麻醉學(xué)教學(xué)

1、,麻 醉 學(xué)Anesthesiology西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 趙鴿,第一節(jié)　緒論,麻醉(ANESTHESIA)：指用藥物或其他方法 使病人整個機體或機體的一部分暫時失 去感覺，以達到手術(shù)中無痛的目的。麻醉學(xué)(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。,現(xiàn)代麻醉學(xué)的基本任務(wù),臨床麻醉急救復(fù)蘇重癥監(jiān)測和治療急慢性

2、疼痛治療,麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用,提供安全、無痛、良好的手術(shù)條件。對危重病人處理。在ICU和疼痛治療門診的工作。支援（深靜脈穿刺）。,麻醉簡史,中國古代麻醉史藥劑：公元200年，華佗：麻沸散；針灸：《皇帝內(nèi)經(jīng)》針刺鎮(zhèn)痛；復(fù)蘇急救：東漢張仲景、 后晉葛洪著作中關(guān)于人工呼吸的記載。,,麻醉簡史,現(xiàn)代麻醉史全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉；1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床；1942年，肌松藥筒箭毒堿應(yīng)用于麻

3、醉。,麻醉簡史,局部及神經(jīng)阻滯：1884年，Koller將可卡因用于眼局部手術(shù)。1896年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功。,麻醉簡史,特殊麻醉方法：氣管內(nèi)麻醉：1792年Curry首次進行人體氣管內(nèi)插管。低溫麻醉：（1797年試行）?？刂菩越祲海?951年）。,,臨床麻醉的分類,⒈ 全身麻醉（general anesthesia）吸入全身麻醉（inhalation anesthesia）靜脈全身麻醉（intravenous anesth

4、esia）,臨床麻醉的分類,⒉ 局部麻醉（local anesthesia） 表面麻醉（topical anesthesia） 局部浸潤麻醉（local infiltration anesthesia） 區(qū)域阻滯（regional block） 神經(jīng)阻滯（nerve block）,臨床麻醉的分類,⒊ 椎管內(nèi)阻滯（intrathecal block） 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subar

5、achnoid block） 硬膜外腔阻滯（epidural block） 骶管阻滯（caudal block）,臨床麻醉的分類,⒋ 復(fù)合麻醉（combined anesthesia） 靜脈--吸入復(fù)合硬膜外--全麻復(fù)合局麻--強化硬膜外--鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛硬膜外--腰麻聯(lián)合,麻醉過程,麻醉誘導(dǎo)：應(yīng)用麻醉藥物使病人從清醒狀態(tài)進入到意識消失或雖意識存在但對疼痛無感知的狀態(tài)。麻醉維持：使用麻醉藥物使病人

6、處于無知曉，或?qū)κ中g(shù)、診斷和治療操作無感知的狀態(tài)。麻醉恢復(fù)：病人從麻醉狀態(tài)恢復(fù)到意識存在、各種反射恢復(fù)到正常的狀態(tài)。,麻醉的三要素,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松,第二節(jié) 麻醉前準備,麻醉前病情評估(Assessment)目的：保證病人麻醉中的安全。內(nèi)容：了解現(xiàn)病史、既往史體格檢查，實驗室檢查。,ASA grading system and perioperative mortality rate,麻醉前準備事項,一、糾正或改善病理生理狀態(tài)

7、改善營養(yǎng)不良；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；對合并的內(nèi)科疾病的評估和診治； 合并心臟病者：改善心功能； 合并高血壓者：控制BP低于180/100mmHg； 合并呼吸系疾病者：控制感染，進行呼吸功能訓(xùn)練等； 合并糖尿病者：控制空腹血糖低于8.3mmol/L。,麻醉前準備事項,

8、二、心理方面的準備 言語安慰，鎮(zhèn)靜藥物等。三、胃腸道的準備避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容物的返流、嘔吐，避免誤吸、窒息、吸入性肺炎等意外。Fasting time:for adult:8~12h;for child:4~8hWater deprivation time:for adult:4h;for child:2~3h,麻醉前準備事項,四、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準備 麻醉機、氧源、監(jiān)護儀等。術(shù)前、術(shù)中治療用藥和麻醉用

9、藥的查對。 五、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練六、麻醉方法的選擇 麻醉醫(yī)生能力、病人、手術(shù)方式和時間。七、麻醉協(xié)議書,麻醉前用藥PREMEDICATION,一、目的 解除焦慮，充分鎮(zhèn)靜和（或）產(chǎn)生遺忘 穩(wěn)定血流動力內(nèi)環(huán)境，消除不良反射 減少麻醉藥需求量 降低誤吸胃內(nèi)容物的危險程度 提高痛閾，加強鎮(zhèn)痛 抑制呼吸道腺體活動，減少唾液分泌,二、藥物選擇

10、,根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類， 劑量，給藥途徑和時間。全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主，有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主。一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減。冠心病，高血壓病人 鎮(zhèn)靜藥劑量可適當增加。一般在麻醉前30～60min 肌注。,三、常用麻醉前用藥,安定鎮(zhèn)靜藥（sedatives）: 安定（diazepam）、咪唑安定（midazolam）催眠藥（hypnotics）:

11、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥： 苯巴比妥（phenobarbital）、 司可巴比妥（secobarbital）,,三、常用藥物,鎮(zhèn)痛藥（narcotics）: 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，協(xié)同全麻藥減少麻醉藥用量。 嗎啡（morphine）、哌替啶（pethidine）抗膽堿藥（anticholinergics）： 阻斷M膽堿能受體，抑制腺體分泌，解除平滑 肌痙攣，解除迷走N

12、興奮對心臟的抑制。 阿托品(atropine)、東莨菪堿(scopolamine),第三節(jié) 全 身 麻 醉（GENERAL ANESTHESIA）,概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。特點： 完全可逆分類：

13、 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)（按給藥途徑） 靜脈麻醉(Intravenous Anesthesia),,INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉：可揮發(fā)性麻醉劑經(jīng)特殊裝置經(jīng)呼吸道吸入而產(chǎn)生麻醉作用的方法。誘導(dǎo)；維持。吸入麻醉的優(yōu)缺點 優(yōu)點：①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控； ③

14、心肌保護作用。 缺點：①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮；④惡心嘔吐 。,INHALATIONAL ANESTHETICS,一、吸入麻醉藥的理化性質(zhì)和藥理性能 油/氣分配系數(shù)（oil/gas partition coefficient): 即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強度成正比。 血/氣分配系數(shù)（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉藥的水溶性越小，麻醉藥可

15、控性越好。,INHALATIONAL ANESTHETICS,最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration, MAC）: 某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。 MAC越小，麻醉效能越強。,,,The Physiochemical Proper

16、ties of Inhalation Anesthetis,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影響肺泡藥物濃度（FA）的因素 FA和FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。通氣效應(yīng)：通氣量越大，F(xiàn)A和FA/FI上升速度越快濃度效應(yīng)： FI越高， FA上升越快心排量（CO）: CO越大， FA上升越慢血/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高， FA上升越慢肺泡

17、和靜脈血中藥物濃度差（FA-V): FA-V越大, FA上升 越慢,INHALATIONAL ANESTHETICS,三、代謝和毒性：吸入麻醉藥：經(jīng)呼吸道排出（原型）肝臟（CytP450）→腎臟毒性：腎毒性由中間代謝物無機氟（F-）產(chǎn)生， 代謝率愈低，毒性越低。 [F-] ＜50μmol/L 無毒性； [F-] 50～100μmol/L 可能毒性；

18、 [F-] ＞100μmol/L 有毒性。,乙醚：ether， 有臭味，對呼吸道刺激性大，易燃易爆?，F(xiàn)已淘汰。氟烷　halothane 麻醉性能極強 MAC 0.75% 對心肌抑制作用較強 增加心肌對外源性兒茶酸胺的敏感性，與腎上腺素合用，易引起心律失常有較強肝、腎毒性,常用吸入麻醉藥,.,藥理特點：麻醉作用極弱，30%～50% N2O僅有鎮(zhèn)痛作用;輕度抑制心肌，血流動力學(xué)影

19、響輕；輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用；肝腎毒性低。臨床應(yīng)用：與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用牙科和分娩鎮(zhèn)痛禁忌證：腸梗阻、氣栓、氣胸病人。注意事項：持續(xù)吸入時，氧濃度須＞0.3停止吸入時，吸純氧5～10min（彌散性缺氧）。,氧化亞氮（nitrious oxide, N2O）, 笑氣（laughing gas）,恩氟烷（enflurane）,藥理特點：麻醉性能較強，對CNS有抑制，F(xiàn)I＞3%時，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性

20、抑制 ；輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制：BP. CO.下降，外周血管輕度擴張，P上升； 呼吸抑制明顯，無氣道刺激性；增強非去極化肌松劑作用；肝腎毒性弱。臨床應(yīng)用：誘導(dǎo)和維持；各部位、各種年齡的手 術(shù)。禁忌證：癲癇病人；顱內(nèi)壓過高者。,異氟烷（isoflurane）,藥理特點：麻醉性能強，輕度升高顱內(nèi)壓 ；心肌抑制小，擴張外周動脈，降低血壓；呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性；增強非去極化肌松劑

21、作用；對肝腎功能無明顯影響。臨床應(yīng)用：適于老年、冠心病和癲癇病人。禁忌證：產(chǎn)科病人，可增加子宮出血.,.,麻醉性能略低于安氟醚輕度抑制心肌，擴張冠脈降低外周阻力，降低動脈壓和心排量對呼吸抑制作用強，舒張支氣管平滑肌增強非去極化肌松藥作用麻醉誘導(dǎo)4-5%10分鐘麻醉維持1.5-2.5%,七氟烷(Sevofluane),地氟醚 desflurane,麻醉性能較弱，MAC為6 % -7.25%可降低腦氧耗對循環(huán)影響更輕

22、增強肌松藥作用麻醉誘導(dǎo)5-7%，誘導(dǎo)與蘇醒均迅速吸入濃度12-15%時，可達到插管的肌松要求可單獨維持麻醉需特殊蒸發(fā)器，需加溫應(yīng)用,INTRAVENOUS ANESTHESIA靜脈全身麻醉,定義： 將麻醉藥經(jīng)V 、 M注射進入人體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于CNS，引起CNS的抑制而產(chǎn)生全身麻醉的方法。,INTRAVENOUS ANESTHESIA,靜脈麻醉:誘導(dǎo):清醒--＞意識喪失維持:維持麻醉全過程靜脈麻醉藥

23、的優(yōu)點： 誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激；無環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備缺點：無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。,INTRAVENOUS ANESTHESIA,給藥方式單次注入：麻醉誘導(dǎo)、短小手術(shù)分次注入：氯胺硐持續(xù)注入：多用該種方法，平穩(wěn),INTRAVENOUS ANESTHETICS,藥動學(xué)特點與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性；經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出；有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒。分類巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等

24、非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等,硫噴妥鈉（thiopental sodium）,藥理特點：常用濃度2.5%，水溶液強堿性，ph10~11,易析出結(jié)晶；起效迅速（30s），作用持續(xù)時間短（15～20min）；降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護作用；心血管抑制作用較強；呼吸抑制較強，增加咽喉及支氣管敏感性；反復(fù)用藥可致蘇醒延遲，由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移，在脂肪中蓄積，后期再入血。,硫噴妥鈉（thiopental sodiu

25、m）,臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)：成人劑量4～6mg/kg,iv小兒基礎(chǔ)麻醉：2%溶液15～20mg/kg短小手術(shù)：2.5% 6~10ml .iv 控制驚厥 ： 2.5% 2~3ml.iv 并發(fā)癥：靜脈炎過敏反應(yīng)、喉痙攣誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死,氯胺酮（ketamine),藥理特點：主要選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛作

26、用強。增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝率。興奮交感神經(jīng)，但對心肌有直接抑制作用。對呼吸影響較輕，大劑量抑制。刺激唾液分泌。,Ketamine,臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，1～2mg/kg iv與其它靜脈麻醉藥復(fù)合用于麻醉維持小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉神經(jīng)阻滯的輔助用藥不良反應(yīng)：一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神癥狀及眼壓和顱內(nèi)壓升高。注意事項：高血壓,顱內(nèi)壓升高,心肌供血不全,癲癇病人不宜應(yīng)用術(shù)前需用安定和阿托品。休克病人

27、在充分準備后使用。,依托咪酯（etomidate),藥理特點：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。起效快，作用時間短降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率對循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴冠作用呼吸抑制作用不強臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。不良反應(yīng)：肌陣攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐,咪唑安定（ medazolam ）,較強的抗焦慮、催眠、中樞性肌松及近事遺忘作用易透過血腦屏障，迅速發(fā)揮作用效應(yīng)為安定的1.5-2倍，清除

28、半衰期為安定的1/10對循環(huán)亦有抑制作用，心率加快，血壓下降，0.15 mg/Kg可使舒張下降10%。作用維持約15-20分鐘可減輕插管反應(yīng)及氯胺酮引起的精神癥狀口服、肌注、滴鼻、靜注均吸收完全可用于麻醉誘導(dǎo)、維持、硬膜外阻滯輔助及輔助檢查,丙泊酚 ，propofol,藥理特點：有鎮(zhèn)靜催眠作用。起效迅速（30s），維持時間短（3～10min）降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護作用循環(huán)呼吸抑制作用明顯臨床應(yīng)用：

29、全麻誘導(dǎo)與維持；門診短小手術(shù) 不良反應(yīng)：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項：休克、老年體弱病人慎用,異丙酚的靶控目標輸注技術(shù)(TCI): 該項技術(shù)是將微型計算機置于微量注射泵中，將異丙酚的藥代動力學(xué)參數(shù)輸入芯片中。應(yīng)用時只要輸入病人的年齡、體重及期望的血藥濃度，計算機將自動調(diào)整輸注速度，保持靶器官異丙酚的有效濃度。它能迅速達到和維持預(yù)期的麻醉深度，增加麻醉的可控性。,丙泊酚 ，propofol,Muscul

30、e Relaxants,肌肉松弛劑，能阻斷神經(jīng)-肌傳導(dǎo)功能而使骨骼肌松弛。便于手術(shù)操作，避免深麻醉對病人的不良影響。麻醉誘導(dǎo)：松弛喉頭、聲門、便于氣管插管麻醉維持：控制呼吸、暴露術(shù)野抗驚厥：破傷風(fēng)、狂犬病、癲癇、局麻藥中毒整復(fù)術(shù)：肩、髖、關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位,肌肉松弛藥,作用機制和分類神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過程： 沖動→突觸前膜釋放乙酰膽堿→與突觸后膜受體結(jié)合 →突觸后膜去極化→肌肉收縮肌松藥的作用機制：干擾神經(jīng)沖動在神

31、經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)。根據(jù)干擾方式分為：去極化肌松藥（depolarizing muscular relaxant ）非去極化肌松藥（ non-depolarizing muscular relaxant ）,Depolarizing Muscular Relaxants,作用機制： 此類藥分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。特點：⑴使突觸后膜

32、呈持續(xù)去極化狀態(tài) ⑵首次用藥有肌顫（ fasciculation）現(xiàn)象 ⑶膽堿酯酶抑制藥不能拮抗　　?、确磸?fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（Ⅱ相阻滯）代表藥：琥珀膽堿（succinylcholine,scoline ）,Non-depolarizing Muscular Relaxants,作用機制： 此類藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活 性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。特點：⑴可與

33、乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性 ⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但 使其不能發(fā)揮作用　　　 ⑶首次用藥后無肌顫現(xiàn)象 ⑷其作用可被膽堿酯酶抑制藥所拮抗 ⑸劑量依賴性代表藥：筒箭毒堿、潘庫溴胺、維庫溴胺等,琥珀膽堿（scoline),藥理特點 1.起效快，肌松完全短暫； 2.肌松前出現(xiàn)肌纖維震顫； 3.對循環(huán)影響輕，不引

34、起組胺釋放； 4.一過性血鉀升高。臨床應(yīng)用： 輔助氣管插管（1～2mg/kg)副作用：心動過緩或心律失常；高血鉀；眼壓、顱內(nèi)壓及胃內(nèi)壓升高；術(shù)后肌痛,筒箭毒堿（tubocurarine）,藥理特點 1.起效慢，作用時間長 2.有組胺釋放作用臨床應(yīng)用: 肌松維持，偶用于插管注意事項：哮喘和重癥肌無力病人禁用,泮庫溴胺（pancuronium),藥理特點 1.起效較慢，作用時間較長 2.弱組胺釋放作用，輕度抗迷走作用

35、 3.代謝中間產(chǎn)物有強肌松作用臨床應(yīng)用：輔助氣管插管及維持注意事項：心肌缺血、肝腎功能障礙者慎用。,維庫溴胺（vecuronium）,藥理特點 1.起效較快，作用時間較短 2.無組胺釋放和抗迷走作用 3.代謝中間產(chǎn)物有肌松作用臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持注意事項：嚴重肝腎功能障礙者慎用。,阿曲庫胺（atracurium),藥理特點 1.起效較快，作用時間較短 2.有組胺釋放作用 3.通過Hofmann降解和血漿

36、酯酶降解臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持，尤其肝腎功能障礙者注意事項：過敏體質(zhì)和哮喘者禁用。,Comparison of individual muscular relaxants,肌松作用殘留及拮抗,理想的肌松劑應(yīng)在手術(shù)操作結(jié)束時或不需要肌松時其作用能迅速消失，但實際上難以做到這一點。 藥物本身的作用時間 用藥量過大或反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生蓄積 正常的排泄途徑或轉(zhuǎn)化過程受到干擾,應(yīng)用肌松劑的注意事項,禁止單獨使用，須行氣管插管，施行輔

37、助或控制呼吸琥珀膽堿可引起短暫血K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，心動過緩，心律不齊，肌肉痛。 因此，嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用某些肌松藥有組胺釋放作用（筒箭毒堿、潘庫溴，阿曲庫胺），有哮喘史和過敏體質(zhì)者慎用非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2：1） 體溫過低可延長其作用時間；吸入麻醉藥、某些抗生素(鏈霉素、慶大霉素

38、、多粘菌素)及硫酸鎂等，可增強非去極化肌松藥的作用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Narcotic analgesic),嗎啡（morphine）藥理特點：1.提高痛閾，解除疼痛2.呼吸抑制3.組胺釋放，氣管痙攣4.擴張小動脈和靜脈，外周阻力和回心血量下降5.消除緊張和焦慮，引起欣快感和成癮臨床應(yīng)用：鎮(zhèn)痛，麻醉前或麻醉輔助用藥,哌替啶（pethidine）藥理特點 1.鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣 2.抑制心肌收縮力，血壓

39、和心排量下降 3.輕度呼吸抑制 4.成癮性臨床應(yīng)用：麻醉前和麻醉輔助用藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛,芬太尼（fentanyl）藥理特點： 1.鎮(zhèn)痛作用強（嗎啡的75～125倍），時間短 2.呼吸抑制作用強，大劑量引起胸壁僵硬 3.血流動力學(xué)穩(wěn)定臨床應(yīng)用：抑制插管反應(yīng)、麻醉輔助、心血管手術(shù),瑞芬太尼（reimifentanil）藥理特點： 1.超短效鎮(zhèn)痛 2.減慢心率 3.劑量依賴性

40、呼吸抑制，肌強直發(fā)生率高臨床作用：麻醉誘導(dǎo)（0.5～1μg/kg)和維持(0.025 ～ 1μg/kg .min), 常用于TCI。,麻醉機械,The sketch map of anesthetic machine,,,麻醉機的基本結(jié)構(gòu),㈠ 氣源（gas supply)：鋼瓶、中心供氣。㈡ 蒸發(fā)器（vaporizer)㈢ 麻醉呼吸回路（anesthetic breathing circle) ⒈開放回路

41、 ⒉半緊閉或半開放回路 ⒊緊閉回路㈣ 呼吸器（ventilator)：定容型、定壓型,氣管內(nèi)插管術(shù)（ENDOTRACHEAL INTUBATION),氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。 目的： ⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢， ⒉便于進行人工和機械通氣 ⒊便于吸入全身麻醉藥,ENDOTRACHEAL IN

42、TUBATION,氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證在全身麻醉時：全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。,,氣管內(nèi)插管的器械,,ENDOTRACHEAL INTUBATION,經(jīng)口腔插管,經(jīng)鼻腔插管,氣管內(nèi)插管方法分類,ENDOTRACHEAL INTUBATION,保持呼吸道通暢便于實行輔助呼吸和人工呼吸麻醉醫(yī)生可以遠離手術(shù)區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)呼吸衰竭的病人，便

43、于給氧吸入和輔助呼吸,氣管插管的優(yōu)點,經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法,借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,插管前準備,選擇合適的氣管導(dǎo)管；準備合適器具；準備麻醉面罩；監(jiān)護儀。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,氣管內(nèi)插管方法,ENDOTRACHEAL INTUBATION,1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著

44、上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。,托下頜使口張開,ENDOTRACHEAL INTUBATION,2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。,聲門,,會厭,,舌,,喉鏡,,ENDOTRACHEAL INTUBATION,ENDOTRACHEAL INTUBATION,3.如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌

45、骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(左圖)。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會厭，聲門即可顯露(右圖)。,,,ENDOTRACHEAL INTUBATION,4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進方向，準確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,,,5.插管完成后，要確認導(dǎo)管已

46、進入氣管內(nèi)再固定。確認方法有：,④病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。,①壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流。②人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明導(dǎo)管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法,將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。

47、,ENDOTRACHEAL INTUBATION,經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管,ENDOTRACHEAL INTUBATION,經(jīng)鼻腔盲探氣管插管方法,1.插管時必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導(dǎo)管前進的方向。 2.以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,3.選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。,ENDOTRACHEAL

48、 INTUBATION,4.在聲門張開時將導(dǎo)管迅速推進。5.如導(dǎo)管推進后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對準聲門利于插入。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,ENDOTRACHEAL INTUBATION,1. 牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血，下頜關(guān)節(jié)脫位。2. 劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動而導(dǎo)致心肌缺血

49、。嚴重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常，甚至心跳驟停。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,3.氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。4.導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時，可因病人體位變動而意外脫出，導(dǎo)致嚴重意外發(fā)生。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,全身麻醉的實施,誘導(dǎo)（Inducti

50、on)⒈吸入誘導(dǎo)法： 開放點滴法 面罩吸入法⒉靜脈誘導(dǎo)法：迅速、無污染 循環(huán)干擾大維持（Maintenance)⒈吸入麻醉藥維持⒉靜脈麻醉藥維持：單次、分次和連續(xù)注入法⒊復(fù)合全身麻醉,全身麻醉的實施,復(fù)合全身麻醉：兩種或兩種以上的全麻方法復(fù)合應(yīng)用。⑴全靜脈復(fù)合麻醉或全憑靜脈復(fù)合麻醉（total intraven

51、ous anesthesia,TIVA)⑵靜吸復(fù)合麻醉 靜脈麻醉藥+低濃度吸入麻醉藥 優(yōu)點:有利于維持穩(wěn)定的麻醉 減少麻醉藥的用量 術(shù)后蘇醒迅速 麻醉操作和管理易于掌握,全麻深度的判斷,⒈Guedel’s 分期分期標準：意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸循環(huán)抑制程度第一期 遺忘期 麻醉誘導(dǎo)至意識和睫毛反射消失第二期 興奮期 興奮

52、、躁動，呼吸、循環(huán)尚不穩(wěn)定，反射活躍第三期 外科手術(shù)期 眼球固定、瞳孔縮小，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，反射抑制第四期 過量期（延髓麻痹期）呼吸、循環(huán)嚴重抑制，瞳孔散大,Guedel’s 分期,,⒉通用臨床麻醉深度判斷標準,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,㈠反流與誤吸（Regurgitation andAspiration）原因：誘導(dǎo)時發(fā)生氣道梗阻，飽胃、各種原因引起的胃排空時間延長，上消化道出血、腸梗阻，全麻后病人未完全清醒、吞咽嗆咳反射未恢復(fù)

53、等表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、窒息，肺損傷、支氣管痙攣，吸入性肺炎、肺水腫和肺不張等 處理：預(yù)防為主措施：⑴減少胃內(nèi)容物的滯留，促進胃排空； ⑵降低胃內(nèi)壓；⑶保護呼吸道；(4)麻醉前嚴格禁飲禁食；（5）H2受體阻滯劑，抗酸藥的合理應(yīng)用；（6）飽胃病人全麻時，首選清醒氣管內(nèi)插管。,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,㈡呼吸道梗阻（Airway Obstruction）⒈上呼吸道梗阻（upper airway ob

54、struction）原因：舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉頭水腫等。表現(xiàn)：不全梗阻 :呼吸困難并有鼾聲。完全梗阻:鼻翼扇動和三凹征，雖有強烈呼吸動作但無氣體交換。處理：將頭后仰、托下頜、吸痰、置入口咽通氣道、清除異物，加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺置管、氣管內(nèi)插管、氣管切開，靜注皮質(zhì)激素等。,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,⒉下呼吸道梗阻（lower airway obstruction） 原因：氣管導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣

55、 表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力 高、缺氧發(fā)紺、心率增快、血壓降低。 處理：選擇適當?shù)膶?dǎo)管、術(shù)中經(jīng)常檢查導(dǎo)管的位置、 及時清除分泌物、維持適當?shù)穆樽砩疃群土己玫?氧合、靜注解痙藥（氨茶堿或氫考）,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,㈢ 通氣量不足（Hypoventilation）原因：麻醉藥、肌松藥的殘余作用、疼痛刺激、過度肥胖表現(xiàn)：CO2潴留，低氧血癥處理：機械通氣、拮抗藥、加

56、強術(shù)后鎮(zhèn)痛㈣ 低氧血癥（Hypoxemia）原因：⑴機械故障、吸入氧濃度過低、單側(cè)肺通氣、呼 吸道梗阻；⑵彌散性缺氧； ⑶肺不張；⑷誤吸； ⑸肺水腫。診斷：吸空氣時，SpO2＜90%,PaO2 ＜8kPa 或 吸純氧時， PaO2 ＜12kPa,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動過速、心律紊亂、血壓升高處理：針對原因，采取相應(yīng)的處理措施㈤低血壓（Hypotensio

57、n）原因：麻醉過深、血容量不足、過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下、復(fù)溫時、牽拉反應(yīng)診斷：麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒處理：補充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療㈥高血壓原因：⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細胞瘤 ⑵麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈等,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,⑶通氣不足引起CO2蓄積 ⑷藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮診

58、斷：麻醉期間舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定的麻醉深度、適當應(yīng)用降壓藥㈦心律失常（arrhythmia）原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄積表現(xiàn)：心動過速、心動過緩、房早或室早處理：針對病因治療,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,㈧高熱、抽搐和驚厥原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，PaCO2迅速升高處理：物理

59、降溫，丹曲洛林㈨蘇醒延遲或不醒（unconciousness）原因：藥物過量、低溫等。表現(xiàn)：全麻后超過2小時意識仍不恢復(fù)。,第四節(jié) 局 部 麻 醉（LOCAL ANESTHESIA）,概念：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。 特點：病人清醒，重要器官功能干擾輕微，操作方便，并發(fā)癥較少，費用低廉。,局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY),㈠化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類

60、⒈結(jié)構(gòu)（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團和中間鏈⒉分類：根據(jù)中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides),PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,㈡理化性質(zhì)和麻醉性能⒈解離常數(shù)（pKa)：非離子部分具有親脂性，易于穿透組織。 pKa越大，起效時間越長，彌散性能越差。⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強⒊蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時間越長㈢吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除⒈影響藥物吸收的因素

61、：①藥物劑量 ②作用部位 ③藥物性能 ④血管收縮藥⒉分布：血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉(zhuǎn)化和清除：酰胺類在肝被粒體酶降解； 酯類被血漿假性膽堿脂酶降解。,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,㈣ 局麻藥的不良反應(yīng)⒈毒性反應(yīng)

62、 原因：① 一次劑量超過病人耐量 ② 誤注入血管 ③ 注藥部位血供豐富 ④ 病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中 毒—高敏反應(yīng),PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng) CNS 輕度：嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、多言、驚恐 嚴重者：肌肉震顫、驚厥 心血

63、管系統(tǒng)：主要是抑制 早期BP升高、HR加快， 后來BP降低、心肌收縮力降低，房室傳導(dǎo)阻滯， HR下降直至停止。處理：常規(guī)處理：停藥、吸氧、開放靜脈 鎮(zhèn)靜 維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定 防止意外損傷 呼吸心跳停止立即心肺復(fù)蘇,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,預(yù)防：用藥原則 使用最低有效濃度和劑量安全劑量適宜減量注藥前抽吸縮

64、血管藥麻醉前用鎮(zhèn)靜藥,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,⒉過敏反應(yīng)(allergic reactions) 使用很少的局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓以及血管神經(jīng)性水腫等，可危及病人生命。 處理：中止用藥，保持呼吸道通暢，吸氧；維持循環(huán)穩(wěn)定，補充血容量，適當選用血管加壓藥（腎上腺素），糖皮質(zhì)激素，抗組胺藥。 預(yù)防：皮內(nèi)敏感試驗 注意：與腎上腺素反應(yīng)區(qū)別,

65、常用局麻藥,常用的局麻方法Commonly Used Regional Anesthetic Techniques,1.表面麻醉： 局麻藥透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱為表面麻醉（Topical Anesthesia ）。用途：眼、鼻、喉、氣管、尿道藥物：1%~2%丁卡因 2%~4%利多卡因,局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢，而達到麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉(Local In

66、filtration Anesthesia)。 用途：短小手術(shù)、膿腫切開引流術(shù),,2.局部浸潤麻醉：,Commonly Used Regional Anesthetic Techniques,3.區(qū)域阻滯： 將局麻藥注入手術(shù)區(qū)的四周和底部，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱為區(qū)域阻滯（Field Block）。 用途：短小手術(shù)、包塊切除術(shù) 藥物：0.5%普魯卡因 0.25%～利多0.5%卡因,

67、Commonly Used Regional Anesthetic Techniques,4.神經(jīng)阻滯： 在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯(Peripheral Nerve Block)。 用途：頸部、四肢手術(shù) 藥物：0.2%～0.3%羅哌卡因 1%利多卡因,局麻方法,第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA

68、,概念：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。特點：⒈病人神志清醒　　 ⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好 ⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射 ⒋可能引起生理紊亂,,,椎管內(nèi)麻醉解剖,,7,5,4 1,椎管內(nèi)麻醉解剖,L3,T5,S4,C3,,,椎管內(nèi)麻醉解剖,,,椎管內(nèi)麻醉解剖,,,椎管內(nèi)麻醉解剖,,,椎管內(nèi)麻醉解剖,椎管內(nèi)麻醉生理,㈠ 腦脊液