椎管內(nèi)麻醉的分類 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

1、椎管內(nèi)麻醉的分類蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬膜外隙阻滯將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，暫時使脊神經(jīng)前根和后根的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱之為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。將局麻藥注入硬脊膜外隙，暫時阻斷脊神經(jīng)根的神經(jīng)傳導(dǎo)的方法，稱之為硬脊膜外隙阻滯簡稱硬膜外阻滯。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬脊膜下隙阻滯阻斷的位置脊神經(jīng)前根和后根脊神經(jīng)根用藥的計量劑量容量較小劑量和容量較大麻醉的效果感覺和運動神經(jīng)阻滯，麻醉效果確切藥物吸收入血，導(dǎo)致全身的副作用，但可置管連續(xù)給藥，利于掌控手術(shù)時間椎管內(nèi)

2、麻醉解剖脊椎的結(jié)構(gòu)：脊椎有7節(jié)頸椎，12節(jié)胸椎，5節(jié)腰椎，融合而成的一塊的5節(jié)骶椎及34節(jié)尾椎組成。成人的4個生理彎曲，頸曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。仰臥位時，脊椎的最高點位于第3腰椎和第4頸椎，最低點位于第5胸椎和骶部。韌帶：有內(nèi)向外的順序為：黃韌帶，棘間韌帶和棘上韌帶三條。黃韌帶參與構(gòu)成椎管的后壁和后外側(cè)壁。腰部最為堅韌厚實，穿刺時可借助穿刺針觸及韌帶時的堅韌感和阻力感來判斷進針的位置，阻力消失時便進入了硬膜外隙。棘間韌帶位于

3、棘突之間，較薄弱，而棘上韌帶連接各棘突尖的縱行韌帶，老年人棘上韌帶可鈣化。臨床比較常見的是硬膜外麻醉。硬膜外麻醉的適應(yīng)癥：腹部手術(shù)，頸部，上肢及胸部手術(shù)，凡適用腰麻的下腹部和下肢等部位的手術(shù)均可采用硬膜外阻滯。現(xiàn)還可以與腰麻聯(lián)合應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯的阻滯順序：血管舒縮冷感溫感對不同溫度的辨別慢痛快痛觸覺運動壓力感本體感臨床上醫(yī)生或是麻醉醫(yī)生都會通過用針尖按壓的方式來讓病人自我敘述是否疼痛，不同部位的疼痛差異。麻醉前①首先要熟悉和復(fù)

4、習(xí)病例的概要，了解手術(shù)的目的，部位，切口，切除臟器的范圍估算出血量②查看各項的相關(guān)檢查結(jié)果，（兩對半和感染三項，血常規(guī)，尿常規(guī)，肝功能，腎功能，凝血機制）③，進行各個系統(tǒng)的回顧，④進行體格的檢查和對重要的系統(tǒng)進行功能測試，⑤最后對患者做麻醉和手術(shù)的風(fēng)險評估⑥以及必要的術(shù)前準(zhǔn)備如術(shù)前病人應(yīng)該是8h禁水12h禁食，⑦并簽署麻醉同意書⑧病人應(yīng)在手術(shù)的前一周做好各項實驗室檢查。①初學(xué)者對椎間的不同韌帶層次感體會不深；嫻熟的麻醉師穿刺進針快，或遇

5、到骨質(zhì)而突然滑入；導(dǎo)管之地過硬，也可增加穿破硬脊膜的可能性，且不易被發(fā)現(xiàn)。②患者多次在硬脊膜外間隙麻醉，反復(fù)的創(chuàng)傷，出血，藥物的化學(xué)刺激。硬脊膜間隙粘連而變窄，往往在穿過黃韌帶時也穿破硬脊膜。脊椎畸形，病變，腹內(nèi)巨大腫物和腹水，記住不能彎曲而造成的穿刺困難。老年人韌帶鈣化，穿過黃韌帶后滑入蛛網(wǎng)膜下隙。故老年人的穿破率比年輕人高2倍處理：一旦穿破，改為其他的麻醉方法。全麻或神經(jīng)阻滯并發(fā)癥2：穿刺針或?qū)Ч苷`入血管硬脊膜外間隙有豐富的血管叢，

6、所以發(fā)生率較高預(yù)防措施：導(dǎo)管置放之后，在注麻藥之前應(yīng)輕輕抽吸，驗證有無血液。只限常規(guī)的實驗劑量局麻藥。處理：如有血經(jīng)穿刺針流出或?qū)Ч芰鞒?，可將?dǎo)管退出1cm并以生理鹽水10ml沖洗，多可停止或緩解。并發(fā)癥3導(dǎo)管折斷原因：當(dāng)導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后不能繼續(xù)進入時，若試圖僅將導(dǎo)管退出，導(dǎo)管可能被穿刺針的斜面切斷，或是骨關(guān)節(jié)炎，椎板或棘間韌帶將導(dǎo)管夾住，出現(xiàn)拔管困難，若強力拔出會拉斷導(dǎo)管，導(dǎo)管折疊，導(dǎo)管在硬脊膜外間隙繞成結(jié)，導(dǎo)管拔出困難，需切

7、開各層組織直至折疊或圈結(jié)部位，始能取出。處理；殘留導(dǎo)管不會引起并發(fā)癥，但事發(fā)之后應(yīng)告知患者，消除顧慮，取得理解和配合，若手術(shù)可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管殘端，可采取手術(shù)。全脊麻：穿刺針和導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔未能及時發(fā)現(xiàn)，大量麻藥注入，產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。全部脊神經(jīng)支配的區(qū)域無痛覺，低血壓，意識喪失，及呼吸停止。短時間內(nèi)處理會發(fā)生心臟驟停。不能省略“試驗劑量”。處理原則：維持患者的呼吸，循環(huán)功能。如患者神志消失，應(yīng)行氣管插管和機械通氣，加速輸液，必要時給予血