《臂叢神經(jīng)阻滯》ppt課件

1、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,臂叢神經(jīng)解剖,臂叢發(fā)自于C5—8頸神經(jīng)前支和T1神經(jīng)前支的大部分組成，行于鎖骨下動(dòng)脈的后方，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩，臂叢的分支分布于胸上肢肌、上肢帶肌、背部淺肌（除斜方?。┮约氨?、前臂、手的肌、關(guān)節(jié)、骨和皮膚。分胸長(zhǎng)神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等神經(jīng)分支,臂叢神經(jīng)皮膚分布,常用局麻藥,1％利多卡因。 2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。2％普魯卡因。 0.5%羅哌卡因。

2、 以上藥液內(nèi)可加入1︰20萬(wàn)腎上腺素。,臂叢神經(jīng)阻滯的操作,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的操作,肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無(wú)菌巾。左手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(約C5橫突)推進(jìn)，穿

3、過(guò)淺筋膜后有脫空感。若同時(shí)患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無(wú)異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無(wú)血液，無(wú)腦脊液，無(wú)大量氣體，即可注入局麻藥15～25ml（成人）。不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯。,優(yōu)點(diǎn),較少量的局麻藥就可阻滯上臂及肩部不易引起氣胸穿刺時(shí)不需移動(dòng)上肢,缺點(diǎn),尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時(shí)阻滯不全有損傷椎動(dòng)脈可能有誤入硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn),鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的操作,患者仰臥，患側(cè)肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)

4、向?qū)?cè)，皮膚常規(guī)消毒鋪巾。在鎖骨中點(diǎn)上約1cm處用局麻藥做皮丘，用6 1/2號(hào)3.5cm注射針頭向內(nèi)、后、下方向進(jìn)針尋找第一肋骨，約進(jìn)針1-3cm可刺中該肋，沿肋骨找到異感。無(wú)異感出現(xiàn)可沿肋骨扇形注藥 。,,優(yōu)點(diǎn),較少量的局麻藥就可以得到較高水平的臂叢阻滯穿刺時(shí)不需要移動(dòng)上肢，對(duì)上肢外傷疼痛者較適合不易發(fā)生誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔的危險(xiǎn),缺點(diǎn),有氣胸的可能,腋路臂叢神經(jīng)阻滯的操作,適用于上臂下1／3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、

5、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選。患者平臥去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾：左手固定腋動(dòng)脈，右手持7G注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動(dòng)脈夾角20度，緩慢進(jìn)針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù)先備好的局麻藥液注射器，回抽無(wú)血，注入局麻藥20～40ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局

6、麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴(kuò)散。,優(yōu)點(diǎn),不引起氣胸不阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)無(wú)誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn),缺點(diǎn),上肢不能外展或腋窩有感染的病人不能用因局麻藥用量大，局麻藥毒性反應(yīng)較其他方法高,局麻藥物的應(yīng)用,利多卡因：　　酰胺類局麻藥，鹽酸鹽水溶液性能穩(wěn)定，經(jīng)高壓消毒不分解不變質(zhì)，麻醉效能不減弱，具有中等脂溶性。麻醉作用快，彌散廣，穿透性能強(qiáng)。防止大劑量藥物進(jìn)入體內(nèi)，因其從粘膜吸收速度與靜脈可相比。　　表面麻

7、醉：１～２％　?。担埃癌J　　局部浸潤(rùn)：０．２５～０．５％　　５００㎎　?。迹俯J／㎏　　神經(jīng)阻滯：１％　?。矗埃癌J　　起效時(shí)間：１～５min　　作用持續(xù)時(shí)間：０．５～０．７５h表麻　　１～１．５h浸透擴(kuò)散能力強(qiáng),不良反應(yīng)：　　多為中毒反應(yīng)，系指單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥的濃度超過(guò)體內(nèi)所能處理的速度和耐受力。,原因：　　１．局麻藥絕對(duì)過(guò)量：吸收進(jìn)入血流的局麻藥濃度，超過(guò)機(jī)體的代謝（分布、結(jié)合和分解）和排出（排泄），這是過(guò)量的重要原因

8、。即一次局麻藥用量超過(guò)最大劑量的值?！　。玻致樗幬者^(guò)快：如同濃度同劑量的利多卡因，三角肌比臀大肌肌內(nèi)浸潤(rùn)吸收快：藥物濃度過(guò)高，高濃度比低濃度吸收快；血管損傷吸收加快和直接誤注入血管內(nèi)等。,３．分解排泄延緩：血漿中膽堿酯酶降低，肝腎功能減退，酸中毒，缺氧，嚴(yán)重貧血，低蛋白血癥，維生素缺乏，體質(zhì)虛弱和饑餓狀態(tài)等?！　。矗者^(guò)快與發(fā)燒、環(huán)境溫度過(guò)高和暑天都密切相關(guān)?！　。担焉锘蚋哜浹Y。,中毒癥狀：　?。保袠猩窠?jīng)系統(tǒng)興奮：是

9、毒性反應(yīng)的早期癥狀。輕型者口、舌發(fā)麻；多語(yǔ)，易怒，失去理智、眩暈、共濟(jì)失調(diào)，面紅、血壓升高和脈搏增快；中型者表現(xiàn)為不安、頭痛、視力模糊、惡心嘔吐、肌肉抽動(dòng)，血壓升高，脈搏緩慢、宏大與沖擊狀，低血氧延腦受刺激所致；重型者表現(xiàn)為驚厥，驚厥可無(wú)前驅(qū)癥狀而突然發(fā)生。驚厥時(shí)由于呼吸肌痙攣導(dǎo)致低氧血癥，PaCO2上升，腦血管擴(kuò)張，腦血流增加，使局麻藥易進(jìn)入腦內(nèi)。嚴(yán)重時(shí)可因呼吸肌痙攣導(dǎo)致窒息而死亡。臨床上一般劑量的利,多卡因發(fā)生的寒戰(zhàn)反應(yīng)較多見(jiàn)，也是

10、一種輕度毒性反應(yīng)的表現(xiàn)。其發(fā)生與多種因素有關(guān)，如室溫過(guò)低、交感神經(jīng)狀態(tài)及阻滯程度等，室溫在２１．１℃以下發(fā)生多，２３．３℃以上發(fā)生少。 　　２．中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：常由皮層開(kāi)始，向下發(fā)展至延髓，主要表現(xiàn)為嗜睡、痛覺(jué)喪失、無(wú)反應(yīng)和意識(shí)喪失，肌肉松弛，皮膚蒼白潮潤(rùn)血壓下降，Ｐ細(xì)弱，呼吸淺而慢，可因持續(xù)低血壓和呼吸衰竭而死亡。,預(yù)防局麻藥中毒的有效措施：　?。保儐?wèn)病史及皮內(nèi)注射過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)合?！　。玻樽砬俺Ｒ?guī)給巴比妥類藥和安定類?！　?/p>

11、３．盡量采用有效的最低濃度，以免在單位時(shí)間內(nèi)注入體內(nèi)的劑量過(guò)大?！　。矗褂幂^高濃度的局麻藥或毒性較大的藥物時(shí)，都應(yīng)常規(guī)地加入腎上腺素服，一般濃度的局麻藥也可加入腎上腺素。　?。担⑸淝跋瘸槲⑸淦麽樔?，無(wú)回血后注射，避免注入血管內(nèi)。,６．注射前核對(duì)清藥名、濃度和用量，防止用錯(cuò)藥物。　　７．實(shí)施麻醉過(guò)程中，一旦遇到病人出現(xiàn)興奮，立即停藥，觀察、處理或搶救?！　。福嬲莆站致樗幍乃幚硇再|(zhì)，了解病人的病理生理狀態(tài)，熟悉注射部位的解

12、剖關(guān)系，遵守操作常規(guī)，掌握和實(shí)施熟練的麻醉操作技術(shù)?！　。梗畮追N局麻藥的混合使用，使?jié)舛?、用量都可減少。,治療原則：　?。保Ｖ菇o藥。　?。玻o氧：極有效的措施。經(jīng)過(guò)有效的氧吸入，可以阻止毒性反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，驚厥發(fā)生時(shí)用純Ｏ2輔助呼吸可使情況大為好轉(zhuǎn)。面罩緊閉法輔助呼吸為佳，對(duì)呼吸抑制和持續(xù)驚厥應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，人工呼吸，保證呼吸道通暢和良好的通氣?！　。常亩嗽寡獛В褐w注射局麻藥出現(xiàn)中毒癥狀時(shí)，立即扎止血帶，使局麻藥緩

13、慢進(jìn)入循環(huán)，以后定時(shí)松開(kāi)，再扎，直至情況好轉(zhuǎn)。,４．靜注安定１０～２０㎎，效好，必要時(shí)反復(fù)應(yīng)用。若為驚厥時(shí)，治療驚厥，無(wú)驚厥可預(yù)防驚厥。安定的副作用小，也要防止用量過(guò)大、靜注速度過(guò)快，預(yù)防一過(guò)性低血壓和呼吸抑制發(fā)生。安定可阻斷利多卡因驚厥時(shí)，腦內(nèi)區(qū)域的代謝增高，增加冠狀血流和改善心臟功能，與利多卡因合用時(shí)可加強(qiáng)抗心律失常作用?！　。担o脈輸液，以維持有效的循環(huán)容量，加速局麻藥的代謝排泄，液體內(nèi)可加入維生素丙１～３g滴入，以促進(jìn)解毒。,

14、６．血壓下降時(shí)應(yīng)給予升壓藥?！　。罚o注氫化考的松１００～３００㎎，以改變病人全身情況。　?。福牟E停立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。　?。梗３植∪税察o，在手術(shù)室內(nèi)觀察病人是否好轉(zhuǎn)。　?。保埃鐬閲?yán)重中毒反應(yīng)，病人好轉(zhuǎn)后，暫時(shí)放棄手術(shù)，等情況好轉(zhuǎn)后進(jìn)行?！　。保保@厥時(shí)加用肌松藥。,藥物在吸收部位的相互作用：　　局麻藥中加入小量腎上腺素，使血管收縮，減慢局麻藥的吸收速度，預(yù)防局麻藥的中毒反應(yīng)，有延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間和減少出血的好處。腎上腺

15、素對(duì)布比卡因等無(wú)以上作用，而對(duì)利多卡因有同樣作用。因?yàn)槔嗫ㄒ驅(qū)M織親和力較小，布比卡因?qū)M織親和力大。腎上腺素不延長(zhǎng)其在粘膜上的麻醉作用時(shí)間。,腎上腺素吸收入血后可產(chǎn)生一些全身性不良反應(yīng)，故叫局麻藥的腎上腺素反應(yīng)，表現(xiàn)為：　?。保聿涣挤磻?yīng)，如心率增快、心律失常、血壓過(guò)高、胸痛及劇烈頭痛等。　　２．局部不良反應(yīng)：局部組織缺血和創(chuàng)口愈合不佳。,加用腎上腺素的注意事項(xiàng)：　　１．現(xiàn)用現(xiàn)加。打開(kāi)安瓿后，色澤變黃不能用?！　。玻昧恳?/p>

16、嚴(yán)格限制。因?yàn)榧词沽恳押苌?，也能使局部血管極度收縮，招致組織壞死等并發(fā)癥（叫做腎上腺素反應(yīng)或腎上腺素并發(fā)癥）。一次用量＜０.２５㎎/次。濃度為１／２０萬(wàn)為宜，目前有用１／３０萬(wàn)。不要用１／１０萬(wàn)，個(gè)別病人對(duì)腎上腺素高度敏感，容易出現(xiàn)全身性反應(yīng)。腎上腺素可用于皮下注射、皮下浸潤(rùn)、神經(jīng)阻滯等。,３．用量須絕對(duì)準(zhǔn)確，用皮試針頭或小針頭，經(jīng)仔細(xì)計(jì)算后細(xì)心點(diǎn)滴加入，用一般針頭點(diǎn)滴，常不可靠。　?。矗哐獕?、冠心病、甲亢、血管栓塞性脈管炎的病人，