椎管麻醉后神經(jīng)損傷課件

1、椎管麻醉后神經(jīng)損傷,湘雅麻醉 楊勇,前言,脊麻與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很低，但后果很?chē)?yán)重。最近Auroy等對(duì)71，053例脊麻與硬膜外麻醉（脊麻40，640例硬膜外麻醉30，413例）的并發(fā)癥進(jìn)行了前瞻性臨床研究，發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥（根性病變、馬尾綜合癥、癱瘓）34例，其發(fā)生率為0.047%。,常見(jiàn)原因,引起神經(jīng)損傷的四個(gè)主要原因?yàn)椋翰僮鲹p傷 缺血性損害 粘連性蛛網(wǎng)膜炎 椎管內(nèi)占位性病變引起的脊髓壓迫,操作損傷,由穿刺

2、針及硬膜外導(dǎo)管所致 損傷的嚴(yán)重程度與損傷部位有關(guān) 神經(jīng)根受刺激或損傷較為常見(jiàn) 脊髓損傷后果嚴(yán)重 誤注有害化學(xué)物、藥物 高濃度局麻藥注入神經(jīng)組織,缺血性損害,原因包括長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重低血壓，手術(shù)損傷脊髓的供應(yīng)血管，以及血管病變等 脊髓前動(dòng)脈栓塞可迅速引起永久性的無(wú)痛性截癱，表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的神經(jīng)癥狀 低血壓狀態(tài)或動(dòng)脈硬化病人施行硬膜外麻醉時(shí)，麻醉藥中不宜加腎上腺素,粘連性蛛網(wǎng)膜炎,是嚴(yán)重的并發(fā)癥 由誤注藥物入硬膜外間隙所

3、致 癥狀是逐漸出現(xiàn)的，先有疼痛及感覺(jué)異常，以后逐漸加重，進(jìn)而感覺(jué)喪失 運(yùn)動(dòng)功能改變從無(wú)力開(kāi)始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓,脊髓壓迫,硬膜外血腫 穿刺出血率約為2%~6%，但形成血腫出現(xiàn)并發(fā)癥者，其發(fā)生率僅0.0013%~0.006%，硬膜外麻醉并發(fā)截癱的原因中占首位 硬膜外膿腫 經(jīng)過(guò)1~3天或更長(zhǎng)的潛伏期后出現(xiàn)頭痛、畏寒及白細(xì)胞增多等全身征象。局部重要癥狀是背痛，疼痛很劇烈，在4~7天出現(xiàn)神經(jīng)癥狀 原有疾病的巧合 包括

4、椎管內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移性癌、脊柱結(jié)核、椎管狹窄、椎間盤(pán)突出、血管疾病、脊髓空洞癥等,神經(jīng)損傷分類(lèi),按照神經(jīng)損傷的程度可以大致分為以下三類(lèi)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)異常(Neuroproxia)：髓鞘損害、軸突完整；恢復(fù)時(shí)間：數(shù)周至數(shù)月，愈后良好 軸索斷傷(Axonotmesis)：軸突破裂、愈后不確定 神經(jīng)斷裂傷(Neurotmesis)：神經(jīng)完全損傷、愈后差,臨床表現(xiàn),脊髓損傷(SCI) 誤穿入脊髓或局麻藥注入脊髓，可造成嚴(yán)重?fù)p傷甚至橫貫性損害。病

5、人立即感到劇烈疼痛，出現(xiàn)完全遲緩性截癱，偶爾發(fā)生一過(guò)性意識(shí)障礙。嚴(yán)重?fù)p傷所致截癱預(yù)后不佳，病人多死于并發(fā)癥或終生殘廢,臨床表現(xiàn),神經(jīng)根損傷 臨床上表現(xiàn)為相關(guān)神經(jīng)區(qū)域的疼痛和功能減退。典型伴發(fā)癥狀是腦脊液沖擊征：即咳嗽、噴嚏或屏氣時(shí)疼痛或麻木加重。神經(jīng)根損傷后３天內(nèi)疼痛最為劇烈，然后逐漸減輕，多于２周內(nèi)緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采用對(duì)癥治療，預(yù)后均較好,臨床表現(xiàn),硬膜外血腫 硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)為腰背疼痛，隨即出現(xiàn)下肢感

6、覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、大小便失禁等。脊麻病人在運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)恢復(fù)正常后，又突然發(fā)生阻滯加重的癥狀，也應(yīng)警惕硬膜外血腫形成的可能。硬膜外血腫一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)，一般在6ｈ內(nèi)清除血腫效果較好,臨床表現(xiàn),感染 硬膜外膿腫多于麻醉后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)全身感染癥狀，腰背部劇痛、肌肉僵直，相繼出現(xiàn)神經(jīng)根受刺激的放射痛、肌無(wú)力、截癱。CT、MRI或椎管內(nèi)造影可確診并定位，診斷性穿刺抽出膿液也可確診。治療不能寄希望于抗生素的療效，應(yīng)當(dāng)及早切開(kāi)椎板引流，手術(shù)延遲者可致

7、終生癱瘓。蛛網(wǎng)膜下腔感染的典型癥狀為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。腦脊液混濁，白細(xì)胞增多，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，病情嚴(yán)重可致死亡。治療上以抗生素治療為主,臨床表現(xiàn),脊髓前動(dòng)脈綜合征 脊髓前動(dòng)脈是一支終末動(dòng)脈，供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域，易受缺血性損傷。損傷后臨床表現(xiàn)為迅速引起永久性的無(wú)痛性截癱，因脊髓前側(cè)角受累(缺血性壞死)，故表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的神經(jīng)癥狀,臨床表現(xiàn),馬尾神經(jīng)綜合征(CES) 是指馬尾神經(jīng)因受到外界因素發(fā)生麻痹,紊亂或功能不全

8、,不能調(diào)節(jié)支配區(qū)域運(yùn)動(dòng),感覺(jué),痛覺(jué),知覺(jué),溫度等功能,如神經(jīng)因缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或并發(fā)繼發(fā)水腫麻痹加重會(huì)導(dǎo)致截癱。早期臨床表現(xiàn)為雙側(cè)嚴(yán)重坐骨神經(jīng)痛, 下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)，會(huì)陰部麻木、排便、排尿無(wú)力。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者出現(xiàn)陽(yáng)痿。此外，腰3-4椎管狹窄被認(rèn)為是引起馬尾綜合癥的另外一個(gè)重要因素,臨床表現(xiàn),短暫性神經(jīng)綜合征(TNS) 指術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，麻醉作用完全消失后出現(xiàn)的短期神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為臀部、大腿、小腿疼痛、感覺(jué)

9、遲鈍。疼痛程度輕重不一，通常在一周內(nèi)自然消失，無(wú)器質(zhì)性損害。利多卡因發(fā)生率最高，其次是地卡因，布比卡因；截石位與膝關(guān)節(jié)彎曲的手術(shù)體位的發(fā)生率比其它體位高，認(rèn)為與腰骶部神經(jīng)受牽拉有關(guān),診斷原則與鑒別,確定是否有神經(jīng)功能障礙 確定病變部位是在脊髓或外周 確定功能性或器質(zhì)性 若為器質(zhì)性病變還應(yīng)確定在髓內(nèi)或髓外 神經(jīng)根損傷須與脊髓損傷和硬膜外血腫鑒別,神經(jīng)根損傷與脊髓損傷和硬膜外血腫鑒別,,防治原則,預(yù)防是最好的治療

10、 1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 2 操作過(guò)程要輕柔 3 嚴(yán)格無(wú)菌操作 4 使用最低有效濃度局麻藥 5 慎用腎上腺素,治療方案,去除病因 減輕癥狀，防止繼發(fā)性損傷 1 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素： 甲強(qiáng)龍 40mg bid 2 脫水劑 3 鈣通道阻滯劑和前列腺素E 4 神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）和神經(jīng)節(jié)苷酯(GM1)

11、 5 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：維生素B1、B6、甲鈷胺(B12) 6 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,綜合治療方法,對(duì)神經(jīng)根損傷可以硬膜外腔注藥 ：低濃度局麻藥、維生素類(lèi)及激素類(lèi)藥 高壓氧治療 電場(chǎng)治療 中西醫(yī)結(jié)合：針灸、理療及康復(fù)鍛煉,預(yù)防并發(fā)癥,泌尿系和肺部感染是癱瘓病員死亡的主要原因經(jīng)常做被動(dòng)性鍛煉，防止肢體攣縮與畸形 神經(jīng)損傷的恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，病員要樹(shù)立康復(fù)的信心，主動(dòng)配合治療,脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)性手術(shù)治療,脊髓切開(kāi) 硬膜切開(kāi) 神經(jīng)干