腎移植麻醉 ppt課件

1、Anesthesia for kidney transplantation,主要內(nèi)容,,,一,二,,術(shù)前評估,術(shù)中管理,,,,,,,,,,,,,一,三,四,二,一 術(shù)前評估,,,,移植手術(shù)前，接受透析的患者應(yīng)保持其常規(guī)透析日程，無論是血液透析還是腹膜透析。,進(jìn)行電解質(zhì)、血常規(guī)和血小板計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行交叉配血、備血,術(shù)前血鉀水平迅速升高的患者，特別是心電圖變化與高鉀血癥一致，應(yīng)考慮立即透析,比較術(shù)前體重與正常容量體重,高容量狀態(tài)，術(shù)

2、中易心衰,術(shù)前體重顯著大,即刻透析再行手術(shù),,,,,透析后立即進(jìn)行手術(shù)的患者可能存在顯著的低容量狀態(tài)，術(shù)中易于發(fā)生低血壓。,體位性低血壓和靜息低血壓以及心率增快有助于識別顯著的血容量不足。,使用非含鉀鹽溶液或膠體可以預(yù)防麻醉誘導(dǎo)時(shí)的低血壓。,,,,,,,,,腎移植患者常合并心臟疾病，對移植后的結(jié)果產(chǎn)生重大影響。 術(shù)前心臟評估的目的是最終降低腎移植患者心血管相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。,,,,,,,,,主要重點(diǎn)是找出隱匿性缺血性心

3、臟缺血的無癥狀患者。,,,如果患者的心功能狀態(tài)良好（體能活動超過4個(gè)METS），無需進(jìn)行進(jìn)一步的測試,功能狀態(tài)小于4 METS，根據(jù)外科手術(shù)的類型（低、中、高危手術(shù)）以及進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)因素（缺血性心臟病史、心衰、糖尿病、腎功能不全以及腦血管疾?。┐_定是否進(jìn)行進(jìn)一步缺血檢測。,2007年ACC / AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南,ACC / AHA指南用于檢測腎移植患者缺血性心臟病是否可行？,,,,,,,無癥狀性心肌缺血在終末期腎

4、病患者發(fā)生的頻率要高于普通人群，使不穩(wěn)定冠脈綜合征的檢測更加困難,與需要透析的終末期腎病患者相比，非透析病人急性心肌梗死時(shí)的胸痛癥狀更為常見（44％對68％）,腎功能不全本身也是一個(gè)危險(xiǎn)因素,心功能狀態(tài)的減低可能不是腎移植患者心血管風(fēng)險(xiǎn)特異并且敏感的指標(biāo)。,,兩種方法在腎衰患者中的精確度均較非腎衰患者降低； 無創(chuàng)檢查結(jié)果異常經(jīng)常與終末期腎病患者的不良心臟事件和死亡率相關(guān)； 存在誘發(fā)缺血或調(diào)節(jié)缺陷的患者于正常患者相

5、比心臟源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,,多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖、 心肌灌注檢測,冠脈疾病的非侵入性檢測方法,,,,,基礎(chǔ)心電圖,適當(dāng)?shù)某醪胶Y選試驗(yàn)。 已知冠心病、周圍血管疾病、以及有心臟相關(guān)癥狀的患者應(yīng)該獲得其術(shù)前心電圖。,,,,,危險(xiǎn)因素,糖尿病，心血管疾病史，1年以上的透析，左心室肥大，年齡大于60歲，吸煙，高血壓和血脂異常。,,,,,超聲心動圖,進(jìn)行左心及右心功能測定是適當(dāng)?shù)?。 心臟結(jié)構(gòu)異常和潛在左心功能

6、不全的可能性對終末期腎病患者來說影響重大。,冠脈疾病的非侵入性檢測方法,,1.,隱匿性肺動脈高壓的發(fā)病率在接受透析的終末期腎病患者增高（40%）。常與生存率降低關(guān)聯(lián),2.,在移植術(shù)后可能是可逆的,3.,篩選性心電圖檢查；右心導(dǎo)管檢查,肺動脈高壓,β受體阻滯劑,02,可以降低腎衰患者血管手術(shù)的短期和長期死亡率,04,之前沒有接受過β受體阻滯劑的，無心臟癥狀且危險(xiǎn)因素小于兩個(gè)的腎移植患者，不應(yīng)該在術(shù)前開始使用β受體阻滯劑,01,圍手術(shù)期應(yīng)用

7、明顯減少高危和中?；颊邍中g(shù)期心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率,03,建議繼往接受過β受體阻滯劑的病人繼續(xù)使用,理想的慢性高血壓治療組合藥物尚不明確。 繼往接受降脂藥物治療的患者在圍術(shù)期應(yīng)該繼續(xù)使用,,腎移植人群中糖尿病呈流行趨勢。 應(yīng)該對合并糖尿病的腎移植患者開始進(jìn)行圍手術(shù)期降糖治療,手術(shù)日上午，測定血糖水平，術(shù)前血糖顯著升高的患者可以開始胰島素治療，但是應(yīng)該在圍手術(shù)期實(shí)行一系列血糖監(jiān)測。,非胰島素依賴糖尿病患者的口服降糖藥

8、物持續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)日早晨,01,首選氣管插管全麻,02,誘導(dǎo)：大口徑外周靜脈快速順序誘導(dǎo)；環(huán)狀軟骨壓迫,03,注意誘導(dǎo)后低血壓：輸液，多巴胺,,,,,,,,,術(shù)中監(jiān)測,標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測,直接動脈壓,血壓控制不佳，合并冠心病，心衰,肺動脈導(dǎo)管和TEE,嚴(yán)重冠心病，心功能不全，肺高壓,中心靜脈壓監(jiān)測,并不一定反應(yīng)容量,麻醉維持：靜吸復(fù)合，可吸入地氟烷、七氟烷,,,鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、舒芬、阿芬、瑞芬皆可，禁用嗎啡、哌替啶,,,肌松藥：維庫、羅庫代謝

9、時(shí)間延長，首選順阿，滴定給藥,,,麻醉深度、肌松、鎮(zhèn)痛應(yīng)與手術(shù)刺激深度一致,,,吻合血管期間適當(dāng)補(bǔ)液，應(yīng)用生理鹽水（血鉀高時(shí)）、膠體、甘露醇、速尿,,,開放血管時(shí)加快補(bǔ)液,,,再灌注后低血壓：減淺麻醉（吸入），輸液，輸血（必要時(shí)）,,,避免腎上腺素類血管加壓藥（苯腎導(dǎo)致腎血管收縮）。常選多巴胺，但有爭議，尤其合并冠心病病人。,,,蘇醒期：平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，拮抗肌松藥,,,術(shù)后管理：檢測尿量，如尿少分析腎前性還是腎后性,,,術(shù)后鎮(zhèn)痛：