臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后突發(fā)呼吸困難

1、中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院：曾曉君指導(dǎo)老師：郭耀軍,,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后突發(fā)呼吸困難一例,,,,,,病歷簡(jiǎn)介：患者鐘XX 女 77歲 體重55kg 身高150cm 住院號(hào)303587,入院診斷： 1.左上肢人工血管閉塞并血栓形成 2. 慢性腎臟病5期 維持性血液透析 3.腎性貧血 4.腎性高血壓 5.雙腎囊腫 6.雙腎小結(jié)石 7.雙側(cè)上肢動(dòng)脈硬化 8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者每周三次維持性血液透析，術(shù)前一天行無抗凝

2、透析，過程順利。2019-03-13擬在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右上肢人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù),,胸部CT,雙肺纖維、滲出灶 考慮間質(zhì)性炎癥縱膈多發(fā)淋巴結(jié)，部分稍增大氣管及部分支氣管管壁鈣化心臟增大，肺動(dòng)脈高壓,胸片,雙肺野異常密度 右肺門影增大雙側(cè)少許胸腔積液可能右側(cè)胸膜增厚,心臟彩超,左心增大主動(dòng)脈瓣退行性改變左室舒張功能減退二尖瓣、主動(dòng)脈瓣少量反流,雙上肢動(dòng)靜脈彩超,左上肢上臂人工血管血栓形成（完全栓塞）,檢驗(yàn)：血

3、常規(guī)：Hb81g/L生化：入院時(shí)肌酐 1067umol/L 尿素氮32.9mmol/L凝血功能正常,1.該患者麻醉前評(píng)估及關(guān)注要點(diǎn),高血壓病史心電圖 心臟彩超NYHA心功能分級(jí)代謝當(dāng)量Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),神經(jīng)系統(tǒng)退行性變對(duì)麻醉藥品敏感性增加圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能下降風(fēng)險(xiǎn)高對(duì)椎管和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)更敏感,呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降呼吸中樞對(duì)低氧和高二氧化碳敏感性下降胸片 胸部CT肺功能檢查 血?dú)夥治?/p>

4、正常老年P(guān)aO2=104.2-0.27*年齡Arozullah術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測(cè)評(píng)分,有無服用抗凝藥物凝血功能,合成蛋白質(zhì)能力下降代謝藥物能力不同程度減少經(jīng)腎清除的麻醉藥及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期延長(zhǎng)尿量

5、 人工腎透析,,患者呼吸順暢轉(zhuǎn)鼻導(dǎo)管吸氧血氧可達(dá)100%生命體征平穩(wěn),患者清醒入室BP 163/102mmHg HR 80次/minSpO2 95%呼吸

6、20次/min,超聲引導(dǎo)下右側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯0.33%羅哌卡因+0.66%利多卡因30ml操作過程順利,患者呼吸急促 血壓升高 心率增快 血氧下降立即呼叫上級(jí) 同時(shí)予面罩加壓給氧 繼而煩躁不安 聽診右肺呼吸音很低立即叫床邊胸片以及抽動(dòng)脈血?dú)?分析,床邊胸片提示無明顯氣胸征象動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮?8mmHg患者呼吸稍緩和聽診右肺呼吸音稍低,患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)術(shù)畢血氧96% 無訴不適予送回病房,麻醉經(jīng)過：,2.超聲引

7、導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯后，患者突發(fā)呼吸困難有可能的原因,局麻藥中毒？,膈肌麻痹？,第一時(shí)間應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理的同時(shí)考慮有可能引起的原因,氣胸,,輕度,精神緊張耳鳴多語好動(dòng)口舌麻木頭暈定向障礙心率輕度增快,,中度,心率增快 血壓升高煩躁不安 恐懼主訴氣促甚至有窒息感 呼吸頻率和幅度未見明顯改變,,重度,呼吸頻率和幅度明顯增加缺氧癥狀明顯 發(fā)紺心率和血壓波動(dòng)劇烈肌張力增高驚厥 抽搐,局麻藥中毒,局麻藥中毒,,輸注脂肪乳劑后局

8、麻藥血清水平可快速下降可能機(jī)制1.局麻藥在組織器官與血漿中達(dá)到的簡(jiǎn)單的平衡2.局麻藥在高脂血漿中代謝、分布的增加3.組織中的脂肪受體與局麻藥隔離有關(guān),,一旦出現(xiàn)局麻藥中毒的表現(xiàn)或疑似癥狀就應(yīng)使用脂肪乳劑，早期使用既可防止心血管毒性的發(fā)生，亦可解救神經(jīng)系統(tǒng)毒性。建議：在進(jìn)行局麻藥麻醉時(shí)，準(zhǔn)備好脂肪乳劑，對(duì)于老年、低蛋白血癥患者，酌情減少局麻藥用量。,脂肪乳劑,1,2,3,4,5,單次靜脈注射20%脂肪乳劑1.5ml/kg &

9、gt;1min,持續(xù)輸注0.25ml/kg/min,若持續(xù)存在心血管衰竭，可重復(fù)1~2次單次注射,若血壓持續(xù)較低，輸注劑量可到0.5ml/kg/min,在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后還要繼續(xù)輸注10min,6,推薦的上限劑量為：10ml/kg，至少輸注30min,推薦劑量,膈神經(jīng)主要由第4頸神經(jīng)組成，同時(shí)接受第3及第5頸神經(jīng)的小分支頸深叢阻滯的時(shí)候極大概率阻滯膈神經(jīng)膈神經(jīng)沿前斜角肌表面相下行，此部位距離肌間溝內(nèi)頸5神經(jīng)非常接近 局麻藥劑量大就會(huì)被

10、擴(kuò)散到,,胸片表現(xiàn)單側(cè)膈肌麻痹升高，活動(dòng)減弱或消失，在吸氣時(shí)健側(cè)膈肌下降而患側(cè)膈肌上升的矛盾運(yùn)動(dòng)，此種現(xiàn)象在用力吸鼻時(shí)更為明顯。,,單側(cè)膈肌麻痹者肺活量可減低37%，通氣量減低20%，由于代償作用，患者常沒有癥狀。雙側(cè)膈肌麻痹時(shí)，患者常表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難。如果患者存在呼吸系統(tǒng)疾病，單側(cè)膈肌麻痹也可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。,,,治療以吸氧為主，輔以鎮(zhèn)靜劑，維持血氧分壓，必要時(shí)予以正壓通氣，待局麻藥作用減弱后膈神經(jīng)功能可逐漸恢復(fù)，癥狀可自行緩解