急診醫(yī)學(xué)-呼吸困難

1、第十三章 呼吸困難,《急診醫(yī)學(xué)》,第一節(jié) 概 述,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,治療原則,,急診快速評估與處理流程,5,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,呼吸困難分類,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點（1）,,,,臨 床,,表現(xiàn),,,呼吸困難類型① 吸氣性呼吸困難② 呼氣性呼吸困難③ 混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸,,體位改變 ①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥

2、狀減輕,,,,起病方式,,伴隨癥狀,,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點（2）,,,X線胸片,動脈血氣分析,血常規(guī)、生化檢查,心電圖、超聲心動圖檢查,肺功能檢查,輔 助檢 查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,胸 片,正 常,左側(cè)胸腔積液,右側(cè)氣胸,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,心電圖、超聲心動圖檢查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺功能檢查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（1）,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（2）,呼吸困

3、難——黃子通、于學(xué)忠,,,,保持呼吸道通暢,,,,,治療原則,流程圖,第二節(jié) 支氣管哮喘 急性發(fā)作,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,一、病因與誘因,二、臨床特點,三、診斷與鑒別診斷,四、治療,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,病因及誘因,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,,,喘 鳴,呼氣性呼吸困難,病情加重則喜坐位或前傾位,,可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨 床 特 點

4、,哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(1),,,,,,,,,1．既往病史,2．癥狀與體征,3．排除診斷,4．重度或危重哮喘,支氣管哮喘,有哮喘病史,①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長,氣胸急性左心衰,經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙P

5、aCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(2),（二）鑒別診斷,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷,,,,實驗室檢查,胸 片,病情監(jiān)護,（三）輔助檢查,（1）血液檢查 （2）血茶堿水平測定 （3）脈搏氧飽和度監(jiān) 測 （4）動脈血氣分析,常顯示：“條索狀浸 潤，雙肺過度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時,心電

6、監(jiān)護,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,,迅速控制哮 喘,,,給 氧,,,,治 療,控制哮喘 癥 狀,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,治 療,,,,,,糖皮質(zhì)激素,抗膽堿能藥物,茶堿類,胃腸道外使用β腎上腺素能藥物,,,,,,,,,,,,,,藥物治療,第三節(jié) 自發(fā)性氣胸,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點,2,,,診斷要點,3,,,急診處理,4,呼吸困難——黃子通、于

7、學(xué)忠,概 述,,無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內(nèi),,,,開放性氣胸,,,閉合性氣胸,,張力性氣胸,分 類,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,,,起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛,呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān),恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克,患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失,X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失,臨 床 特 點,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,呼吸困難——

8、黃子通、于學(xué)忠,診斷要點,1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷要點,既往病史,臨床表現(xiàn),X線,,,,,1,X線

9、胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等,,,,,3,發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺,,,,,,,,,,2,一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,急 診 處 理,,,胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流,,復(fù)張后肺水

10、腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑,,,,給 氧,,,其他治療,急診處理,第四節(jié) 急性左心衰,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點,2,,,診斷與鑒別診斷,3,,,急診處理,4,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概 述,,,,,,,,,,急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征

11、,慢性心衰急性失代償,急性心源性肺水 腫,心源性休克,,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,癥狀 1．呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn),,,,,,,心力衰竭,,體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈,,臨床特點,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,X線檢查,漂浮導(dǎo)管

12、,心電圖,超聲心動圖,輔助檢查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷,,,,,急 性左心衰,原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病,突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰,面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律,X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫,排除支氣管哮喘,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,急診處理,① 體位,② 改善氧供，減輕心肌缺血,③ 建立靜脈通道,

13、④ 嗎啡,⑤ 利尿劑,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,急診處理,⑥ 血管擴張劑,⑦ 氨茶堿,⑧ 正性肌力藥,⑨ 血流動力學(xué)監(jiān)測,⑩ 其他措施,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,,第五節(jié) 急性肺栓塞,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,,,,一,概述,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞病理,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概 述,,肺 栓 塞,,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞(PE)的高危因素,呼吸

14、困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,,臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭,,,肺栓塞,,體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常,,非特異性容易誤診,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,肺栓塞,,,存在危險因素,,肺動脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)”,,臨床表現(xiàn),,,,血漿D-二聚體＜低于500µ

15、g/L 則排除診斷,,肺栓塞診斷,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,骨折術(shù)后咯血,胸片 CT,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（一）,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（二）,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺灌注顯像,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,可疑急性肺栓塞的診斷流程,診斷流程圖,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,溶栓

16、治療,抗凝治療,其他治療,,,,,治療原則,第六節(jié) 急性呼吸 窘迫綜合征,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概 述（1）,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼

17、吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概 述（2）,,,,,,,,,,,,ALI,急性肺損傷ALI（acute lung injury） ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,ARDS的病理改變,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,導(dǎo)致ARDS的原因,呼吸困難—

18、—黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,,,起病急，傷后12～ 48 h 小時內(nèi)發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?無心功能不全證據(jù),臨床特征,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,（一）臨床表現(xiàn)  1．早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 2．主要表現(xiàn) （1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48 h 小時內(nèi)發(fā)病 （2）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正

19、 （3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低 （4）早期病變以間質(zhì)性為主，X 線胸片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變 （5）無心功能不全證據(jù),呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險因素,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,X線胸片,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,（二）CT改變,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗,CT引導(dǎo)下肺活檢技術(shù),呼吸困難

20、——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(1),,,急性起病,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200,肺動脈楔壓≤18mmHg,X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影,PaO2/FiO2≤300且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn), 可診斷ALI,1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(2),,,,心源性肺水腫,呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部,,,,,呼吸窘迫與體位關(guān)