顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病ppt課件

1、顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病,1,腦動(dòng)脈概述,頸內(nèi)動(dòng)脈系 椎-基底動(dòng)脈系 大腦動(dòng)脈環(huán),2,腦動(dòng)脈的兩個(gè)系統(tǒng)來源,頸內(nèi)動(dòng)脈系 端腦前2/3 間腦的前部椎基底動(dòng)脈系 端腦后1/3 間腦后部 腦干、小腦,,,,3,頸內(nèi)動(dòng)脈,發(fā)自頸總動(dòng)脈， 經(jīng)破裂孔入顱。 主要分支： 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈,,頸

2、內(nèi)動(dòng)脈,4,大腦前動(dòng)脈－－供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面,發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈，沿胼胝體溝直達(dá)胼胝體壓部的后方，與大腦后動(dòng)脈末稍吻合。,腦血循的正中矢狀面觀,,,大腦前動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,5,大腦中動(dòng)脈－－供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面,發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入大腦外側(cè)溝，在島葉與顳葉之間斜向后上。,,腦血循的外側(cè)面觀,,大腦中動(dòng)脈,6,椎－基底動(dòng)脈系,椎動(dòng)脈　小腦后下動(dòng)脈　脊髓前、后動(dòng)脈基底動(dòng)脈　小腦上動(dòng)脈　小腦前下動(dòng)脈 腦橋動(dòng)脈 迷路動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈

3、,,,基底動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,7,頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎-基底動(dòng)脈系吻合形成封閉的七邊形血管環(huán)。意義 是一種代償?shù)臐撛谘b置。缺血性腦血管疾病時(shí)，側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來源。,大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）,,8,大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）,組成 前交通動(dòng)脈 雙側(cè)大腦前動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部 雙側(cè)后交通動(dòng)脈 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈 基底動(dòng)脈,,,,,,,,,,,9,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （ Su

4、barachnoid hemorrhage, SAH),各種原因引起的顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔；70-80%屬于外科范疇;,概念,分類,自發(fā)性SAH外傷性SAH,10,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦（脊髓）血管畸形 動(dòng)脈硬化 腦底異常血管網(wǎng)癥 顱內(nèi)腫瘤卒中 血液病 動(dòng)脈炎 腦炎、腦膜炎 抗凝治療并發(fā)癥,病因,,11,臨床表現(xiàn),發(fā)病突然，多有誘因；出血癥狀 劇烈

5、頭痛、惡心嘔吐,面色蒼白； 意識(shí)障礙、精神癥狀； 腦膜刺激征明顯(1-2天后） 腦神經(jīng)癥狀：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 偏癱：運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)及其傳導(dǎo)束 視力視野障礙：SAH沿視神經(jīng)鞘延伸 顱內(nèi)雜音：1%,,,12,診斷,頭部CT 準(zhǔn)確率近100%頭部MRI及MRA腦血管造影：確定病因的金標(biāo)準(zhǔn) （數(shù)字減影血管造影DSA) 腰椎穿刺,13,From left to right: plain CT, CTA, CTA r

6、econstruction. The cause of this sub-arachnoid hemorrhage is evident even on the plain CT. There is an aneurysm at the basilar tip. It is more sharply outlined in the CTA. The CTA reconstruction shows the Circle of Will

7、is with the large aneurysm very nicely. When you suspect a sub-arachnoid hemorrhage on plain CT, you should order a CT-angiogram of the brain to assess for aneurysm.,,14,治 療,一般治療 絕對(duì)臥床；止血；脫水；鎮(zhèn)靜；止痛病因治療 動(dòng)脈瘤夾閉 動(dòng)

8、靜脈畸形切除 介入治療,15,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位原因；好發(fā)于40-60歲；病因尚不清楚 動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說：平滑肌層缺乏； 動(dòng)脈壁后天性退變學(xué)說：動(dòng)脈內(nèi)彈力板破壞； 其他：感染性、顱腦損傷等病理： 缺乏平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失分類： 直徑小的出血幾率大 0.5cm （小型） 0.6-1.5cm（一般型） 1.6-2.5cm （大型） 2.5cm（巨大型）,16

9、,臨床表現(xiàn)及診斷,破裂出血癥狀 劇烈頭痛、嘔吐 頸強(qiáng)直，克氏征陽性 意識(shí)障礙－－昏迷 局灶癥狀 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：后交通動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈瘤 輔助檢查 頭顱CT:直徑大于1cm可檢出 MRI及MRA:可用于篩選 腰椎穿刺 數(shù)字減影腦血管造影（DSA）,17,Hunt分級(jí),一級(jí) 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直二級(jí) 頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻

10、 痹外，無其他神經(jīng)癥狀三級(jí) 輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀四級(jí) 半昏迷，偏癱，早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)癥狀五級(jí) 深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài),18,治 療 保守治療者約70％死于再出血,手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)方法 夾閉術(shù)、介入治療、孤立術(shù)、加固術(shù)圍手術(shù)期治療 絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜、維持血壓、緩瀉劑； 鈣離子擴(kuò)張劑、抗纖溶藥物； TCD: 監(jiān)測腦血流,19,20,顱內(nèi)和椎管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形,顱

11、內(nèi)和椎管內(nèi)血管畸形 動(dòng)靜脈畸形 ( arteriovenous malformations, AVM） 海綿狀血管瘤 ( cavernous hemangioma) 毛細(xì)血管擴(kuò)張 ( telangiectases) 靜脈畸形 (venous malformations) 靜脈曲張 (varices),21,顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM),出血：2%出血率/年 30－65％首發(fā)，好發(fā)于20－4

12、0歲； 腦內(nèi)、腦室內(nèi)或SAH； 單支供血、體積小、部位深，后顱窩AVM易出血；抽搐：21－67％首發(fā)，多30歲以前； 額顳部多見（缺血、增生、刺激） 智力減退，難以控制頭痛： 50％ 與血管擴(kuò)張、出血、腦積水、ICP增高有關(guān)神經(jīng)功能缺損,臨床表現(xiàn),22,顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM),診斷CT ：混雜密度，確定出血部位 3D-CTA MR及MRA：DSA: 確診手段

13、腦電圖：慢波或棘波,23,治療,手術(shù)切除： 根治性，杜絕再出血、阻止盜血，改善循環(huán)； 深部重要功能區(qū)AVM不宜手術(shù)；血管內(nèi)治療 小型AVM/術(shù)前栓塞立體定向放射治療 術(shù)后殘留、小于3cm聯(lián)合治療,24,脊髓血管畸形,20-40歲，男多于女； 脊髓受壓； 出血：SAH或脊髓內(nèi)血腫； 疼痛、跛行、癱瘓 MRI 脊髓血管造影 手術(shù)切除為主,25,腦底異常血管網(wǎng)癥（moya

14、moya disease),頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)起始段狹窄或閉塞腦底出現(xiàn)異常的小血管團(tuán)；腦血管造影上形似煙霧,26,病因,病因不清 腦動(dòng)脈先天發(fā)育不良 變態(tài)反應(yīng)性炎癥繼發(fā)原因 腦動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈炎、放療后,27,臨床表現(xiàn)及診斷,腦缺血 短暫性腦缺血發(fā)作腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦室出血診斷金標(biāo)準(zhǔn) 全腦血管造影---DSA,28,治療,非手術(shù)治療手術(shù)治療 顳淺-大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈吻

15、合術(shù) 顳肌貼敷,29,頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula),多因頭外傷引起，常合并顱底骨折；繼發(fā)于硬腦膜動(dòng)靜脈畸形；海綿竇動(dòng)脈瘤破裂；,,顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動(dòng)、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn),30,臨床表現(xiàn),顱內(nèi)雜音 機(jī)器轟鳴 連續(xù)性突眼 充血、腫脹 眼球搏動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)障礙三叉神經(jīng)癥狀 眼底征象,3

16、1,治 療,保護(hù)視力，消除顱內(nèi)雜音，防止腦梗死和鼻出血,介入神經(jīng)放射 首選 手術(shù),32,腦卒中的外科治療,缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作（ transient ischemic attack, TIA) 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(reversible ischemic neurological deficit ,RIND) 完全性卒中( complete stroke, CS)出血性卒中 基底節(jié)、腦

17、干、小腦、 丘腦、腦室出血,33,缺血性腦卒中,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA) 癥狀持續(xù)時(shí)間短 反復(fù)發(fā)作 自行緩解，不留后遺癥可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND) 功能障礙>24h 可逆性 可有小梗死灶 完全性卒中（CS) 意識(shí)障礙 明顯的梗死灶 功能障礙不能恢復(fù),34,診 斷,腦血管造影(DSA)CT MRI經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）腦血流量

18、測定,65歲女性患者，DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄達(dá)90%，病變長約6mm。,35,大腦中動(dòng)脈閉塞表現(xiàn),主干阻塞：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、偏身感覺障礙及偏盲（三偏）；額中回后部損傷： 失寫癥；顳上回后部損傷： 感覺性失語癥。,,書寫中樞,,聽覺性語言中樞,36,缺血性腦血管病的外科治療,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy, CEA) 1951年美國Spence首先開展； 美國年手術(shù)量

19、10萬例，2004年20萬例顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋（旁路移植術(shù)） STA-MCA吻合術(shù) 1967年瑞士蘇黎世Yasargil 美國伯靈頓Donaghy去骨瓣減壓術(shù),37,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）,歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)實(shí)驗(yàn)(ECST） 北美有癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫實(shí)驗(yàn)（NASCET) 退伍軍人事務(wù)部合作研究計(jì)劃（VACS),頸動(dòng)脈狹窄>70%, 有癥狀患者，顯著優(yōu)于藥物治療頸動(dòng)