腦血管性疾病

1、腦血管疾病影像診斷,武漢大學(xué)人民醫(yī)院放射科陳喜蘭,腦血管疾病 (Cerebral vascular diseases),急性腦血管疾病，又稱為腦血管意外、腦卒中 或中風(fēng)(Stroke) 1983~1985流調(diào)：腦卒中發(fā)病率約為120~180/10萬，死 亡率約為60~120/10萬——新發(fā)病例130~150萬，每年死于 中風(fēng)者近100萬，患病人數(shù)約500 ~ 600萬,腦血管病現(xiàn)狀,50

2、年代后，心血管病,腦血管病,惡性腫瘤成為三大主要死亡原因。據(jù)WＨO對(duì)57個(gè)國家的統(tǒng)計(jì)，腦血管病列前三位死亡的有40個(gè),占57個(gè)國家中總死亡數(shù)的11.3％1962年前腦血管病在日本占死因第一位，1982年后占第二位；美國、加拿大、古巴等國占第三位以我國城市人口計(jì)，在1975～1982年占死因第一位，1983年后占死因第二位，腦卒中對(duì)老年人更是重要的死亡或致殘?jiān)?腦血管病現(xiàn)狀,腦血管病是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一在全球范圍內(nèi)，每年

3、使460萬人死亡，其中1/3在工業(yè)化國家，其余發(fā)生在發(fā)展中國家，患病和死亡主要在65歲以上的人群我國也是腦卒中死亡率高發(fā)地區(qū)，據(jù)估計(jì)居民現(xiàn)患腦血管病600萬，每年新發(fā)生腦血管病130萬人、死亡近100萬人，在幸存者中約3/4的人留下偏癱等后遺癥狀，部分病人喪失勞動(dòng)能力和生活能力,1991年抽樣調(diào)查男性腦卒中檢出率為608.79/10萬，女性為387.87/10萬，合計(jì)為492.34/10萬 自發(fā)性顱內(nèi)出血(Spo

4、ntaneous Intracerebral Hemorrhage，SICH)占卒中病人中的20～30%,,分類：出血性腦卒中缺血性腦卒中混合性腦卒中,腦血管病的分類,出血性卒中，即腦出血，SAH也屬此類。多因高血壓、 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂引起，占卒中的40%缺血性卒中，腦血栓、腦栓塞都屬此類。多因腦A硬化、狹窄或心臟的栓子脫落后順血流到腦內(nèi)血管時(shí)阻塞 ，造成該部腦血流供應(yīng)中斷，腦組織缺氧或壞死，約占總數(shù)60-70%一種特

5、殊類型:短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或一過性腦缺血發(fā)作，俗稱“小中風(fēng)”。雖然它也屬于卒中的范疇，但因腦缺血是暫時(shí)的，沒有形成完全性的血管堵塞，一般可在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常其他：如炎癥、血液病、惡性腫瘤以及空氣、脂肪進(jìn)入腦血管形成栓塞均可引起腦卒中,cerebro-vascular disease（CVD）腦 血 管 病,Hemorrhage 出血 高血壓、動(dòng)脈瘤 、血管畸形、血液病、腫瘤Infarction

6、 梗死 血栓、栓塞、低血壓,一 腦梗死（Cerebral infarction),臨床表現(xiàn)： 好發(fā)于中老年人，男女比例大致相同 基礎(chǔ)疾?。?“三高” 血糖、血壓、血脂 通常有頭昏、頭痛前驅(qū)癥狀，部分TIA,cause,高血壓煙霧病動(dòng)脈硬化缺氧糖尿病心臟病,,影像學(xué)檢查方法的恰當(dāng)選擇：（一）CT——腦梗死首選 CT灌注——超急性和急性 CTA——頸動(dòng)脈和

7、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)大血管（二）MRA、MR-DWI、MR-PWI——超急性腦梗 死首選 MRS Lac↑ MRI 1天內(nèi)出血不敏感 ？SWI or SWAN,,病理生理基礎(chǔ):（一）超急性期腦梗死 ＜6hr 電子顯微鏡下改變 （二）急性

8、期腦梗死 6~72hr 腦組織腫脹變軟、腦回扁平、腦溝變窄、灰白質(zhì) 界限不清 24~48hr 達(dá)高峰 細(xì)胞毒性水腫 血管源性水腫,,（三）亞急性期腦梗死 3~10d 壞死開始吸收，修復(fù)開始，膠質(zhì)增生、Cap形成 大梗死灶中央壞死保存 （四）慢性期腦梗死 11d 持續(xù)數(shù)月或數(shù)年 標(biāo)志：局灶性腦萎縮和囊變

9、 極少數(shù)可見營養(yǎng)不良性鈣化,影像學(xué)征像：,（一）各期腦梗死的CT和MRI表現(xiàn) 1. 超急性期腦梗死 常規(guī)CT和MRI常陰性 DWI 高信號(hào) CT和MRI灌注成像呈低灌注狀態(tài),DWI發(fā)現(xiàn)3hr.內(nèi)腦梗塞,,EPI DW-MRI,PW-MRI,T2WI,左側(cè)偏癱后4hr.,,2.急性期腦梗死 C T：1> 局部腦腫脹征 2> 腦實(shí)質(zhì)密度減低征

10、3> 豆?fàn)詈四：?4> 腦島帶征 5> 動(dòng)脈高密度征 MRI ：T1WI低SI，T2WI高SI,急性期腦梗死CT征象機(jī)制,1~4 CT征象均為不同程度的局部腦水腫所致動(dòng)脈高密度征：文獻(xiàn)認(rèn)為系血栓所致，常見于心源 性腦梗塞；其密度(77～89HU)介于正常血管(35～60HU)與鈣化斑(114～ 321HU)之間在時(shí)間分布上，也無規(guī)律性，因

11、此，其產(chǎn)生原因可能有生理性，也有病理性，有待進(jìn)一步論證實(shí)驗(yàn)證明：缺血1h，受累腦組織水量增加3% 水含量每改變1%，CT值改變2.5~2.6HU,急性期腦梗死CT征象機(jī)制,有作者發(fā)現(xiàn)腦梗塞后30min既可顯示硬膜外壓增高，提示有腦水腫缺血性腦水腫在不同解剖部位和水腫及缺血壞死的不同程度分別引起豆?fàn)詈苏?、腦島帶征、低密度灶、占位征及皮質(zhì)征豆?fàn)詈苏髟?h內(nèi)組出現(xiàn)頻率最

12、高腦島帶征及皮質(zhì)征在6～12h組出現(xiàn)最多低密度灶在12～24h組出現(xiàn)率最高,早期CT征象認(rèn)識(shí)的意義,250例24小時(shí)內(nèi)缺血性腦梗塞研究：按以往診斷缺血性腦梗塞以低密度灶有無為標(biāo)準(zhǔn)，首次CT陽性率 64.8%首次CT報(bào)告陰性88例，回顧閱片陰性為40例，即 病程在24h內(nèi)CT陰性率為16%(40/250)，漏診48例，漏診率為19.2%(48/250)。6h內(nèi)組漏診占20.89%強(qiáng)化認(rèn)識(shí)早期征象，回顧閱片后陽性率為84%

13、 漏診與病程相關(guān)(12h前高于12h后)，其它原因包括病灶小、密度改變不明顯以及對(duì)早期征象認(rèn)識(shí)不夠,Acute infarction low density and mass effect低密度 占位效應(yīng),（大 面 積 ）腦 梗 死,Subacute infarction low density and gyrus enhance低密度，占位效應(yīng)，腦回樣強(qiáng)化,亞急性梗死：模糊

14、效應(yīng),F 47y， 惡心、嘔吐、語言障礙和右側(cè)虛弱 豆?fàn)詈说兔芏龋?quot;環(huán)狀帶",大腦中動(dòng)脈閉塞,男性 55歲 2008.9.2下午因突發(fā)吐詞不清，左側(cè)肢體無力3小時(shí), 晚7:50打急救電話120，晚8:30送到我院急診科,,男性 55歲 2008.9.2下午因突發(fā)吐詞不清，左側(cè)肢體無力3小時(shí), 晚7:50打急救電話120，晚8:30送到我院急診科,,男性 55歲 2008.9

15、.2下午因突發(fā)吐詞不清，左側(cè)肢體無力3小時(shí), 晚7:50打急救電話120，晚8:30送到我院急診科,,2008.09.12,,,2008.09.12,豆?fàn)詈四：?復(fù)習(xí)2008.09.02CT片,,女性 95歲 右側(cè)肢體乏力2小時(shí)就診,,女性 54歲 右側(cè)肢體乏力2h就診,,女性 85歲 左側(cè)肢體乏力4小時(shí) CT平掃,,女性 85歲 左側(cè)肢體乏力4小時(shí) T2WI,,女性 85歲 左側(cè)肢體乏力4小

16、時(shí) DWI,,3.亞急性期腦梗死 平掃同急性期 占位效應(yīng)4～7d達(dá)高峰 DWI低信號(hào) PWI低灌注 ＋C：腦回樣強(qiáng)化,左顳葉腦梗死,,左顳葉腦梗死,亞急性期腦梗死,,T1WI,亞急性期腦梗死,,T2WI,亞急性期腦梗死,,+C,,4. 慢性期腦梗死 CT： 液性低密度 腦萎縮 MRI：T1WI低SI T2WI高SI FLAIR低SI

17、 膠質(zhì)增生帶高SI,,慢性腦梗塞,Chronic infarction low density and atrophy低密度，病變側(cè)萎縮,,,慢性腦梗塞,（二） 出血性腦梗死 CT：15％出血灶不能顯示 低密度灶內(nèi)出現(xiàn)高密度區(qū) 沿腦回分布、散在點(diǎn)狀或大片狀高密度影 MRI：出血灶,梗死后缺血區(qū)血管再通內(nèi)有血液溢出,出血性腦梗死,出血性腦梗死,,出血性梗

18、塞,,出血性腦梗塞MRI,分水嶺腦梗塞,,T1WI,分水嶺腦梗塞,,T2WI,分水嶺腦梗塞,,二、 腔隙性腦梗死 (Lacunar infarction),臨床表現(xiàn)： 占15％～25％， “三高” 50y以上 無癥狀或各種腔隙綜合征： 純運(yùn)動(dòng)性、感覺運(yùn)動(dòng)性、純感覺性卒中，伴運(yùn)動(dòng)性失語的運(yùn)動(dòng)性卒中 輕度頭痛、頭暈常見,,影像學(xué)檢查方法的恰當(dāng)選擇： MRI 首選病理生理基礎(chǔ):好發(fā)部位：丘腦、內(nèi)囊、半卵圓區(qū)、腦干、小腦

19、范 圍：5~15mm,影像學(xué)征像：,（一）CT表現(xiàn) 急性期難檢出 低密度灶：圓形、卵圓形、片狀、斑點(diǎn)狀 5~15 mm大小 無占位效應(yīng) 3~4周后軟化灶形成 +C: 斑點(diǎn)狀或環(huán)狀強(qiáng)化,腔隙性腦梗塞CT,,（二）MRI表現(xiàn) ≤1cm 圓形、橢圓形、裂隙狀 T1WI等低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，F(xiàn)LAIR先高后低,,腔隙性腦梗塞MRI,中腦＋橋腦腔

20、隙性腦梗死,,多發(fā)腔隙性腦梗塞,,,,T2WI,PWI,Flair MRI,左側(cè)偏癱后12hr.,腦出血 (Cerebral hemorrhage),臨床表現(xiàn)： 55~65y 男女約相等（M:F=1.79:1） 既往有高血壓史 (61.6%) 驟然起病，劇烈頭痛、頭昏、惡心、嘔吐 肢體無力、癱瘓伴意識(shí)障礙 血壓驟升，腦膜刺激征(+),腦出血的原因,高血壓腦動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈瘤煙

21、霧病動(dòng)脈硬化缺氧維生素缺乏血液病腫瘤,hematoma in CT 血 腫 的 CT 表 現(xiàn),密度改變原理：血紅蛋白含鐵 鐵的X線吸收率高 CT值增加 高密度觀察要點(diǎn) 直接：密度 邊緣 間接：水腫 占位

22、效應(yīng)表現(xiàn) 邊界清、密度均勻高密度灶，周圍伴低密度 水腫，局部腦室受壓移位,血 腫 的 變 化,發(fā)病后7天開始——血腫邊緣的血紅蛋白破壞——纖維蛋白溶解——周圍低密度區(qū)增寬——高密度區(qū)漸小——輪廓欠清晰——最后囊腔形成,,SICH按出血部位可分為： 基底節(jié)區(qū) 60.2% 大腦各葉 13% 腦 干 5.6% 小 腦 腦室內(nèi) 蛛網(wǎng)膜

23、下腔,,影像學(xué)檢查方法的恰當(dāng)選擇： CT 主要檢查手段 超急性期和急性期 MRI 早期不佳 ？ 出血1~2d以后 后顱窩腦干出血顯示OK DSA 用于診斷腦出血？ No!,,病理生理基礎(chǔ): 發(fā)病機(jī)制:一般認(rèn)為是因HBp或衰老如淀粉樣變所致微小血管病變另外原因 ⑴ 明顯的解剖病變，如腫瘤、A瘤或A-V畸形等 ⑵ 凝血機(jī)制受損

24、⑶ 毒品接觸史如可卡因 少見的原因?yàn)槭軟?、偏頭痛、脈管炎 12～22%的SICH由繼發(fā)性因素引起,顱內(nèi)血腫分期,1. 超急性期 4~6 hr2. 急性期 7~72 hr 3. 亞急性期 早 3~6 d 晚 1~2 w4. 慢性期 ＞ 2w,影像學(xué)征像：,,(一) CT表現(xiàn)：1. 急性期（出血即刻，超急性期）（1） 典型表現(xiàn)：

25、 圓形、類圓形、橢圓形、不規(guī)則形高密度灶 CT值50～80Hu 破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔 灶周水腫 占位效應(yīng),M 22y 右顳葉出血＋SAH,急性腦出血,M 55y，左側(cè)肢體偏癱，有高血壓史,左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3hr.,腦出血,M 48y，左側(cè)肢體癱瘓，口角歪斜,20 天后復(fù)查,右側(cè)外囊出血,腦出血并SAH,腦出血破入腦室,腦出血并破入腦室,,（2）不典型表現(xiàn) 等密度灶 血塊中出現(xiàn)液

26、平 密度普遍降低，并見液平 灶周水腫明顯——腦梗死后出血,F 64y，因摔到而昏迷； 治療7天后癥狀無好轉(zhuǎn),,2. 亞急性期血腫 1）融冰征 2）占位效應(yīng) 3） 腦積水 4）＋C：環(huán)形或梭形強(qiáng)化，“靶征”3. 慢性期 低密度灶、軟化或液化 無水腫、同側(cè)腦萎縮,出血治療14d后復(fù)查CT,（二）MRI表現(xiàn),出血的磁共振信號(hào)隨磁場強(qiáng)度、脈沖序列、出血

27、時(shí)相、出血量，水和纖維蛋白含量的不同而有差異,,超急性期 4~6 hr 氧合血紅蛋白 急性期 7~72 hr 脫氧血紅蛋白 亞急性期 早 3~6 d 細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白 晚 1~2 w 細(xì)胞外正鐵血紅蛋白 慢性期 ＞ 2w 含鐵血黃素,腦出血的MRI表現(xiàn),血 腫 的 變 化--Hb,Oxyhemogl

28、obin 含氧血紅蛋白 T1等，T2高Deoxyhemoglobin 脫氧血紅蛋白 T1等，T2低Methemoglobin正鐵血紅蛋白（紅細(xì)胞完整） T1高，T2低 Methemoglobin正鐵血紅蛋白（紅細(xì)胞溶解）

29、 T1高，T2高 Hemosiderin 含鐵血黃素 T1等，T2 低,血 腫 的 變 化—血腫,超急性期： 6h內(nèi)，OxyHb 抗磁 T1等，T2高，急性期：7h-3d， DeoxyHb ，順磁

30、 T1等或低，T2低，亞急性期：3d-4w, MetHb，RBC完整，T1等或低，T2低 MetHb，RBC溶解, 周高中低—高慢性期：4w以上，囊變+Hemosiderin， T1低，T2高，,Acute hematoma ：脫氧血紅蛋白,Acute hematoma 中心：脫氧血紅素. 環(huán)：正鐵血紅素,Subacute hematoma

31、 中心:正鐵血紅素 環(huán):含鐵血黃素,正鐵血紅蛋白（紅細(xì)胞溶解）,Chronic hematoma Hemosiderin 含鐵血黃素,出血后軟化灶,鑒別陳舊出血與梗塞,,,,四、蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachoid hemorrhage, SAH）,臨床表現(xiàn)： 40歲左右發(fā)病最多 前驅(qū)癥狀：發(fā)作性頭痛 活動(dòng)時(shí)起病多，劇烈頭痛、嘔吐，煩躁不安，意識(shí)障

32、 礙或抽搐，腦膜刺激征(+) 起病后發(fā)熱 Bp↑ 血性腦脊液,,影像學(xué)檢查方法的恰當(dāng)選擇：CT首選，24hr內(nèi)的90%可顯示，3d 后＜50％MRI FLAIR序列——急性期和超急性期SAH,影像學(xué)征像：,（一） CT表現(xiàn) 沿腦溝分布的線狀高密度影,F 44y，健康，突然昏迷而送入急診室，無藥物使用/濫用、糖尿病或高血壓，神經(jīng)檢查示深度昏迷和雙側(cè)Babinski呈陽性，CT示顱內(nèi)巨動(dòng)脈瘤破裂,,,,,（二）MRI

33、表現(xiàn) 急性期： 陰性 亞急性期： T1WI短信號(hào) 慢性期： T1WI、T2WI線條狀極低信號(hào)影 FLAIR：高信號(hào),,SAH,五、動(dòng)脈瘤 (Aneurysm),概念：動(dòng)脈的局限性擴(kuò)張（合并動(dòng)脈壁異常）分類：形狀、原因、有無血栓等好發(fā)部位：腦底部動(dòng)脈環(huán)及大動(dòng)脈分叉部。臨床表現(xiàn)： 中年人多見，90％在30～70歲 破裂后： 1）激動(dòng)或用力后，劇烈頭痛后馬上昏迷 2）劇烈頭痛、惡心、嘔吐，接著

34、好轉(zhuǎn)或昏迷 3）極少數(shù)僅意識(shí)障礙 頭痛、神經(jīng)損害（眼瞼下垂等）,Aneurysm,影像檢查：CT DSA MRI MRA CTA CTA (CT angiography) MRA (MR angiography)

35、 DSA (digital substraction angiography)增強(qiáng)前后 CT：SAH，血腫，大的瘤體CTA: 瘤體，載瘤動(dòng)脈，血栓MRI： SAH,血腫，血管流空MRA：瘤體，載瘤動(dòng)脈，血栓，渦流DSA （金標(biāo)準(zhǔn)）：瘤腔，載瘤動(dòng)脈直接征象，間接征象,,影像學(xué)檢查方法的恰當(dāng)選擇：（一）DSA 金標(biāo)準(zhǔn)？（二）MRA 可顯示3~5mm，5mm以上較好

36、 3DTOF篩選 （三）CTA 發(fā)現(xiàn)約2mm大小 5mm以上較好,,,,,,,病理生理基礎(chǔ): 一般認(rèn)為＜5mm破裂的可能小,,影像學(xué)征像：（一）CT表現(xiàn)1. 無血栓、部分血栓、血栓填滿2. 巨大動(dòng)脈瘤：占位效應(yīng)，瘤周無水腫3. 瘤壁可見鈣化4. 破裂后表現(xiàn) SAH最多見,TypeⅠ（無血栓）,CT： 圓或橢圓形，強(qiáng)化前等或略高密度，可見邊緣鈣 化，均質(zhì)

37、強(qiáng)化與血管密度一致MRI：圓或橢圓形，大多流空效應(yīng)明顯DSA：圓或橢圓形，對(duì)比劑全部充盈，分為梭性和囊性,Type Ⅰ（無血栓）,Type I,DSA,CT,CTA,Type I,MRA,MRI—T2,基底動(dòng)脈瘤,F 46y，惡心嘔吐和嚴(yán)重頭疼CT示SAH，第三腦室中有少量血液和基底動(dòng)脈未端動(dòng)脈瘤 Angiography確認(rèn)基底未端動(dòng)脈瘤,F 59y，右眼視物模糊2個(gè)月，無頭痛、惡心和嘔吐,頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈瘤,M

38、53y,m 35y SAH,Type ‖（有血栓）,F 66Y,CTA,ICA海綿竇部動(dòng)脈瘤,,（二）MR表現(xiàn) 無血栓：T1WI、T2WI呈圓形、橢圓形無 信號(hào)區(qū)，邊界清晰 有血栓：T1WI、T2WI混雜信號(hào),,,,,,,基底動(dòng)脈瘤,,右側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤,Type II,渦流導(dǎo)致信號(hào)丟失 （強(qiáng)化前）,,（三）DSA表現(xiàn) 部位、大小、形態(tài)、數(shù)目，與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系,右大

39、腦中A動(dòng)脈瘤,右前斜位,正位,側(cè)位,多發(fā)性動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤,,動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成,影像學(xué)征像：（一）CT表現(xiàn)： 側(cè)腦室旁片狀低密度區(qū)，邊界不清，呈缺血性改變 基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干腔梗 腦萎縮,影像學(xué)檢查方法的恰當(dāng)選擇： MRI首選，最佳方法,皮層下動(dòng)脈硬化性腦病,,（二）MR表現(xiàn) 腦萎縮＋腔梗 T1WI 低信號(hào) T2WI、FLAIR 高信號(hào) 敏感度 2×2mm,皮層下動(dòng)脈硬化性腦病,Cerebr

40、al vascular malformation,1.Arterio-Venous malformation 動(dòng)靜脈畸形 2.Venous maiformation 靜脈畸形 3.Galen’S angioma 4.Hemangioma 海綿狀血管瘤,AVM,概況：最常見，兒童及青壯年，先天發(fā)育異常，好發(fā)于大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū)。結(jié)構(gòu)包括供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈間接征象：病灶、出血、SAH、鈣化、腦萎縮、

41、異常強(qiáng)化團(tuán)等直接征象：供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈治療：手術(shù)切除、介入栓塞臨床表現(xiàn)：頭痛、癲癇、肢體癱,AVM,Arterio-Venous malformation 動(dòng)靜脈畸形,,M 10Y,AVM,Arterio-Venous malformation,T2WI T1WI,AVM,Galen’S

42、 ANGIOMA,Galen’s angioma,Hemoangioma 海綿狀血管瘤,鞍旁海綿狀血管瘤,M 40y headache,Moyamoya disease,煙霧病是指雙側(cè)ICA虹吸部及大腦前、中動(dòng)脈近段狹窄或閉塞，腦底部出現(xiàn)豐富的毛細(xì)血管擴(kuò)張樣的網(wǎng)狀血管，腦實(shí)質(zhì)其它部位或腦膜亦可有廣泛的側(cè)枝循環(huán)形成。臨床可表現(xiàn)為腦缺血發(fā)作或腦出血首先由日本清水報(bào)道，現(xiàn)已遍及世界，但歐美發(fā)現(xiàn)較少。病因不清，認(rèn)為本病

43、繼發(fā)于某種病因所致ICA虹吸部閉塞后出現(xiàn)代償性側(cè)枝循環(huán)，形成密集增生的毛細(xì)血管網(wǎng)。也有人認(rèn)為本病系一種先天性血管畸形,煙霧病,煙霧病,Newborn encephalopathy新 生 兒 腦 病,Asphysia of newborn 新生兒窒息Intracranial hemorrhage of newborn 新生兒顱內(nèi)出血