蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展

1、SAH的原因外傷性（頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)）自發(fā)性（非外傷性）: 動(dòng)脈瘤（先天性，獲得性） 腦血管發(fā)育異常（動(dòng)靜脈畸形，海綿狀血管瘤） 腦出血 腦腫瘤 過(guò)敏性紫癜 出血性疾病

2、 腦靜脈血栓形成 感染 中毒 血管?。z原血管病，風(fēng)濕熱）,顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 最常見(jiàn)的原因（80％）。 1/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死； 其中40％見(jiàn)于后循環(huán)的動(dòng)脈瘤； 另有10～20％的患者到急診室時(shí)呈昏迷 狀態(tài)或需要輔助呼吸。

3、,破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)病率：3.9/10萬(wàn)人/年 11 /10萬(wàn)人/年 17.5~19.4 /10萬(wàn)人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，調(diào)整年齡后，SAH的發(fā)病率為7.2/10萬(wàn)人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年齡46.6歲。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤真正的患病率難以確定；粗

4、略估計(jì)5％的人口具有1個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤；尸檢材料：包括2mm的動(dòng)脈瘤 17％ 4mm以上的動(dòng)脈瘤 不足4％MRI資料： 110名家系成員中11具有16個(gè)未破動(dòng) 脈瘤。,致死率：24h內(nèi)對(duì)破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超過(guò)50％。在一些部位，病死率已經(jīng)高達(dá)68％。SAH頭3個(gè)月內(nèi)死亡在45％～49％致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過(guò)神經(jīng)外科行動(dòng)脈瘤結(jié)扎后出院回家的64％的患者，

5、其生活質(zhì)量絕對(duì)達(dá)不到破裂前的水平。,囊狀動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的好發(fā)部位是大腦底部大動(dòng)脈的分叉處。前循環(huán) 大約85％；在顱后凹：基底動(dòng)脈尖， 基底動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈交叉處， 小腦動(dòng)脈與椎動(dòng)脈交叉處；12％～31％的囊狀動(dòng)脈瘤為多發(fā)性。,動(dòng)脈瘤的組織學(xué)： 囊狀動(dòng)脈瘤， 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤， 外傷性動(dòng)脈瘤， 夾層動(dòng)脈瘤， 腫瘤

6、性動(dòng)脈瘤， 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤（長(zhǎng)段膨脹）。 囊狀動(dòng)脈瘤包括所有動(dòng)脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無(wú)關(guān)的動(dòng)脈瘤。,腦動(dòng)脈瘤的形狀,袋狀囊狀梭狀?yuàn)A層,腦動(dòng)脈瘤的分型,小型:直徑在10mm內(nèi)中型:直徑為10～20mm大型:直徑在2mm以上巨大動(dòng)脈瘤：最大直徑超過(guò)25mm真性假性,腦動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)原因,先天性后天性,腦動(dòng)脈瘤的成因 先天性中膜缺損學(xué)說(shuō)； 內(nèi)彈力板退性變性學(xué)說(shuō)； 血流動(dòng)力

7、學(xué)學(xué)說(shuō)； 血管動(dòng)脈硬化退性變性學(xué)說(shuō)，等等； 目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構(gòu)造、流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。,腦動(dòng)脈瘤的病理生理 腦動(dòng)脈瘤破裂后引起SAH，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。 影響預(yù)后的最大因素：SAH的嚴(yán)重程度、再出血和腦血管痙攣。,臨床表現(xiàn),SAH占整個(gè)卒中的5％～10％頭痛、嘔吐、腦膜刺激征

8、腰椎穿刺呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害大型動(dòng)脈瘤可引起顱內(nèi)占位體征和搏動(dòng)性壓迫 玻璃體膜下片狀出血,動(dòng)脈瘤破裂的前驅(qū)癥狀動(dòng)脈瘤擴(kuò)大：痛性眼肌麻痹； 后交通動(dòng)脈瘤超過(guò)7mm時(shí)， 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹； 警覺(jué)性滲漏。,Hunt and Hess 分級(jí)0級(jí) 患者無(wú)癥狀，未破裂的動(dòng)脈瘤；1級(jí) 輕度頭痛，頸部抵抗；2級(jí) 嚴(yán)

9、重的頭痛，頸部抵抗；3級(jí) 2級(jí) ＋ 輕度意識(shí)損害，局灶神經(jīng)功能缺失4級(jí) 3級(jí) ＋ 昏呆和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失5級(jí) 昏迷,,,,世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)SAH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),腦動(dòng)脈瘤的診斷方式,CT/CTA MRI/MRA DSA 最為可靠，金標(biāo)準(zhǔn) 腰椎穿刺,,孤立性中腦周圍SAH,,3天內(nèi)SAH的CT平掃所見(jiàn)： 蛛網(wǎng)膜下腔積血 85％～90％ 限局性、薄層積血

10、 限局性、厚層積血 彌散性薄層積血 彌散性厚層積血 腦室內(nèi)積血 15％～20％ 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積血 15％～20％ 硬膜下積血 1％～2％ 腦積水 10％～20％

11、 占位效應(yīng) 5％～8％ 缺血性病變 1％～2％ 動(dòng)脈瘤 5％ 正常 5％～10％,CT腦掃描分級(jí)等級(jí) SAH 腦室內(nèi)積血 0

12、 無(wú) 無(wú) 1 薄層 雙側(cè)側(cè)腦室均無(wú) 2 薄層 雙側(cè)側(cè)腦室均有 3 厚層

13、 雙側(cè)側(cè)腦室均無(wú) 4 厚層 雙側(cè)側(cè)腦室均有,,,,MR影像,,,,大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤,頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤,前交通動(dòng)脈瘤,基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤,,CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。,SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷）SAH的間隔時(shí)間（ 65歲）有過(guò)出血或沒(méi)有認(rèn)識(shí)到警覺(jué)性滲漏入院

14、時(shí)有限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征伴有嚴(yán)重的共存性疾病，包括高血壓,,SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素： 低鈉血癥或低血容量 CT腦掃描異常 限局性、厚層或彌散性SAH 腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血 占位效應(yīng) 腦積水 復(fù)查CT又有出血的證據(jù)（再出血） 血管造影有血管痙攣 TCD血流速度明顯增快（血管痙攣） 位于大腦前動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤 巨大動(dòng)脈瘤（25mm以上）,腦動(dòng)脈瘤性SAH的合并癥神經(jīng)系統(tǒng)： 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；

15、腦室內(nèi)積血； 腦水腫； 腦積水（急性、亞急性、慢性）； 血管痙攣－缺血性卒中；癇性發(fā)作。非神經(jīng)系統(tǒng)： 高血壓/低血壓； 心肌梗死； 心律失常； 充血性心衰； 神經(jīng)源性肺水腫； ARDS; 肺不張； 肺炎； 胃腸道出血； 貧血； 靜脈血栓栓塞； 出血性疾??；

16、 低鈉血癥/高鈉血癥； 低鉀血癥。,SAH 后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷： 再出血 血管痙攣－腦缺血 亞急性腦積水 癇性發(fā)作 低鈉血癥 低鈣血癥,SAH 后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷： 低血壓 缺氧 高血糖/低血糖

17、 藥物影響 內(nèi)科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）,SAH的治療策略 治療出血本身對(duì)腦部造成的原發(fā)性損傷； 采取必要的、相關(guān)的一般支持療法； 預(yù)防出血帶來(lái)的繼發(fā)效應(yīng)： 腦血管痙攣，遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失， 腦積水 治療導(dǎo)致出血的動(dòng)脈瘤。,由于神經(jīng)外科和介入治療的進(jìn)展，過(guò)去的一些觀點(diǎn)和治療方法正在逐漸被廢棄： 抗纖溶藥物； 舌下含心痛定；

18、 低鈉血癥的限制液體； 破裂動(dòng)脈瘤的延長(zhǎng)夾閉； 硝普鈉和其它血管擴(kuò)張劑。,NICU-NSICU 血壓：收縮壓< 180mmHg 平均動(dòng)脈 100~120mmHg,動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：緊急治療（氣道支持；吸氧；輔助通氣；維持靜脈通路）其它緊急治療：密切觀察（心臟監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)護(hù)） 絕對(duì)臥床限制探視（輕吸痰，小心導(dǎo)尿）

19、 穿彈力襪 靜脈補(bǔ)充多種維生素清醒患者：軟食、高纖維性飲食昏迷患者：鼻飼潤(rùn)便劑,動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：,制酸劑：硫糖鋁對(duì)癥治療 止痛藥（可待因，度冷?。?再出血（氨基己酸/止血芳酸？、外科 夾閉、血管內(nèi)

20、介入填塞） 躁動(dòng)不安（短效苯二氮卓類或巴比 妥類） 惡心/嘔吐（制吐藥）,動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：癇性發(fā)作（苯妥英鈉、苯巴比妥）心律失常（心得安、美托洛爾、鈣通道阻 滯劑）神經(jīng)源性肺水腫（多巴酚丁胺）低鈉血癥（補(bǔ)液、避免利尿劑等）顱內(nèi)壓增高血管痙攣（3H療法，尼莫地平,60mg,q4h,21

21、d）,應(yīng)用電解螺旋圈技術(shù)栓塞腦動(dòng)脈瘤,微支架和螺旋圈的放置關(guān)系,介入治療的適應(yīng)證： 年齡大； 全身一般狀況較差； 后循環(huán)的動(dòng)脈瘤； 顱底深部的動(dòng)脈瘤,采取介入或手術(shù)治療？ 需要神經(jīng)外科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU聯(lián)合評(píng)估,前交通動(dòng)脈瘤栓塞前后,床突旁段動(dòng)脈瘤栓塞前后,介入治療與開(kāi)顱夾閉手術(shù)相輔相成基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，介入容易；M

22、CA三根分叉部位的動(dòng)脈瘤： 手術(shù)容易，介入難。,盡管介入治療有了很大的進(jìn)展，對(duì)巨大的動(dòng)脈瘤和解剖位置復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，應(yīng)當(dāng)采取開(kāi)顱和顯微外科夾閉手術(shù)。效果確切而持久。,動(dòng)脈瘤 >8～10mm瘤頸寬 > 4mm介入治療很難達(dá)到完全閉塞行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。,外科手術(shù)的適應(yīng)證： 寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸/瘤頂 > 0.5） 伴有大的腦實(shí)質(zhì)血腫； 從瘤頂和基底部發(fā)出正常

23、的動(dòng)脈分支； 動(dòng)脈瘤伴有局灶性占位效應(yīng)；,,未破裂動(dòng)脈瘤、腦健康性檢查和預(yù)防性治療CT、CTA、MRI、MRA、DSA在腦健康檢查中未破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率為5％；未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年0.5～2％是否破裂與危險(xiǎn)因素、動(dòng)脈瘤的大小和位置有關(guān),無(wú)SAH史，動(dòng)脈瘤10mm，每年破裂率<1%；25mm以上巨大動(dòng)脈瘤第一年的破裂率為6％；動(dòng)脈瘤的大小和位置是預(yù)測(cè)破裂的獨(dú)立因素。 N Eng J

24、Med 1998;339：1125-33,無(wú)SAH史，腦動(dòng)脈瘤5年累計(jì)破裂率 25mm頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 0% 2.6% 14.5% 40%大腦中動(dòng)脈后循環(huán)后交通動(dòng)脈 2.5% 14.5% 18.4% 50%,,,,,Lancet 2003;362:10

25、3-110,家族中動(dòng)脈瘤的篩查是一復(fù)雜、未解決的問(wèn)題。大規(guī)模篩查一級(jí)親屬（父母、同胞、子女）可達(dá)7％。動(dòng)脈瘤破裂的幾率< 0.5%（年）。外科或介入治療的致死致殘率約5％。“腦內(nèi)定時(shí)炸彈”的病人－每年復(fù)查－焦慮,,對(duì)高危人群進(jìn)行篩查： 常染色體顯性多囊性腎病,MRA追蹤觀察： 中或大的動(dòng)脈瘤（>9mm）； 或者葉狀動(dòng)脈瘤。,動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素： 吸煙 高

26、血壓 動(dòng)脈粥樣硬化 女性 高齡 口服避孕藥 服用刺激性物質(zhì) 飲酒,今后需要努力研究的方向 改善SAH病人的預(yù)后； 動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)和破裂的決定因素； 血管痙攣的預(yù)防和診斷； 人血白蛋白的神經(jīng)保護(hù)作用； 腦池內(nèi)溶栓和沖洗； 新的放射技術(shù)； 血管內(nèi)治療技術(shù)（生物活性螺旋圈和支架）； 抗癇藥預(yù)防、控制高血壓