椎管內(nèi)麻醉 ppt課件

1、第十一章　　椎管內(nèi)麻醉,1、熟悉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯的作用機(jī)理；掌握其對(duì)機(jī)體生理的影響； 2、熟悉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的分類(lèi)、操作方法、注意事項(xiàng)和麻醉管理； 3、掌握蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的調(diào)節(jié)的因素、適應(yīng)癥和禁忌癥，意外和并發(fā)癥及其防治； 4、 熟悉硬脊膜外腔阻滯的分類(lèi)、操作方法和注意事項(xiàng)、平面調(diào)節(jié)、麻醉管理； 5、 熟悉確定硬脊膜外隙的方法、硬脊膜外腔阻滯的適應(yīng)癥和禁忌癥，掌握硬膜外阻滯的常見(jiàn)并發(fā)癥及其防治； 6、熟悉小

2、兒硬膜外阻滯和骶管阻滯的方法及注意事項(xiàng)。,教學(xué)目的,定義：將局麻藥注入椎管內(nèi)的某一腔隙，使部分脊　　　　神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法分類(lèi)：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻或脊麻） 硬脊膜外隙阻滯（含骶管阻滯）特點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛良好、 不同程度肌松、 病人意識(shí)清醒、 有一定程度的生理干擾。,概 述：,脊髓終止部位：L1下緣、L2上緣 小兒L3-4

3、 故成人腰麻選L2以下，小兒L4-5或L3-4,一、椎管內(nèi)麻醉解剖,枕骨大孔 骶裂孔 隨發(fā)育出現(xiàn)四個(gè)生理彎曲:C T L S,1.脊柱和椎管,主要是連接椎弓的韌帶：棘上、棘間和黃韌帶穿刺徑路：皮膚、皮下組織、棘上、棘間和黃韌帶、　　　　　　硬膜外腔、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔,2.韌 帶,,3.脊髓、脊膜與腔隙,4. 骶 管,,5. 脊神經(jīng) 31對(duì)　　　　　前根：腹根 運(yùn)動(dòng)、交感傳出纖維 　

4、　后根：背根 感覺(jué)、交感傳入纖維 粗細(xì)不一：運(yùn)動(dòng)>感覺(jué)>交感、副交感,,皮膚痛覺(jué)消失的范圍 稱(chēng)為麻醉平面 上平面、下平面 脊神經(jīng)體表分布： T2 T4 T6 T10 T12 L1-3 L4-5 S1-5,（二）椎管內(nèi)麻醉生理 1 腦脊液 120-150ml 脊蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml，pH7.35，比 重1.003-1.0

5、09，壓力70-170mmH2O 生理作用：稀釋和擴(kuò)散局麻藥2 藥物作用部位： 脊神經(jīng)根為主要作用部位，次要部位是 脊髓表面和椎旁脊神經(jīng)3 阻滯作用和麻醉平面 感覺(jué)?—無(wú)痛，運(yùn)動(dòng)?—肌松， 交感?—減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng),,,第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,一、概 述阻滯類(lèi)別：A. 依藥液與腦脊液比重差別 等比重：配置繁、持續(xù)時(shí)間短，少用； 重比重：加葡

6、萄糖，作用可靠、時(shí)間長(zhǎng)， 麻醉平面易調(diào)整，最常用； 輕比重：注射用水稀釋?zhuān)铚攸c(diǎn)接近重比重液，已少用；,B、依感覺(jué)阻滯平面分 高位：最高平面T10； 中位：最高平面在T4-T10之間；C、依作用部位分 鞍麻：作用僅局限在會(huì)陰和臀部； 單側(cè)腰麻：作用局限在身體或下肢一側(cè),二、腰麻機(jī)制及對(duì)生理的影響1 直接作用：直接作用在脊髓和脊神經(jīng)前后根

7、，是主要作用機(jī)制。1）作用部位：后根局麻藥濃度高于前根，后根多為無(wú)髓鞘的感覺(jué)神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)纖維，本身對(duì)局麻藥特別敏感，前根多為有髓鞘的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，對(duì)局麻藥敏感性差。,局麻藥進(jìn)入脊髓的途徑：（1）因腦脊液-軟膜-脊髓濃度梯度，緩慢擴(kuò)散透過(guò)軟膜到達(dá)脊髓，直接浸潤(rùn)脊髓表淺層； （2）沿Virchow-Robin間隙(血管周?chē)馨烷g隙)穿過(guò)軟膜到達(dá)脊髓深部。脊髓阻滯的效果：對(duì)精細(xì)感覺(jué)可完全阻滯，而對(duì)疼痛和運(yùn)動(dòng)阻滯不完善。,2）阻滯

8、順序：交感?冷覺(jué)?溫覺(jué)?慢痛?銳痛?觸覺(jué)?運(yùn)動(dòng)?壓力覺(jué)?本體感覺(jué)消失。3）阻滯平面差別：交感高于感覺(jué)2~4節(jié)段，而運(yùn)動(dòng)低于感覺(jué)1~4節(jié)段。以痛覺(jué)消失平面為麻醉平面。,2、間接作用：　　　對(duì)自主神經(jīng)阻滯產(chǎn)生影響A.循環(huán)系統(tǒng)：交感神經(jīng)阻滯而擴(kuò)血管。1）血壓：動(dòng)靜脈擴(kuò)張，CO下降而低血壓。平面愈高，低血壓發(fā)生率愈高，低血壓愈嚴(yán)重。>T4，44%；<T4，21%。,2）周?chē)h(huán)：小動(dòng)靜脈擴(kuò)張，微循環(huán)阻力降低，皮下血流增多，皮

9、溫增高。3）心率： 中低位：血管擴(kuò)張致右房壓下降，通過(guò)靜脈心臟反射，出現(xiàn)心率減慢，及低血壓致頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力反射使心率增快； 高位：心交感神經(jīng)阻滯+中低位，出現(xiàn)HR減慢,4）心功能：動(dòng)脈擴(kuò)張使左室后負(fù)荷降低，心作功減少5）冠脈血流：DBP-LVEDP，冠脈血流減少程度低于MAP，同時(shí)心耗氧量減少更多，一般不致于發(fā)生心肌缺血,1）對(duì)通氣的影響：取決于平面，T6,尤其是>T4、2，肋間肌麻痹，>

10、;C3膈神經(jīng)麻痹致呼吸嚴(yán)重困難，呼吸停止。 2）對(duì)氣管平滑?。?gt;T4-5，交感阻滯可能誘發(fā)支氣管痙攣。,B、呼吸系統(tǒng),3）對(duì)肺循環(huán)：CO下降，交感阻滯可降低肺動(dòng)脈壓。4）V/Q比值：肺血減少，同時(shí)肺無(wú)效腔增大，對(duì)V/Q比值影響不大或輕度下降，PaO2可不變或降低，PaCO2輕度增高。,C、胃腸道：迷走>交感，使胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃液增多，幽門(mén)和奧迪括約肌松弛使膽汁反流。腸收縮、蠕動(dòng)增強(qiáng)。D、生殖、泌尿：MAP<80mm

11、Hg,影響腎灌注和功能；S2-4副交感神經(jīng)阻滯而膀胱平滑肌松弛，發(fā)生尿潴留。,,三、蛛網(wǎng)膜下隙的臨床應(yīng)用1. 適應(yīng)證：1）下腹部、盆腔手術(shù) 2）肛門(mén)、會(huì)陰手術(shù) 3）下肢手術(shù)2 . 禁忌證：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2）穿刺部位炎癥、全身嚴(yán)重性感染3）高血壓合并冠心病,4）低血容量休克5）慢性貧血行中位以上脊麻6）脊柱外傷、脊柱畸形或病變7）老年人并存心血管疾病、循環(huán)儲(chǔ)備功能差者8）腹內(nèi)壓明顯增高者9）精神病、不能合作的小

12、兒,3、麻醉前準(zhǔn)備和用藥術(shù)前防視：能否腰麻、何種腰麻。麻醉前用藥：小量鎮(zhèn)靜藥或催眠藥；抗膽堿能藥并非必需，一般不用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，禁用氯丙嗪、氟哌利多等強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥及擴(kuò)血管藥。,,4、常用局麻藥與血管收縮藥 1、丁卡因：1-1-1溶液，重比重液，1%丁卡因+10%葡萄糖+3%麻黃堿各1ml。10-15mg為常用劑量，極量20mg，濃度<0.35%。5-10min起效，持續(xù)2-3h。2、利多卡因：平面易擴(kuò)散，臨床不好控制，基本不用

13、于腰麻。2-3%，<120mg，加葡萄糖配成重比重液。,3、布比卡因：8-12mg，<20mg；0.5-0.75%濃度，加葡萄糖成重比重液；5-10min起效，持續(xù)2-3h。血管收縮藥有麻黃堿、腎上腺素及苯腎上腺素（新福林）,1 脊神經(jīng)體表分布2 影響麻醉平面的因素： 1）穿刺部位：L2-3 L3-4 2）病人體位和藥液比重 3）注藥速度：5s/ml 30s/ml 4）穿刺針斜口方向* 最重要的是局麻

14、藥的劑量和比重,5、阻滯平面的調(diào)節(jié),1、麻醉平面的調(diào)節(jié)2、麻醉所致嚴(yán)重生理干擾的處理 1）BP↓, HR↓: 多發(fā)生于腰麻阻滯平面＞T4者 表現(xiàn): BP↓多發(fā)生于注藥后15-30min, 伴HR↓ 嚴(yán)重者 躁動(dòng) 不安、面色蒼白,6、麻醉中的管理,原因: 交感N阻滯 小A擴(kuò)張→外阻↓; 小V擴(kuò)張→血液淤積于周?chē)?血

15、管系 →回心血量↓→C.O.↓. 心交感神經(jīng)阻滯→HR↓ 處理: 補(bǔ)充血容量：加快輸液200-300ml.　　　麻黃素,阿托品,2）呼吸抑制：與麻醉平面有關(guān)原因：麻醉平面過(guò)高→肋間肌麻痹　　　　 復(fù)合藥的影響（杜氟等)表現(xiàn)：胸式呼吸微弱、腹式呼吸增強(qiáng).潮氣量↓ 咳嗽無(wú)力、不能發(fā)聲、紫紺

16、處理：有效吸O2、扶助呼吸 （“全脊麻”→呼吸停止、BP↓、心?！鶦PR）注意與全脊麻的區(qū)別，吸氧或輔助呼吸、必要時(shí)插管控制呼吸,3）惡心嘔吐： a 血壓下降，腦供血不足興奮嘔吐中樞 b 迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加 c 手術(shù)時(shí)牽拉內(nèi)臟 處理：針對(duì)性處理。必要時(shí)使用抗吐藥（氟哌利多、異丙酚）,四、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥 1、頭痛：發(fā)生率5-18%a 發(fā)生時(shí)間：術(shù)后6-12h出現(xiàn)，以術(shù)后

17、1-3天最重，可持續(xù)1-2周，多在4天后消失b 表現(xiàn)：無(wú)明顯定位的頭痛，少數(shù)表現(xiàn)似偏頭痛和血管緊張性頭痛c 原因：“低壓學(xué)說(shuō)”：多認(rèn)為與腦脊液經(jīng)穿刺孔外漏，或軟膜受到刺激使腦脊液吸收增加，使腦脊液壓力降低所致,d　治療：對(duì)因和對(duì)癥 　1）手術(shù)后絕對(duì)平臥6-24h，制動(dòng)； 2）每日輸液2000-4000ml，補(bǔ)充必要的能量　　　　　和維生素，增加腦脊液的生成；口服煙?！　　　　“?00mg，tid,3）腹部加用加壓腹帶；

18、4）少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；5）“補(bǔ)丁”療法：硬膜外充填自體血、低右或其他人工膠體10-20ml，必要時(shí)可重復(fù)。6）心理、針灸治療,,2、尿潴留：骶神經(jīng)恢復(fù)較晚，手術(shù)刺激膀　　　　　　胱局部、術(shù)后疼痛、不習(xí)慣。 　　　　　可自行恢復(fù)3、惡心嘔吐；發(fā)生率高13%~42%?！　　　〉脱獕簩?dǎo)致腦缺氧，操作牽拉，　　　　　麻醉藥,4、神經(jīng)并發(fā)癥：后果嚴(yán)重！局麻藥的組織毒性，意外地帶入有害物質(zhì)，穿刺所致。1）腦神經(jīng)受累：主要是第6

19、、7對(duì)。低壓使腦組織下垂，腦神經(jīng)受拉而引起缺血。2）假性腦膜炎：無(wú)菌性、化學(xué)性炎癥。3）粘連性蛛網(wǎng)膜炎：后發(fā)性?？赡芘c腰麻時(shí)將異物帶入蛛網(wǎng)膜下腔所致。,,4）馬尾綜合癥：骶尾神經(jīng)受累，損傷或粘連。癥狀: 脊麻后下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)，直腸功能失調(diào)（大便失禁），會(huì)陰部感覺(jué)喪失，尿道括約 麻痹（尿潴留）,下肢異感，足下垂5）脊髓炎：局麻藥對(duì)含髓磷脂組織的影響。,,脊麻后神經(jīng)損傷的治療原則是對(duì)癥處理，有血腫或膿腫須行清除術(shù)，解

20、除壓迫后神經(jīng)功能可恢復(fù) 最好的預(yù)防辦法是操作謹(jǐn)慎，一旦證實(shí)有腰穿困難，最好放棄脊麻。,第二節(jié) 硬脊膜外阻滯,一、概述定義：將局麻藥注入硬脊膜外隙，阻滯脊神經(jīng)根部而使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹的方法。分類(lèi)：1、按用藥：?jiǎn)未魏瓦B續(xù)法；2、按阻滯部位：高位C5-T6；中位T6-T12；低位L1-5；骶管阻滯。,二、作用機(jī)制及其生理影響A 作用部位： 局麻藥入硬脊膜外腔后，經(jīng)多種途徑發(fā)揮作用，以椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻

21、滯脊神經(jīng)根、藥物彌散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生延遲脊麻為主要作用方式。,B、局麻藥在硬膜外間隙擴(kuò)散的影響因素 ●局麻藥的容積和濃度 (volume and concentration): 容量→決定硬麻“量”的重要因素. 濃度→決定硬麻“質(zhì)”的重要因素. ●注射速度(the speed of drug injection) : 注藥過(guò)快→眩暈. ●體位、身高、年齡

22、、妊娠 ●其他：動(dòng)脈硬化，脫水，休克→需藥量↓.,C、硬膜外腔的壓力：負(fù)壓 負(fù)壓出現(xiàn)率以頸部、胸部最高，腰部次之，骶管無(wú)。 原因：胸膜腔負(fù)壓傳導(dǎo)，穿刺體位使穿刺針推開(kāi)硬膜。,1、CNS：直接影響：▼ 注藥一過(guò)性csf壓升高引起短時(shí)頭暈▼ 局麻藥入血引起中毒▼長(zhǎng)時(shí)用lido產(chǎn)生耐受而產(chǎn)生精神癥狀。 間接影響:低血壓,D、硬膜外阻滯的影響,2、循環(huán)：(1)神經(jīng)性因素：交感神經(jīng)阻滯，>T4心交感阻滯(2)藥

23、理性因素：局麻藥吸收致血管平滑肌抑制，阻滯B受體而使CO下降。(3)局部因素：注藥致腦脊液壓升高，反射性引起短暫的血管張力及CO升高。,取決于平面的高度及藥物的種類(lèi)和濃度▲阻滯平面的影響 ＜T8→呼吸功能無(wú)明顯影響. ≥T2-4→膈N抑制→肺活量(↓.▲局麻藥種類(lèi)、濃度的影響:▲年老、體弱、久病者→平面過(guò)高→通氣　　　　　　　　　　　　　儲(chǔ)備不足▲其他因素:輔助藥，手術(shù)操作,3、呼吸,4、對(duì)內(nèi)臟：對(duì)肝腎無(wú)直接影

24、響?！　　　　〉脱獕嚎啥虝簻p少肝腎血流。5、肌張力： 阻滯不全，但仍有肌松作用。 ▲反射性松弛：傳入Nf被阻滯。 ▲局麻藥吸收后→選擇性阻滯運(yùn)動(dòng)N末梢。,,三、臨床應(yīng)用A、適應(yīng)證與禁忌證1. 適應(yīng)證：廣泛，以腹部、盆腔及下肢手術(shù)為主2. 禁忌證：基本同腰麻,B、麻醉前訪視及用藥：1. 麻醉前訪視無(wú)特殊2. 麻醉前用藥：局麻藥用量大，為防中毒可給予巴比妥和安定，對(duì)阻滯范圍廣、迷走神經(jīng)緊張性高者可給予抗膽堿藥，

25、必要時(shí)給鎮(zhèn)痛劑。,,C、常用局麻藥：1、利多卡因：5~12min起效，持續(xù)1.5h；常用1~2%，極量400mg，久用可產(chǎn)生快速耐受。2、丁卡因：10~15min起效，持續(xù)3~4h；常用0.25~0.33%，極量60mg。,,,3、布比卡因：4~10min起效，持續(xù)4~7h，常用0.5~0.75%，極量150mg。4、羅哌卡因： 4~9min起效，持續(xù)3~6h,D、應(yīng)用局麻藥注意事項(xiàng)1 加用腎上腺素：目的是延緩局麻藥吸收，延長(zhǎng)作

26、用時(shí)間。1：20萬(wàn)~40萬(wàn)。2 局麻藥濃度選擇：濃度決定阻滯深度和作用持續(xù)時(shí)間。正常成人頸胸部利多為1~1.3%，胸以下為1.5~2%。健壯者濃度偏高，老人、小兒濃度偏低。3 局麻藥混合使用：縮短潛伏期、延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間、減少單一藥物用量和局麻藥中毒機(jī)會(huì)。,4 注藥方法：1）試驗(yàn)劑量：?腰麻用量；3~5ml，目的是排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔，和從試驗(yàn)平面及血壓波動(dòng)幅度，了解病人對(duì)藥物的耐受性并指導(dǎo)用藥。2）后續(xù)量：分次或單次。以上為首劑量。

27、3）維持量：作用消退（有痛、肌緊）據(jù)需要和病人情況決定，一般為首劑量1/2~1/3；隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，注意病人對(duì)局麻藥的耐受力降低,穿刺點(diǎn)選擇：取支配手術(shù)范圍中央的脊N 相應(yīng)棘突間隙 體表定位標(biāo)志: ★頸部最大突起的棘突為C7.　　 ★兩側(cè)肩胛角連線為T(mén)7. ★兩髂嵴最高點(diǎn)連線為L(zhǎng)4 o

28、r L4-5.,E、硬膜外穿刺技術(shù),◆阻力突然消失: 突破黃韌帶時(shí)阻力頓時(shí)消失的 “落空感”,注入空氣、鹽 水無(wú)阻力 ◆負(fù)壓: 懸滴法、玻管法.,硬膜外間隙的確定:,F、平面的調(diào)節(jié)1、穿刺部位：最重要。2、導(dǎo)管位置和方向：頭/尾向，偏向一側(cè)。3、藥物容量和注藥速度：快速注藥本意是擴(kuò)大平面，但反因血管吸收率增加，作用于神經(jīng)組織藥物反減少。,4、體位：影響較小。

29、5、病人情況：小兒腔小，生理彎曲度小，藥物易頭向擴(kuò)散；老人腔小，組織少，椎間孔狹窄，藥物外泄少而阻滯范圍易擴(kuò)大；妊娠腔小，靜脈怒張，平面易擴(kuò)散。,,G、硬膜外阻滯失?。?1.阻滯平面達(dá)不到手術(shù)要求： 1）穿刺點(diǎn)不對(duì)（中點(diǎn)原則） 2）多次硬膜外穿刺置管使腔隙粘連，局麻藥擴(kuò)散受阻,2. 阻滯不完全： 1）局麻藥濃度和容量不足； 2）導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔或在腔隙中彎曲；3. 完全無(wú)效： 1）導(dǎo)管脫出或誤入血管 2）導(dǎo)管扭折

30、或被血塊堵塞，無(wú)法注藥,,血壓↓ ● 內(nèi)臟大小N麻痹→腹內(nèi)血管擴(kuò)張 →回心血量↓→BP↓. ● 迷走N功能相對(duì)亢進(jìn)→HR↓.呼吸抑制 頸部、上胸段硬麻→肋間肌、膈肌不同程度麻痹→呼吸抑制（嚴(yán)重者呼吸停止).(高位硬麻宜采用小劑量、低濃度) . 惡心嘔吐 硬麻不能消除內(nèi)臟牽拉痛，必要時(shí)行腹腔N叢阻滯.,H、硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理,四、硬膜外阻滯的并發(fā)癥1.全脊麻:◆ 概 念： 　 硬麻時(shí)→穿刺針或硬膜外

31、導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)→超過(guò)腰麻數(shù)倍的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙→全部脊N甚至顱N被阻滯→稱(chēng)全脊麻,,◆ 表 現(xiàn)： ★全部脊N支配區(qū)域無(wú)痛覺(jué) ★嚴(yán)重低血壓休克 ★意識(shí)喪失 ★呼吸停止 → 心跳停止 （處理不及時(shí)),◆ 處理原則:維持循環(huán)、呼吸功能，人工通氣，加速輸液，升壓藥等對(duì)癥處理全脊麻阻滯平面消退后可恢復(fù)(無(wú)后遺癥)全脊麻→延誤→缺O(jiān)2→呼吸心跳停止→死亡,★防止穿破硬膜★強(qiáng)調(diào)注入全量局麻藥前先注入試驗(yàn)劑量

32、★妥善管理導(dǎo)管,◆ 預(yù)防措施,●注入常規(guī)劑量局麻藥后→異常廣泛的脊N阻滯現(xiàn)象.（并非 全脊麻） ●范圍雖廣，仍為節(jié)段性，骶N支配區(qū)域、甚至腰部N 功能仍正常.●廣泛阻滯緩慢發(fā)生→注入藥量后20-30min.●胸悶、呼吸困難、說(shuō)話無(wú)力、煩躁不安→通氣嚴(yán)重不 足 →呼吸停止、BP↓↓.,2、異常廣泛阻滯,3.穿破硬膜:◆原因: ★操作因素: ★病人因素:◆預(yù)防: 嚴(yán)格操作規(guī)程

33、 ◆穿破后處理:4.空氣栓塞：注氣試驗(yàn)時(shí)→空氣進(jìn)入循環(huán)→量多時(shí)致死5.穿破胸膜：氣胸、縱隔氣腫,6.穿刺置管損傷血管或?qū)Ч苓M(jìn)入并留滯于血管: 導(dǎo)管誤入血管→注麻藥后立即出現(xiàn)全身中毒反應(yīng)而麻醉作用缺如. 處理：退管1-2cm or換間隙重穿置管.,,7.硬膜外血腫 發(fā)生率0.01‰,雖罕見(jiàn)，但在麻醉并發(fā)截癱原因中占首位.臨床表現(xiàn)：開(kāi)始時(shí)背痛，短時(shí)間后出現(xiàn)肌無(wú)力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展

34、到完全性截癱。診斷:主要依靠脊髓受壓迫所表現(xiàn)的臨床癥狀及體征，椎管造影、CT或磁共振預(yù)后:取決于早期診斷和及時(shí)手術(shù)，手術(shù)延遲者常致永久殘廢，故爭(zhēng)取時(shí)機(jī)盡快手術(shù)減壓為治療的關(guān)鍵,預(yù) 防：●導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，穿刺置管要輕巧●對(duì)有凝血障礙，血小板功能障礙或正在抗凝的病人避免做硬麻●凡疑硬膜外血腫→立即造影→24h內(nèi)手術(shù)減壓.,◆神經(jīng)根損傷 脊N根損傷主要是后根→根痛（受傷N根的分布區(qū)疼痛).咳嗽、 噴嚏、用力憋氣時(shí)疼痛

35、or 麻木加重(腦脊液沖擊征),損傷后3天 內(nèi)最劇,遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上.◆脊髓損傷(spinal cord trauma) ： 導(dǎo)管插入脊髓or局麻藥注入脊髓→橫貫性損害(立即感劇痛,一 過(guò)性意識(shí)障礙→完全性松馳性截癱)→終生殘廢. 脊髓穿刺傷→繼發(fā)性水腫(截癱). 治療：脫水、激素(及早使用).,8、神經(jīng)根或脊髓損傷,,,◆硬膜外間隙感染： ★ 污染的麻醉用具or局麻藥.　

36、 ★ 穿刺針經(jīng)過(guò)感染組織. ★ 其他部位感染.◆蛛網(wǎng)膜下隙感染：腦脊膜炎(meningitis)癥狀.,9、感 染,出生時(shí)脊髓終止于L3水平，1歲時(shí)達(dá)L1-2水平。藥物劑量： 新生兒：0.75% Lido 2～3ml 　　　　　早產(chǎn)新生兒、一般情況不佳→適當(dāng)降 低濃度、劑量. 　嬰兒：1% 　 小

37、兒：1.5% 　劑量于0.7-1.0ml/kg（7-10mg/kg）　 兒童：2% 　　　 　　(Lido),,五、小兒硬膜外麻醉,六、骶管阻滯 概念：經(jīng)骶骨孔→局麻藥→阻滯骶N→骶管阻滯. 骶管穿刺術(shù): 骶骨孔與左、右髂棘的等邊三角關(guān)系(定位參 考). 穿刺針端不超過(guò)兩髂棘聯(lián)線—不致于穿破硬膜.,,麻藥必須將骶管充滿才能使所有骶N阻滯.▼腰骶部硬外間隙解剖結(jié)構(gòu)特殊→麻藥不易由骶側(cè)向腰側(cè)擴(kuò)散→麻醉范圍主要

38、集中于肛門(mén)、會(huì)陰、臀部→對(duì)生理 功能影響輕微. ▼骶骨孔解剖變異多→成功率相對(duì)低（75—80%). ▼ 骶管內(nèi)血管竇粗大→易出血、局麻藥中毒. （現(xiàn)已用L3-4↓代替骶麻）,骶管容積： 25ml±（成人）,CSEA已廣泛用于腹盆腔手術(shù). 既有脊麻優(yōu)點(diǎn)：起效快,鎮(zhèn)痛、肌松完善. 又有硬麻優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間不受限制. 一點(diǎn)穿刺法：L3-4 orL2-3