呼吸困難的鑒別診

1、呼吸困難的診斷與處理,韓 瓊 內(nèi)科主任醫(yī)師,什么是呼吸困難？,呼吸困難是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué),而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度(如呼吸速而淺或慢而深)和節(jié)律的改變,病人用力呼吸,可見(jiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),嚴(yán)重者可呈端坐呼吸及發(fā)紺。,根據(jù)主要的發(fā)病機(jī)理,可將呼吸困難區(qū)分為下列五種基本類型，能引起呼吸困難的疾病繁多，見(jiàn)下表。,概論,一、肺源性呼吸困難 由于呼吸器官病變所致,可分為下列三種表現(xiàn)形式 (一)吸氣性呼

2、吸困難 可見(jiàn)于喉水腫、喉異物、急性咽喉壁膿腫、喉白喉及喉癌等疾病。由于上呼吸道狹窄所致。 (二)呼氣性呼吸困難 可見(jiàn)于急性細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、棉塵肺、霉草塵肺等疾病。由于肺組織病變?nèi)鐝椥詼p弱及小支氣管痙攣、狹窄所致。 (三)混合性呼吸困難 可見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫合并肺部感染,大量胸腔積液,自發(fā)性氣胸,廣泛性肺實(shí)質(zhì)性病變?nèi)缂毙运诹Ｐ苑谓Y(jié)核，大葉性肺炎與支氣管性肺炎，大片肺不張以及急性肺水腫等疾病，由于肺

3、呼吸面積減少所致。二、心源性呼吸困難呼吸困難是心功能不全（心力衰竭）的主要癥狀之一，尤以左心功能不全時(shí)。三、中毒性呼吸困難 由于各種原因的內(nèi)因性或外因性中毒所致。四、血源性呼吸困難,概論,五、神經(jīng)精神性呼吸困難 呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、急性胸膜炎、急性化膿性縱膈炎、急性心包炎等疾病。呼吸困哪伴有胸痛，可見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗塞、急性心包炎等。產(chǎn)婦破水后突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、休克,應(yīng)考慮

4、為肺羊水栓寨癥。胸、腹大手術(shù)后突發(fā)呼吸困難,須考慮肺不張。 發(fā)作性呼吸困難主要見(jiàn)于支氣管哮喘、心病性哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥等疾病。 對(duì)呼吸困難病人的主要檢查是：①病史：心、肺及腎臟病史,以往氣喘發(fā)作史及診療經(jīng)過(guò),內(nèi)因性與外因性中毒,職業(yè)性粉塵或異物吸入史,過(guò)敏病史,高原居留史。②體檢：咽、喉與胸部體征,肝脾腫大,腹水、水腫。③化驗(yàn)檢查：血象,嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù),有指征時(shí)作血尿素氮、血糖測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿度測(cè)定、痰

5、檢查。④器械檢查：X線胸部透視或(及)攝片;有指征時(shí)作靜脈壓測(cè)定、血循環(huán)時(shí)間測(cè)定、心電圖描記、肺功能檢查、放射性同位素肺掃描、CT、纖支鏡檢查、肺血管造影等。,Ⅰ、肺源性呼吸困難,廣義的肺源性呼吸困難是由于呼吸器官(包括上呼吸道、支氣管、肺、胸膜)病變、縱隔病變、胸廓運(yùn)動(dòng)以及呼吸肌功能障礙等所致。包括：上呼吸道疾病、支氣管與肺臟疾病、胸膜疾病、縱膈疾病、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙?，F(xiàn)分述于下。,1、上呼吸道疾病,喉與氣管病變所致的呼吸

6、困難,其特點(diǎn)懸吸氣性呼吸困難,吸氣時(shí)帶有喘鳴音,常伴有聲嘶與失音,呼吸深大但不快,吸氣時(shí)呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng),并可出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩與肋間的凹陷現(xiàn)象。上呼吸道疾病可分為：⑴咽后壁膿腫、⑵喉及氣管內(nèi)異物、⑶喉水腫、⑷咽喉白喉、⑸喉癌。,⑴咽后壁膿腫,咽后壁膿腫多見(jiàn)于小兒,較少見(jiàn)于成人。年齡愈小或膿腫愈近喉部,則呼吸困難愈明顯,并有喘鳴音、吞咽痛、吞咽困難。由咽后壁淋巴結(jié)化膿及異物損傷咽后壁所致的非特異性化膿性膿腫,其起病急驟,并有化膿感染

7、的全身性癥狀;由結(jié)核菌引起的膿腫則呈慢性經(jīng)過(guò)。本病的診斷可根據(jù):①咽部視診可發(fā)現(xiàn)咽后壁紅腫,輕觸膿腫部位有波動(dòng)感;②頸椎側(cè)位X線攝片可顯示咽后壁隆起的軟組織腫脹;③結(jié)核性者可有頸椎結(jié)核的X線。,⑵喉及氣管內(nèi)異物,喉及氣管內(nèi)異物絕大多數(shù)發(fā)生于5歲以下的小兒及昏迷病人。異物卡住喉腔可引起高度呼吸困難以致窒息。異物進(jìn)入氣管內(nèi)則引起刺激性咳嗽,以后停留在恰能容下其大小的部位,引起阻塞性肺氣腫、肺不張與局灶性感染。異物多為食物、骨頭、果核、小金

8、屬物等;在昏迷病人則為嘔吐物、假牙等。胸部Ⅹ線檢查,可發(fā)現(xiàn)不透X線的異物影、局限性肺氣腫、肺不張或局灶性肺炎。喉鏡、纖維支氣管鏡檢查,有助于觀察異物的大小、性狀與所在位置,并可在直視下取出異物。,⑶喉水腫,喉水腫多急驟起病,水腫波及整個(gè)粘膜下層時(shí),病情較輕者有喉內(nèi)異物感、吞咽梗阻感、干咳、聲嘶,嚴(yán)重者則引起呼吸困難。如聲門或聲門下區(qū)水腫,可迅速產(chǎn)生致命的喉梗阻。引起喉水腫的原因可分為感染性和非感染性二類。感染性者,如化膿性咽喉炎、喉結(jié)

9、核、喉部膿腫;非感染性者,如血管神經(jīng)性水腫、藥物過(guò)敏(如碘劑、乙酰水楊酸等)、喉部外傷、異物損傷及剌激(如氣管插管)、高熱蒸氣或強(qiáng)烈化學(xué)氣體(如氯氣、光氣、氨氣、二氧化硫氣等)刺激、腐蝕劑(如高濃度高錳酸鉀溶液)剌激等。血管神經(jīng)性水腫所致的喉水腫,多有身體其他部位過(guò)敏征象出現(xiàn),且有多次反復(fù)發(fā)作史;藥物過(guò)敏性喉水腫有服用藥物史;喉部化膿性炎癥有明顯感染癥狀。,⑷咽喉白喉,喉白喉多見(jiàn)于小兒,常由咽白喉蔓延而來(lái),起病略緩。白喉假膜和喉局部炎

10、癥、水腫引起氣道狹窄,出現(xiàn)喉痛、吞咽困難、聲嘶、吸氣性呼吸困難與喘鳴音、哮吼樣咳嗽,以及全身性中毒癥狀。假膜涂拭物涂片染色或培養(yǎng)檢査發(fā)現(xiàn)白喉?xiàng)U菌而確診。喉白喉須與急性喉炎區(qū)別。小兒有發(fā)熱、哮吼樣咳嗽、聲音嘶啞、吸氣性呼吸困難者,應(yīng)考慮喉白喉與急性喉炎。后者起病急驟、高熱、呼吸困難常呈晝輕夜重,喉鏡檢查無(wú)灰白色假膜發(fā)現(xiàn)。,⑸喉癌,喉癌多見(jiàn)于中年以上(尤以40～60歲)的男性。男女發(fā)病比例為7～10:1。喉癌初期發(fā)展較慢,徐漸出現(xiàn)吞咽不適

11、、喉部異物感、聲嘶和吞咽痛,后期出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性喉癌常有呼吸困難,聲門下區(qū)癌尤明顯,聲門上區(qū)癌則較輕;此外尚有聲嘶、失音、咯血痰等。癌轉(zhuǎn)移則引起頸部淋巴結(jié)腫大。凡年逾40歲,聲嘶超過(guò)6周的喉部不適病人,須注意喉癌的可能性,應(yīng)作喉鏡檢查。如為喉癌,可顯示腫瘤輪席、軟組織間隙變形、軟骨移位等。,2、支氣管與肺臟疾病,支氣管與肺臟疾病分為：⑴感染性疾??；⑵變態(tài)反應(yīng)性疾??；⑶阻塞性病變；⑷肺血管病變；⑸其他原因。,⑴感染性疾病,一、

12、急性細(xì)支氣管炎急性細(xì)支氣管炎又稱急性氣喘性支氣管炎或急性痙攣性支氣管炎,多見(jiàn)于小兒,特別是幼兒,其病理基礎(chǔ)是呼吸道感染所致的細(xì)支氣管癌攣、發(fā)炎與水腫。感染控制后癥狀也隨之消退發(fā)生于慢性支氣管炎合并肺氣腫的基礎(chǔ)上,在發(fā)作前多數(shù)有慢性支氣管炎急性發(fā)作的癥狀,如咳嗽、咳痰或低熱等。此病亦稱痙攣性支氣管炎,其與支氣管哮喘的鑒別是:①氣喘發(fā)作與緩解均較緩慢,不如支氣管哮喘發(fā)作的突然與緩解的迅速;②常有呼吸道感染癥狀,發(fā)作時(shí)肺部除干性啰音外,濕性

13、啰音也相當(dāng)明顯;③痰往往呈膿性,鏡檢有大量中性粒細(xì)胞(支氣管哮喘時(shí)則有大量嗜酸粒細(xì)胞),血象中性粒細(xì)胞增多;④支氣管解痙藥的療效不及支氣管哮喘的良好。,二、急性纖維素性支氣管炎本病罕見(jiàn),主要表現(xiàn)為發(fā)熱、氣急、陣發(fā)性劇咳伴樹(shù)枝狀膠凍樣粘痰。三、肺炎包括大葉性肺炎和小葉性(支氣管性)肺炎。四、肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、干酪性肺炎等均可引起呼吸困難。,⑴感染性疾病,⑵變態(tài)反應(yīng)性疾病,變態(tài)反應(yīng)性疾病分為：⒈支氣管哮喘、⒉

14、職業(yè)性哮喘、⒊花粉癥、⒋肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥。⒈支氣管哮喘支氣管哮喘是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病,其主要癥狀是反復(fù)發(fā)作的呼吸困難(可自動(dòng)緩解,或給予解痙藥治療而緩解。每于深秋、冬季及初春寒冷季節(jié)或氣溫突變之時(shí)發(fā)作，接觸某種過(guò)敏物質(zhì)可以誘發(fā)。有些病人可經(jīng)年反復(fù)發(fā)作。發(fā)作時(shí)病人感覺(jué)冽悶、呼吸困難,伴有雙肺哮鳴音與紫紺。病人常被迫采取端坐體位,出大量冷汗。發(fā)作期短者僅數(shù)分鐘,長(zhǎng)者達(dá)數(shù)小時(shí),甚至數(shù)天或更久(此即所謂“哮喘持續(xù)狀態(tài)”)。血中嗜酸粒細(xì)胞常增

15、多。發(fā)作將止時(shí)病人咯出小量粘稠的粘液性痰麗癥狀緩解。發(fā)作停上后,病人能自由活動(dòng),一如平時(shí)。此病的診斷可根據(jù):①病人常有反復(fù)的哮喘發(fā)作史,發(fā)作常有較明顯的季節(jié)性;②發(fā)作時(shí)雙肺可聽(tīng)到彌漫性高音調(diào)干性啰音,在呼氣期較明顯;③發(fā)作間歇期常無(wú)癥狀；④發(fā)作時(shí)應(yīng)用支氣管解痙藥可使癥狀緩解。支氣管哮喘須與急性細(xì)支氣管炎、阻塞性肺氣腫、花粉癥、各種職業(yè)性哮喘以及心病性哮喘等相鑒別。心病性哮喘與支氣管哮喘發(fā)作時(shí),二者的癥狀頗相似。心病性哮喘有時(shí)被誤診為支

16、氣管哮喘,二者的鑒別可參考下表：,⒈支氣管哮喘,⒉職業(yè)性哮喘,哮喘發(fā)作與職業(yè)有關(guān)者統(tǒng)稱職業(yè)性哮喘,診斷上應(yīng)注意發(fā)病與職業(yè)上有害物質(zhì)的關(guān)系。執(zhí)業(yè)性哮喘分為：棉塵肺、霉草塵肺、蘑菇肺。發(fā)病機(jī)理主要有三項(xiàng)：1.職業(yè)接觸物作為變應(yīng)原,引起主要以lgE為介導(dǎo)的速發(fā)型超敏反應(yīng)。2.職業(yè)有害物引起藥理介質(zhì)的釋放失調(diào)。3.職業(yè)有害物質(zhì)的非特異性刺激反應(yīng):其中超敏反應(yīng)起主導(dǎo)作用。職業(yè)性哮喘的臨床特點(diǎn)是:①患者在就業(yè)前不存在著哮喘;②就業(yè)以后發(fā)生

17、哮喘(一般可有數(shù)月乃至數(shù)年的潛伏期);③患病后每從事有害作業(yè)時(shí)則引起哮喘發(fā)作,而脫離作業(yè)或假期休息時(shí)則可自行緩解,但再接觸后又可再次發(fā)作。,⒊花粉癥,對(duì)花粉過(guò)敏的人吸入花粉,嚴(yán)重者可引起氣喘。花粉癥在我國(guó)分布頗廣,多由于黃花蒿、臭蒿、艾蒿、茵陳蒿等蒿屬植物花粉所引起。此病與支氣管哮喘的主要不同點(diǎn)是:①此病發(fā)作于花粉散發(fā)季節(jié),且多在清晨、晴朗有風(fēng)之時(shí);②患者常伴有過(guò)敏性上呼吸道炎的表現(xiàn),如流清涕、打噴嚏、鼻塞、眼和鼻奇癢,少數(shù)肅者可有

18、蕁麻疹;③鼻粘膜分泌物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞。以花粉作鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn),陽(yáng)性率較高,有診斷意義?？莶轃嵋酁榛ǚ圻^(guò)敏范疇。,⒋肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥,肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)是病理解剖學(xué)名詞。肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥是一組由嗜酸細(xì)胞漫潤(rùn)引的肺部病變,常伴有血象嗜酸粒細(xì)胞增多。有作者認(rèn)為絕大多數(shù)病例的可能過(guò)敏性病因?yàn)榧纳x(chóng)感染,包括蟈蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、鞭蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病等。臨床病象表現(xiàn)不一。肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥包括：暴發(fā)性呼吸道過(guò)敏性綜合征、呂弗琉氏綜合征、熱帶嗜酸粒

19、細(xì)胞增多癥。,⑶阻塞性病變,阻塞性病變包括：⒈慢性阻塞性肺氣腫、⒉肺纖維性變、⒊阻塞性肺不張。,⒈慢性阻塞性肺氣腫,慢性阻塞性肺氣腫的病理改變,常見(jiàn)者為慢性彌漫性和小葉中心性肺氣腫二型,多發(fā)生于中年以上,發(fā)病基礎(chǔ)為慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺纖維性變、支氣管擴(kuò)張、矽肺等。由于彌漫性細(xì)支氣管阻塞,通氣功能障礙,肺毛細(xì)血管血流床減少所致的換氣功能障礙,表現(xiàn)為呼吸困難,常為呼氣性呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)則呈混合性呼吸困難。此病進(jìn)展緩慢,主要

20、臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽及氣短,運(yùn)動(dòng)后或并發(fā)呼吸道感染時(shí)癥狀更為明顯。胸部檢查呈不同程度的肺氣腫征。肺功能檢查初呈通氣功能障礙,繼而發(fā)展為換氣功能障礙、缺氧、二氧化碳潴留和右心功能不全。肺功能檢查能提高阻塞性肺氣腫診斷的準(zhǔn)確性。肺活量、第一秒時(shí)間肺活量(低于60%)、最大呼氣中期流速、最大通氣量(占預(yù)計(jì)值80%以下)均減少,殘氣/肺總量比率增加(大于35%),表示通氣功能障礙及氣體分布不均。在設(shè)備條件受限之下,可采取簡(jiǎn)易通氣功能檢查法,如“用

21、力呼氣時(shí)間聽(tīng)診法”,最大呼氣時(shí)閭可反映較確切的通氣功能。,⒉肺纖維性變,肺組織纖維性變可為局限性或彌漫性。廣泛的肺組織纖維性變常繼發(fā)于肺結(jié)核、肺化膿性炎癥、塵肺、放射性肺炎、硬皮病、結(jié)節(jié)病等疾病。肺組織纖維性變可引起部分支氣管堵塞。較嚴(yán)重的病例可發(fā)生呼吸困難,主要見(jiàn)于勞動(dòng)后。體檢發(fā)現(xiàn)肺纖維性變部位胸廓凹陷,呼吸活動(dòng)受限制,叩診濁音,呼吸音減弱或消失,或出現(xiàn)支氣管呼吸音。心臟、氣管向患側(cè)移位。,⒊阻塞性肺不張,急性大片阻塞性肺不張起病急驟

22、,常有呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速,有時(shí)伴有休克現(xiàn)象;緩慢發(fā)展的肺不張,病人可無(wú)自覺(jué)癥狀。阻塞性肺不張由于支氣管內(nèi)粘膜高度水腫、分泌物、瘢痕收縮、異物、支氣管惡性或良性腫瘤、結(jié)核病變等阻塞支氣管腔所引起。大片阻塞性肺不張的主要體征是患側(cè)胸廓凹陷,肋間變窄,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,膈肌升高,氣管、心臟與縱隔向患側(cè)移位。患側(cè)部位叩診可呈濁音,呼吸音減弱或消失;但也有叩診無(wú)濁音者,其原因是由于鄰近肺組織產(chǎn)生代償性肺氣腫。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)與X線檢查。,⑷肺

23、血管病變,一、急性肺水腫急性肺水腫的發(fā)病主要與肺毛細(xì)血管內(nèi)血壓增高、肺毛細(xì)血管通透性增加以及血漿膠體滲透壓降低等因素有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)是在致病因子的作用下,病人迅速發(fā)生胸悶、咳嗽、呼吸困難、紫紺和咯出大量臼色或淺紅色泡沫樣痰,并有煩躁不安、大汗四肢濕冷等癥狀。聽(tīng)診雙肺彌漫性大、中、小濕啰音。有時(shí)可在床邊聽(tīng)到“氣管沸騰聲"。X線胸片檢査發(fā)現(xiàn)從雙側(cè)肺門陰影向外伸延的蝶形斑影。二、肺栓塞、肺梗塞肺栓塞與肺梗塞二者有不同的涵義。

24、體循環(huán)靜脈中或右心的栓子,沿血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈或其分支,稱為肺栓塞。栓塞部分的肺組織,可因缺氧、壞死而形成肺梗塞。但肺栓塞并非都引起肺梗塞。肺梗塞在病理解剖上屬于出血性梗塞范疇。,肺梗塞、肌梗塞、大葉性肺炎在生化檢查方面的鑒別,⑸肺源性呼吸困難其他原因,一、成人急性呼吸窘迫綜合征成人急性呼吸窘追綜合征(休克肺)是在休克、創(chuàng)傷、重癥感染等情況下并發(fā)的急性肺功能衰竭狀態(tài)。休克肺是休克三大死亡原因之一。發(fā)病機(jī)理認(rèn)為由于:①肺循環(huán)及血液動(dòng)

25、力學(xué)改變,包括各種因素引起的廣泛性肺小血管痙攣、肺毛細(xì)血管通透性增高肺微血管栓塞與血栓形成、微型肺不張形成與肺水腫、大量肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流;②肺泡表面活性物質(zhì)減少,肺順應(yīng)性下降。一般在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)逐漸形成,而于24-48小時(shí)后達(dá)高峰。,本綜合征的臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性和難以糾正的低氧血癥和肺水腫,主要須與心源性肺水腫相鑒別,可根據(jù)下列幾點(diǎn)：,⑸肺源性呼吸困難其他原因,二、肺羊水栓塞癥肺羊水栓塞癥少見(jiàn)。婦在破水后不久,突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、

26、抽搐,或兼有休克、昏迷等表現(xiàn)，應(yīng)立即考慮此病的可能性，并立即進(jìn)行診斷與搶救。三、肺泡蛋白沉著癥本病可引起進(jìn)行性氣促,嚴(yán)重者可呈明顯呼吸困難和紫紺。乃由于肺泡及細(xì)攴氣管內(nèi)充滿PAS染色陽(yáng)性的顆粒狀類蛋白質(zhì)物質(zhì)所致。四、矽肺重癥矽肺病入有呼吸困難癥狀,肺功能不全在后期更為明顯,⑸肺源性呼吸困難其他原因,3、胸膜疾病,胸膜疾病包括：⑴自發(fā)性氣胸、⑵大量胸腔積液⑴自發(fā)性氣胸：自發(fā)性氣胸多以驟然發(fā)生的患側(cè)胸痛與呼吸困難起病。嚴(yán)重者(多

27、為張力型氣胸)呈進(jìn)行性呼吸困難、紫紺,甚至出現(xiàn)休克。體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,語(yǔ)顫減弱或消失,叩診呈鼓音,聽(tīng)診肺泡呼吸音減弱或消失。氣管、心臟與縱隔向健側(cè)移位。臨床上一經(jīng)診斷為張力型自發(fā)性氣胸,不必等待X線診斷,應(yīng)立即進(jìn)行胸腔穿刺排氣。⑵大量胸腔積液：由于大量胸腔積液,壓迫肺組織產(chǎn)生壓迫性肺不張,使肺呼吸面積減少;同時(shí)使縱隔向健側(cè)移位,以致發(fā)生呼吸困難。呼吸困難一般發(fā)生較緩慢。其嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及其量的大小。急

28、速大量積液時(shí),呼吸困難較明顯;積液緩慢發(fā)生者,有時(shí)可因病人逐漸適應(yīng)而無(wú)呼吸困難。胸腔積液的病因較繁雜。,4、縱膈疾病,縱膈疾病包括：⑴急性縱膈炎⑵慢性纖維性縱膈炎⑶縱膈腫瘤及囊腫⑷縱膈氣腫。,5、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙,胸廓運(yùn)動(dòng)受限、呼吸肌麻痹、膈肌麻痹、膈高位等皆可使肺呼吸面積減少,引起呼吸困難。嚴(yán)重的胸廓畸形、肋軟骨骨化及硬皮病等均可使胸廓活動(dòng)受限制;呼吸肌及膈肌麻痹,常由于脊髓灰質(zhì)炎,脊髓創(chuàng)傷、腦膜炎或脊柱結(jié)核所致的神經(jīng)

29、根病變,傳染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎,白喉,重癥肌無(wú)力等所引起;主動(dòng)脈瘤可壓迫左側(cè)膈神經(jīng),肺部腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤也可侵犯膈神經(jīng)而使膈肌麻痹;膈肌高位常見(jiàn)于妊娠后期、高度的腹水、人工氣腹或鼓腸、巨大的腹腔內(nèi)胂瘸等。,Ⅱ、心源性呼吸困難,呼吸困難是心功能不全(心力衰竭)的重要癥狀之一。其產(chǎn)生的主要涼因是:①長(zhǎng)期肺郁血,導(dǎo)致肺泡彈性減退,通氣功能障礙;②心排血量減少與血流速度減慢,換氣功能障礙,導(dǎo)致缺氧與二氧化碳潴留;③肺循環(huán)壓力增高,導(dǎo)致反射性呼吸中

30、樞興奮性增高。心源性呼吸困難的臨床特點(diǎn)可概括如下:①病人有重癥心臟病存在;②呈混合性呼吸困難,坐位或立位減輕,臥位時(shí)加重;③肺底部出現(xiàn)中、小濕啰音;④X線檢查心影有異常改變,肺門及其附近充血,或兼有肺水腫征;⑤靜脈壓正常或升高,臂-舌循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)心源性呼吸困難包括：充血性心力衰竭、動(dòng)力不足性心力衰竭、心包積液。,Ⅲ、中毒性呼吸因難,中毒性呼吸困難可分為：酸中毒、化學(xué)毒物中毒、藥物中毒、毒血癥。一、酸中毒各種原因所致的代謝性酸中毒

31、,均可使血中二氧化碳含量增高、血液酸堿度(pH)降低,刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈的化學(xué)感受器,或直接興奮呼吸中樞,增加呼吸通氣量與換氣量,表現(xiàn)為深而大的呼吸困難。引起代謝性酸中毒的疾病常見(jiàn)于慢性腎炎尿毒癥及糖尿病酮中毒或昏迷。臨床上發(fā)現(xiàn)病人有深而大的呼吸困難而無(wú)明顯心、肺疾病證據(jù)時(shí),須考慮此類疾病的可能性。如病人有廣泛性肺部病變而呼吸淺表與紫紺時(shí),則須考慮有呼吸性酸中毒的可能性。,二、化學(xué)毒物中毒某些毒性物質(zhì)可作用于血紅蛋白,使之失去攜氧功

32、能,從而造成組織呼吸(內(nèi)呼吸)缺氧,出現(xiàn)呼吸困難,臨床上常見(jiàn)的有:①一氧化碳中毒：一氧化碳進(jìn)入血液后,與血紅蛋白結(jié)合成為碳氧血紅蛋白,使血紅蛋白失去攜氧功能致組織缺氧。嚴(yán)重中毒時(shí)引起腦水腫與肺水腫。②氰化物中毒：氰離子與細(xì)胞色素氧化酶中三價(jià)鐵結(jié)合,使之失去傳遞電子的功能妨礙細(xì)胞的正常呼吸,導(dǎo)致組織缺氧。木薯、苦杏仁含氰化物較多,大量進(jìn)食后或食用未經(jīng)去毒處理的木薯而致中毒者也時(shí)有見(jiàn)之。電鍍、冶煉或生產(chǎn)氰化物過(guò)程中,吸入其蒸氣或粉塵也是

33、常見(jiàn)的中毒原因。③亞硝酸鹽和苯胺中毒：亞硝酸鹽和苯胺可使血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白，失去攜氧能力,而引起呼吸困難。,Ⅲ、中毒性呼吸因難,三、藥物中毒某些中杯抑制劑如嗎啡類藥物、巴比妥等中毒時(shí),可抑制呼吸屮樞,使呼吸慢而淺而出現(xiàn)呼吸困難。四、毒血癥在急性感染及其他原因的高熱時(shí),由于血中毒性代謝產(chǎn)物以及血液溫度升高,刺激呼吸中樞,使呼吸增快。,Ⅲ、中毒性呼吸因難,Ⅳ、血源性呼吸困難,重癥貧血可因血紅細(xì)胞減少,血氧不足而致氣促,尤以勞

34、動(dòng)后更著。大出血或休克時(shí),也可因缺血及血壓下降,刺激呼吸中樞而引起呼吸困難。,Ⅴ、神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難,重癥腦部疾病(如腦炎、腦血管意外、腦腫瘤)直接累及呼吸中樞,可引起呼吸困難,并常出現(xiàn)異常的呼吸節(jié)律。中樞神經(jīng)性換氣過(guò)度：是由于中腦下部或橋腦上部的損害所引起,病人常呈木僵或昏迷。呼吸可達(dá)100次/分,雖吸人純氧亦不能使呼吸改善,并可引起呼吸性堿中毒,是嚴(yán)重的臨床情況。癔病病人可有呼吸困難發(fā)作,其特點(diǎn)是呼吸非常顆速(一分鐘可