臂叢神經(jīng)阻滯麻醉ppt課件

1、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,,臂叢解剖,臂叢的解剖可概括為“五根、三干、六股、三束、五支”。 (1) 五根:即臂叢神經(jīng)由頸5～8和胸1 神經(jīng)根的前支組成,位于斜角肌間隙內(nèi)。 (2) 三干:由頸5～6 合成上干,頸7 單獨(dú)為中干,頸8 、胸1 合成下干,位于鎖骨之上和第一肋骨表面。 (3) 六股:上、中、下干各自分為前、后兩股,位于鎖

2、骨后。 (4) 三束:上、中干前股組成外側(cè)束,下干前股組成內(nèi)側(cè)束,三干的后股組成后束,,(5) 五支:各股在喙突平面分成神經(jīng)支,即上肢五大神經(jīng):①腋神經(jīng):主要來自頸5 神經(jīng)根,支配三角肌,功能為外展肩關(guān)節(jié)。②肌皮神經(jīng):主要來自頸6 神經(jīng)根,支配肱二頭肌,功能為屈曲肘關(guān)節(jié)。③橈神經(jīng):主要來自頸7 神經(jīng)根,支配上肢伸肌群,功能為伸直肘、腕和指關(guān)節(jié)。④正中神經(jīng):主要來自頸8

3、 神經(jīng)根,支配前臂屈肌群,功能為屈曲腕和手指關(guān)節(jié)。⑤尺神經(jīng):主要來自胸1 神經(jīng)根,支配手部內(nèi)在肌群,負(fù)責(zé)手的精細(xì)動(dòng)作,Horner 征,6）臂叢的交感神經(jīng)纖維:臂叢神經(jīng)均有交感神經(jīng)纖維參加,它們都是從椎旁交感神經(jīng)鏈發(fā)出的節(jié)后纖維。交感神經(jīng)鏈的節(jié)前纖維發(fā)自脊髓頸胸段平面的睫狀—脊髓中樞,其纖維經(jīng)過脊髓前根(主要是頸8 胸1 ) ,頸交感神經(jīng)叢的頸上神經(jīng)節(jié),進(jìn)入頸胸交界處頸下與胸

4、1 組成睫狀神經(jīng)節(jié),并上行經(jīng)過頸中至頸上交感神經(jīng)節(jié),由此發(fā)出頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維,經(jīng)由頸動(dòng)脈及眼部神經(jīng)及血管而終止于瞳孔擴(kuò)大肌及眼瞼提肌。當(dāng)頸8 胸1 神經(jīng)根性損傷時(shí),由于交感神經(jīng)瞳孔路線受損而出現(xiàn)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、半側(cè)面部無汗,即為Horner 征。由于交感神經(jīng)纖維一出椎孔即進(jìn)入交感神經(jīng)節(jié),因此Horner 征的出現(xiàn)常提示為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷,,,臂叢神經(jīng)皮膚分布,,臂叢神經(jīng)自

5、椎間孔發(fā)出后直到腋窩遠(yuǎn)端一直被椎前筋膜及延續(xù)的筋膜環(huán)繞，臂叢N就處于筋膜的間隙中，并與血管伴行，形成血管神經(jīng)鞘，在腋窩的部分稱為腋鞘。如果從腋鞘注入局部麻醉藥即可以擴(kuò)散到臂叢的神經(jīng)根，這就證明它是一個(gè)相互連通的潛在的腔隙，也就是說無論在哪個(gè)部位，只要把局部麻醉藥注射進(jìn)入這個(gè)潛在的腔隙中麻醉就會成功。這就演生出臨床上的6種臂叢阻滯入路，經(jīng)頸路、肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、喙突下和腋路阻滯。,,臨床上，我們根據(jù)病人的傷口所在部位，并結(jié)合臂叢神經(jīng)

6、支配區(qū)域選擇入路。一般來說，肘關(guān)節(jié)以上用肌間溝，以下用腋路阻滯。肘關(guān)節(jié)兩者都用。適應(yīng)證：上肢的各種手術(shù)，及肩關(guān)節(jié)閉合性復(fù)位禁忌證：雙上肢同時(shí)進(jìn)行手術(shù) 穿刺點(diǎn)有感染、血腫、腫瘤等 對麻醉劑特別敏感的病人。,臂叢神經(jīng)麻醉的常用麻藥,,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,肌間溝,是由前斜角肌、中斜角肌與肩胛舌骨肌組成的一個(gè)上窄下寬的三角，沿肩胛舌骨肌向下摸可觸及鎖骨下動(dòng)脈，頸外靜脈從肌間

7、溝經(jīng)過，與C6橫突、環(huán)狀軟骨處于同一水平。,,因?yàn)楸蹍采窠?jīng)也是處在筋膜的間隙中，因此頸叢、臂叢的各種入路都可以聯(lián)合應(yīng)用，如在做肩部手術(shù)可聯(lián)合頸叢、臂叢肌間溝入路，做肘部手術(shù)時(shí)可聯(lián)合肌溝和腋路阻滯。這樣使麻醉更加完善，但要注意麻醉藥的用量，防止局部麻醉藥中毒。手術(shù)時(shí)間較長的手術(shù)，因病人是清醒狀態(tài)，體位可造成感覺不適，或精神高度緊張，應(yīng)加用小量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。,,1.定位肌間溝(一),病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼于身旁，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨

8、頭，用手指在其后緣向外滑動(dòng)，可摸到一條小肌肉即前斜角?。ㄆ鹩贑3-7橫突止于第一肋）再向前斜角肌外緣滑動(dòng)，可摸到一條相同大小的小肌肉即中斜角?。ㄆ鹩贑2-T1橫突止于第一肋），兩肌間的凹陷稱為前、中斜角肌肌間隙即肌間溝。用手指沿溝下摸，可觸及一條橫向的小肌肉，即肩胛舌骨肌，為肌間溝的底，肌間溝上小下大，呈倒三角形肌間溝與頸外靜脈的走向常一致，可見頸外靜脈經(jīng)此通過，沿肩胛舌骨肌往下觸摸到鎖骨上窩可摸到鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)。手指向溝內(nèi)重壓患

9、者有麻木或異感。一般在第6頸椎橫突與環(huán)狀軟骨處于同一水平，從此處作一水平線與肌間交通的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn),定位肌間溝（二）,1. 在鎖骨上法穿刺點(diǎn)的直上1～1.5 cm，相當(dāng)于肩胛舌骨肌的上緣，在此處可隱約觸到前、   中斜角肌間溝，向頸椎橫突方向重壓時(shí)，有異感向前臂方向散射，即為穿刺點(diǎn)。此點(diǎn)有時(shí)與   頸外靜脈重疊，可在后者的外側(cè)或內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針。 

10、; 2. 摸出甲狀軟骨的下緣（相當(dāng)于第六頸椎橫突水平），向外側(cè)摸到胸鎖乳突肌后緣，然后   再稍稍向外側(cè)移動(dòng)，所摸出的間隙即為前、中斜角肌肌間溝，向下摸到肩胛舌骨肌的上緣處，即   為穿刺點(diǎn)。,2 . 操作,常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(向后朝對側(cè)腳跟)推進(jìn)，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時(shí)

11、患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥15～25ml（成人）。不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯。,,腋路臂叢神經(jīng)阻滯,,適用于上臂下1／3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選 操作 病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，上肢外展90℃，手背貼床，靠近頭部，呈行軍禮狀。在腋窩觸摸腋動(dòng)脈搏動(dòng)，沿胸大肌下緣向腋窩觸摸，動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)，即

12、為穿刺點(diǎn)，與動(dòng)脈呈10℃-20℃夾角刺入皮膚，緩慢進(jìn)針，有落空感，松開手指，見針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，如有異感更確實(shí)，即可注藥。若針入動(dòng)脈可繼續(xù)進(jìn)針穿過動(dòng)脈后壁回吸無血后注藥。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴(kuò)散,,,經(jīng)鎖骨上法臂叢阻滯術(shù),,一）病人取仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下垂，患肢貼向軀體。術(shù)者面向病人。囑咐病人一旦出   現(xiàn)放射異感時(shí)，立即告訴術(shù)者，但不能任意轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。

13、   （二）在鎖骨上緣的中點(diǎn)部位，認(rèn)真摸清鎖骨下動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)。以此點(diǎn)為準(zhǔn)，在其外測0.5cm、上1 cm處做好標(biāo)記，即為穿刺點(diǎn)。如果恰好有頸外靜脈通過此點(diǎn)，將穿刺點(diǎn)稍向外移。,,（三）先作皮丘。術(shù)者左手食指按住鎖骨下動(dòng)脈，右手持連接1 ml 注射器的22號注射針，   刺入皮丘，而后向內(nèi)、下、后方向緩緩刺入1～2.5 cm（其方向相

14、當(dāng)于指向第三胸椎椎體）。針   刺入過程中一旦出現(xiàn)異感，表示針尖已接觸及臂叢神經(jīng)，應(yīng)穩(wěn)妥地固定好針頭，抽吸證實(shí)無   血或無氣后，緩緩注入麻藥，注藥中需隨時(shí)做抽吸試驗(yàn)。 如果在刺入過程中遇到骨質(zhì)，即為第一肋骨，隨即可將麻藥注在第一肋骨面上，而不必勉強(qiáng)尋   找異感，否則胸膜、肺組織或大血管損傷的機(jī)會大增,,（四）注藥后5～20&#

15、160;min內(nèi)，如果病人出現(xiàn)下列征象：患肢麻感，表淺靜脈擴(kuò)張，皮溫上升  ，患肢上舉費(fèi)力，痛覺明顯減退者，表示麻醉已成功。20 min 后仍無上述征象者，表示麻  醉失敗。  （五）手術(shù)時(shí)間長，當(dāng)麻醉作用接近消失時(shí)，可再次阻滯臂叢神經(jīng)。方法如下：暫停手術(shù)，   將患肢貼向軀體，術(shù)者站在病人的頭側(cè)。穿刺點(diǎn)進(jìn)針方向及深度同首次

16、阻滯，緩緩進(jìn)針，不 必尋求異感，當(dāng)觸及第一肋骨后即注入2％利多卡因10～15 ml。麻醉作用可在5 min內(nèi)完全。注意隨時(shí)做抽吸試驗(yàn),了解,喙突下阻滯喙突下2cm 向足側(cè)向外向后進(jìn)針，出現(xiàn)兩次落空感,,并發(fā)癥,1.胸部并發(fā)癥,多見于鎖骨上、肌間溝或鎖骨下入路阻滯，喙突下阻滯偶爾也可發(fā)生，系穿刺針刺傷胸膜及肺，空氣進(jìn)入胸腔引起，病人常伴有疼痛或輕咳征象，多數(shù)于術(shù)后4～6 h內(nèi)逐漸感覺呼吸困難

17、，X線檢查可確診氣胸。刺傷胸膜小、胸腔進(jìn)氣少，病人呼吸困難輕，一般可自愈；同時(shí)刺傷胸膜和肺者，胸腔積氣逐漸增多，肺臟可壓縮至一定程度，呼吸困難癥狀急轉(zhuǎn)明確，需要緊急胸腔穿刺水封瓶引流處理,,.2 比鄰神經(jīng)阻滯并發(fā)癥,多發(fā)生于肌間溝和鎖骨上入路法，其它入路很少發(fā)生，常見的有頸交感神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯和膈神經(jīng)阻滯，一般不需特殊處理，可自行恢復(fù)，如有呼吸困難應(yīng)立即吸氧和輔助呼吸。喙突下臂叢神經(jīng)阻滯偶可出現(xiàn)霍納綜合征[，與藥液容積大

18、及加壓注藥有關(guān)，部分藥液沿臂叢鞘上行，阻滯星狀神經(jīng)節(jié)所致。,3 局麻藥毒性反應(yīng),（1）興奮型：表現(xiàn)興奮，如多語、。不安、緊張、呼吸及心率加快、血壓增高、嚴(yán)重的譫妄、驚厥。甚至心臟停跳在收縮期。（2）抑制型：表現(xiàn)抑制，如嗜睡、呼吸及心率減緩、血壓下降、昏迷，甚至心跳呼吸驟停，抑制型較少見，多數(shù)為先興奮后抑制。急救及護(hù)理 一旦發(fā)現(xiàn)中毒，應(yīng)立即停用局麻藥，保持呼吸道通暢，維持呼吸和循環(huán)，興奮型肌注苯巴比妥鈉或地西泮，重癥有驚厥

19、的給靜脈緩慢注射2.5％硫噴妥鈉6～8mL.抑制型的給氧，特別維持呼吸和循環(huán)功能，酌情使用升壓藥、阿托品等，心跳呼吸驟停的立即復(fù)蘇。中毒經(jīng)搶救恢復(fù)以后也要密切觀察。,,毒性反應(yīng)尤以腋路阻滯者為高，發(fā)生率可達(dá)1%～10%。預(yù)防措施：①嚴(yán)格掌握局麻藥安全劑量；②局麻藥中加用腎上腺素；③注入局麻藥期間，反復(fù)做回抽試驗(yàn)；④高度重視毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語、肌肉抽動(dòng)等,4 血管損傷,臂叢阻滯穿刺中損傷血管的機(jī)會可達(dá)1/

20、3，但發(fā)生巨大血腫的機(jī)會尚少,5 硬膜外阻滯或全脊髓麻醉,肌間溝穿刺入路可能發(fā)生，大量局麻藥誤注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，可引起高位硬膜外阻滯或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸驟停，應(yīng)引起高度警惕,擴(kuò)展,擴(kuò)展,,尺神經(jīng)阻滯術(shù),,肱部尺神經(jīng)阻滯術(shù)仰臥或坐臥，患臂伸直，置于手術(shù)臺或托手板上上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝中點(diǎn)可觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)戴無菌手套，皮膚消毒，穿刺點(diǎn)做局麻皮丘準(zhǔn)備5cm長，7號穿刺針在穿刺點(diǎn)進(jìn)針后，向肱動(dòng)

21、脈內(nèi)側(cè)方尋找異感，直至出現(xiàn)向小指放射性異感，回抽無血后注射局麻藥5～10ml，該神經(jīng)鄰近正中神經(jīng)容易出現(xiàn)同時(shí)阻滯。,,肘部尺神經(jīng)阻滯術(shù)患者仰臥或坐臥，患臂肘關(guān)節(jié)屈曲90°在肱內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間的尺神經(jīng)溝內(nèi)、用手指觸壓，可誘發(fā)出異感處為穿刺點(diǎn)戴無菌手套，皮膚消毒，穿刺點(diǎn)做局麻皮丘準(zhǔn)備5cm長，7號穿刺針手持穿刺針刺入皮膚后，針與神經(jīng)平行沿神經(jīng)溝向心推進(jìn)。深達(dá)0.7～2.5cm時(shí)，?？沙霈F(xiàn)放射至小指的異感，回抽無血后，

22、將針稍退出1～2mm可注射局麻藥5～10ml。,,,腕部尺神經(jīng)阻滯術(shù)由尺骨莖突引一與尺骨長軸垂直的橫線橫過腕部，令患者屈腕握拳，可顯示在此線上的尺側(cè)屈腕肌肌腱。在其橈側(cè)可觸及尺動(dòng)脈搏動(dòng)。在尺側(cè)屈腕肌肌腱和尺動(dòng)脈之間即為穿刺點(diǎn).戴無菌手套，皮膚消毒，穿刺點(diǎn)做局麻皮丘腕部尺神經(jīng)阻滯術(shù)準(zhǔn)備長3cm短斜面細(xì)穿刺針在體表定位穿刺點(diǎn)做局麻皮丘后，在穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針尋找異感后，稍退針少許，注入局麻藥3～5ml,,,正中神經(jīng)阻滯,,(1)肘部阻滯

23、: 肘關(guān)節(jié)伸直，平肱骨內(nèi)、外上髁之間切取肱動(dòng)脈搏動(dòng)，在其稍內(nèi)側(cè)垂直刺入3~5cm，出現(xiàn)異感后注入局麻藥。 (2)腕部阻滯: 病人握拳，腕關(guān)節(jié)微屈可看到掌長肌腱和撓側(cè)腕屈肌腱，經(jīng)橈骨莖突，橫過腕關(guān)節(jié)畫一橫線，于上述兩肌腱間的交點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn)，垂直刺入數(shù)毫米，出現(xiàn)異感后注入局麻藥。,,,橈神經(jīng)阻滯,,(1)肱部阻滯: 肘關(guān)節(jié)伸直，與肱骨外上髁上方10cm處稍外側(cè)，壓迫橈神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)異感，在該處刺入皮膚至

24、骨，出現(xiàn)異感后注射局麻藥。 (2)肘部阻滯: 肘關(guān)節(jié)伸直，在肘窩前面肱二頭肌腱外側(cè)一橫指半處，垂直進(jìn)針指向肱骨前面，出現(xiàn)異感后注入局麻藥。 (3)橈神經(jīng)深支阻滯: 肘關(guān)節(jié)伸直，前臂取內(nèi)旋位，在肱骨外上髁背側(cè)外緣遠(yuǎn)端兩橫指，橈側(cè)腕短伸肌內(nèi)側(cè)緣壓痛點(diǎn)處垂直刺入，得到放散至示、中、環(huán)指及手背部的異感后注射局麻藥,,指神經(jīng)阻滯,,,在指根稍背側(cè)，作左右兩面注射麻藥或在指根側(cè)面軸線上作皮丘，穿刺針