蛛網(wǎng)膜下腔出血的救治與護(hù)理

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的救治與護(hù)理,,古浪縣綠洲醫(yī)院,一、概述： 蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱，可分為自發(fā)性（大約占腦血管意外的15%，多見(jiàn)于30~70歲）和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。,蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置,二、病因： 1、最常見(jiàn)原因： 為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦（脊髓）血管畸形，大約占蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%； 2、其他原因： 有高血壓動(dòng)脈硬化、

2、煙霧病、血液病、動(dòng)脈閉塞、顱內(nèi)腫瘤卒中和混合性原因； 3、罕見(jiàn)原因： 包括鉤端螺旋體病、亞急性心內(nèi)膜炎、纖維肌肉發(fā)育不良、主動(dòng)脈弓狹窄、多囊腎等，口服避孕藥和濫用藥物也可引起； 4、腦外傷：車(chē)禍傷、高空跌落傷等。,三、臨床表現(xiàn)： 1、出血的三聯(lián)征：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征和血性腦脊液； 2、出學(xué)前（特別是動(dòng)脈瘤破裂前）的先兆癥狀：可表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）、三叉神經(jīng)分布區(qū)疼痛和項(xiàng)背

3、部疼痛； 3、出血的典型表現(xiàn)：突發(fā)的性質(zhì)不確定的劇烈頭痛（有生以來(lái)最嚴(yán)重的頭痛），可伴有或不伴有短暫的意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（包括腦神經(jīng)麻痹）和頸項(xiàng)強(qiáng)直； 4、出血當(dāng)時(shí)的癥狀：可有劇烈頭痛、畏光、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗、可有眩暈、項(xiàng)背痛或下肢疼痛，半數(shù)有煩躁不安、意識(shí)模糊、定向力障礙等精神癥狀，以一過(guò)性意識(shí)障礙為多見(jiàn)，20%~30%合并腦積水，出血后1~2天可出現(xiàn)腦膜刺激征； 5、神經(jīng)功能損害：以

4、一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)，多提示同側(cè)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈瘤，20%可有偏癱； 6、癲癇：以大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)后常見(jiàn)； 7、腦血管痙攣征象：以起病后第一周多見(jiàn)，可有短暫性局限性定為特征、進(jìn)行性意識(shí)障礙、明顯的腦膜刺激征和腦血管造影示血管痙攣?zhàn)兗?xì)； 8、心律失常：約半數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有心電圖改變； 9、1%可能出現(xiàn)顱內(nèi)雜音，部分患者可有數(shù)日內(nèi)低熱。,四、輔助檢查： 對(duì)有上述臨床表現(xiàn)，疑似為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患

5、者可行頭部CT檢查，CT陰性、顱壓不太高者可謹(jǐn)慎行腰穿，數(shù)字減影血管造影可明確病因，不能行血管造影者可行核磁檢查和非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)，經(jīng)顱多普勒超聲也可作為診斷和監(jiān)測(cè)的手段。1、CT：顯示腦溝和腦池內(nèi)密度增高，腦（室）內(nèi)血腫、腦積水、腦梗死和水腫，增強(qiáng)CT可顯示動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。,2、MRI（核磁）：起病24～48小時(shí)內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，但有助于除外AVM、海綿狀血管瘤和腦腫瘤；3、MRA（磁共振血管造影）：

6、可用于篩查頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)血管畸形和動(dòng)脈瘤；,4、腦血管造影：是診斷腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，有助于明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈，必要時(shí)行脊髓動(dòng)脈造影。5、腰椎穿刺：適用于CT陰性、臨床表現(xiàn)典型典型、預(yù)計(jì)顱壓不太高者可謹(jǐn)慎腰穿，可見(jiàn)均勻的淡血性腦脊液。6.TCD（經(jīng)顱多普勒）：為便捷、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，可檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（ICA）近段、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、椎動(dòng)脈（VA）和基底動(dòng)脈（BA）的

7、血流速度；一般而言，血流速度高于120cm/s為中度血管痙攣，高于200cm/s為嚴(yán)重血管痙攣。,五、診斷： 本病診斷較易，如突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽(yáng)性以及血性腦脊液或頭顱CT見(jiàn)顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數(shù)患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診，及時(shí)腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。 通過(guò)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協(xié)助病因診斷與鑒別診斷。六、鑒別診斷

8、：1.腦動(dòng)脈瘤：以40～60歲多見(jiàn)，出血前無(wú)癥狀、少數(shù)有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，血壓正?；蛟龈?，復(fù)發(fā)出血常見(jiàn)且有規(guī)律，意識(shí)障礙多較嚴(yán)重，腦神經(jīng)麻痹以第Ⅱ～Ⅵ多見(jiàn)，偏癱少見(jiàn)，可有玻璃體積血，CT見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔高密度，腦血管造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤和血管痙攣；2.動(dòng)靜脈畸形：以35歲以下多見(jiàn)，出血前常有癲癇發(fā)作，血壓正常，復(fù)發(fā)出血率約為2%/年，意識(shí)障礙較重，無(wú)腦神經(jīng)麻痹，較常見(jiàn)偏癱，可有同向性偏盲，增強(qiáng)CT見(jiàn)畸形血管團(tuán)，腦血管造影見(jiàn)AVM。,3.動(dòng)脈硬化：以

9、50歲以上多見(jiàn)，出血前有高血壓史，血壓增高，可有復(fù)發(fā)出血，意識(shí)障礙較重，腦神經(jīng)麻痹少見(jiàn)，偏癱多見(jiàn)，可有眼底動(dòng)脈硬化，CT見(jiàn)腦萎縮或腦梗死，腦血管造影見(jiàn)腦動(dòng)脈粗細(xì)不均。4.煙霧病：以青少年多見(jiàn)，出血前可有偏癱，血壓正常，可見(jiàn)復(fù)發(fā)出血，意識(shí)障礙有輕有重，腦神經(jīng)麻痹少見(jiàn)，偏癱常見(jiàn)，眼的改變少見(jiàn)，CT見(jiàn)腦室出血鑄型或梗死灶，腦血管造影見(jiàn)腦底異常血管團(tuán)。5.腫瘤卒中：以30～60歲多見(jiàn)，出血前有顱高壓和病灶癥狀，血壓正常，復(fù)發(fā)出血少見(jiàn)，意

10、識(shí)障礙較重，腦室神麻痹以顱底腫瘤常見(jiàn)，偏癱常見(jiàn)，可有視乳頭水腫，（增強(qiáng)）CT見(jiàn)腫瘤影，腦血管造影有時(shí)可見(jiàn)腫瘤染色。,七、治療：出血急性期應(yīng)絕對(duì)臥床，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，可應(yīng)用止血?jiǎng)?、止痛劑、?zhèn)靜劑，保持大便通暢。1.伴顱內(nèi)壓增高者：應(yīng)用甘露醇脫水治療，可給予地塞米松減輕腦水腫，合并腦室內(nèi)出血或腦積水者可行腦室外引流；2.明確顱內(nèi)血管病變：如患者條件允許應(yīng)盡早行腦血管造影，以明確出血原因并及早治療；3.維持電解質(zhì)平衡：特別注意低血鈉；

11、4.抗纖溶酶藥物應(yīng)用：可降低再出血率，但增加腦梗死的發(fā)生率；5.預(yù)防癲癇：建議出血早期預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，但只有發(fā)生過(guò)癲癇、血腫、梗死和大腦中動(dòng)脈瘤的患者才建議長(zhǎng)期應(yīng)用抗癲癇治療；,6.腦血管痙攣的治療：（1）“3H”治療 即高血容量、高血壓和血液稀釋治療，是治療血管痙攣后腦灌注不足和腦缺血的主要方案，但也可引起腦水腫、心肌缺血、低鈉血癥和多發(fā)動(dòng)脈瘤的其他動(dòng)脈瘤破裂等風(fēng)險(xiǎn)；（2）鈣離子通道阻滯劑 主要作用為抑制鈣離子進(jìn)入血

12、管平滑肌細(xì)胞，抑制血小板和內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，改善微循環(huán)，并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立；主要不良反應(yīng)為低血壓；（3）鹽酸法舒地爾（依立盧） 主要作用為抑制平滑肌收縮最終階段的肌球蛋白磷酸化，使血管擴(kuò)張，從而預(yù)防和緩解腦血管痙攣、改善腦血流和腦組織對(duì)葡萄糖的利用率、抑制神經(jīng)細(xì)胞變性；主要不良反應(yīng)為顱內(nèi)出血、消化道出血、低血壓和貧血；（4）腦池內(nèi)纖維蛋白溶解 向腦池內(nèi)注射重組組織纖溶酶原激活物能溶解纖維蛋白團(tuán)塊，減少無(wú)癥狀性和癥狀性血管

13、痙攣的發(fā)生率；（5）其他 如內(nèi)皮素拮抗劑、內(nèi)皮依賴的松弛機(jī)制和腦池內(nèi)緩釋系統(tǒng)尚處于試驗(yàn)階段。,八、護(hù)理：1、急性期絕對(duì)臥床休息4-6周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力咳嗽及大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床欄；2、給予少渣飲食或流質(zhì)，多食蔬菜水果，保持大便通暢，以免發(fā)生再出血，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食；3、根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。降低腦水腫用甘露醇與腦出血相同；4、嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)

14、防復(fù)發(fā)。及時(shí)測(cè)量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，甚至昏迷等，應(yīng)警惕再出血；如出現(xiàn)神志障礙加深、呼吸、脈搏變慢、瞳孔散大等，提示腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)師，給予及時(shí)搶救處理；5、保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張；6、協(xié)助做好腦血管造影、介入、手術(shù)等檢查和治療準(zhǔn)備；7、保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉和語(yǔ)言康復(fù)

15、訓(xùn)練；8、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。,九、預(yù)后：蛛網(wǎng)膜下腔出血中約70%～80%屬外科范疇，需查明原因后盡快予以外科干預(yù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的總體預(yù)后不佳，總死亡率為25%，幸存者的致殘率接近50%。十、出院指導(dǎo)：（1）活動(dòng)與休息：絕對(duì)臥床4-6周后，在病情穩(wěn)定的情況下可床上適度活動(dòng)，如自己坐起進(jìn)食，床上洗漱等，但以不引起心慌氣短為原則。以后可逐漸增加活動(dòng)量，8周后可離床活動(dòng)，注意避免疲勞。出院后短時(shí)間內(nèi)減少出入公共場(chǎng)所，以免