cè)出的皮膚痛 覺(jué)消失范圍。,椎管內(nèi)麻醉生理（3）,脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布 T

68、2—— 胸骨柄上緣 T4——兩側(cè)乳頭聯(lián)線 T6—— 劍突下 T10——臍 T12——恥骨聯(lián)合上2～3cm L1～3——大腿前面 L4～5——小腿前面和足背 S1～5——大、小腿后面和會(huì) 陰區(qū),椎管內(nèi)麻醉生理（4）,㈣椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響⒈ 呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻 滯范圍為主⒉循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯→外周血管擴(kuò)張→回心