自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血_第1頁
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文檔簡介

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血,,桃江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,戴桂良,對SAH應(yīng)高度重視,,?提高認(rèn)識和警覺性?自發(fā)性SAH并非一種疾病, 而是某些疾病的臨床表現(xiàn)。?早期診斷?快速轉(zhuǎn)院?盡早采取合適治療,定 義,蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH) 指各種病因引起腦血管破裂,血液流 入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的 。 分為創(chuàng)傷性SAH和自發(fā)性SAH,前者由顱腦損傷所致;后者則系

2、多種原因引起,占急性腦血管意外的15%。,,,臨床綜合征,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,病因 10%為中腦周圍性出血,其余5%為顱內(nèi)動靜脈畸形(AVM)、腦底異常血管網(wǎng)癥(Moyamoya?。⒛[瘤卒中等。血液病、動脈炎、腦炎及腦膜炎等內(nèi)科疾病為罕見原因。,85%為顱內(nèi)動脈瘤所致,,,? 1~5%的人群患 有未破裂動脈瘤?未破裂動脈瘤年 出血率為1~5%?國內(nèi)動脈瘤破裂 6/10萬人/

3、每年,顱內(nèi)動脈瘤及其出血發(fā)生率,,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,臨床表現(xiàn)1)突發(fā)劇烈頭痛,多伴嘔吐2)意識障礙、抽搐、偏癱3)腦膜刺激征陽性4)一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹5)玻璃體膜下片狀出血、偏盲,非典型臨床表現(xiàn),無明顯頭痛,僅類似感冒(但無感冒其它表現(xiàn))和一些非特異性的癥狀。老年人SAH特點(diǎn) 頭痛少 <50% 意識障礙 >70% 頸抵抗多見 兒童的特點(diǎn): 頭痛少,若出現(xiàn)應(yīng)特別重視 常伴有其

4、他腔器的疾病如:多囊腎、主動脈狹窄,警兆癥狀Warining sign,,? 40%有警兆癥狀 (發(fā)病 前數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周)?頭痛約見于3/4病人?突然發(fā)生的不典型頭痛?此種頭痛此前未曾經(jīng)歷?頭痛輕重不等,目前常用的分級方法,有助于對各種療效進(jìn)行評價(jià);預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。,預(yù)后評價(jià)的臨床意義,提高預(yù)后預(yù)測的精確性, 不僅僅有利于臨床醫(yī)生向患者及其家屬講明病情及愈后, 更重要的是有利于提高醫(yī)生對病情變化的預(yù)見性, 通過

5、分析預(yù)后相關(guān)因素來進(jìn)一步完善治療方法, 加強(qiáng)對不利因素的控制, 改善患者的預(yù)后。,致死性動脈瘤破裂出血,A:腦內(nèi)血腫或外側(cè)裂血腫而致天幕裂孔疝B:有腦室內(nèi)出血,尤其是第四腦室出血, 但無腦疝形成C:兼有A組和B組的特點(diǎn)D:僅有廣范的蛛網(wǎng)膜下腔出血而無腦疝 和腦室出血,動脈瘤破裂出血的表現(xiàn)形式,,,單純SAH,占85%,,,,腦內(nèi)血腫或破入腦室,占15%,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,診斷1)頭顱CT2)腰椎穿刺3)CTA、

6、MRA4)DSA,,,,,,CTA,MRA,3D-DSA,2D-DSA,顱內(nèi)動脈瘤性SAH,僅次于腦血栓和高血壓腦出血,居腦血管意外第三位。,,,康復(fù),不治死亡,死亡或致殘,1/3出血后未及時(shí)正規(guī)治療死亡,住院病人中有1/2死亡或遺留神經(jīng)功能缺失,顱內(nèi)動脈瘤性SAH,病因:尚不明確!,動脈壁先天缺陷學(xué)說動脈壁后天退變學(xué)說,病理:動脈壁中層平滑肌缺失,彈性纖維斷裂、消失,分類: 按位置:頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(約占90%)、椎基底動脈系統(tǒng)

7、 按大?。盒⌒?#248;<0.5cm、一般型ø 0.6~1.5cm、大型ø 1.6~2.5cm、巨大型ø>2.5cm,顱內(nèi)動脈瘤性SAH,,好發(fā)于動脈分叉處:80%~90%位于腦底動脈環(huán)前部,特別是頸內(nèi)A與后交通A、大腦前A與前交通A分叉處最常見,顱內(nèi)動脈瘤性SAH,臨床表現(xiàn):,,腦血管痙攣:導(dǎo)致腦梗死再次出血:再出血的死亡率為40~75%,發(fā)病后24小時(shí)和第1周末是再出血的高峰,Hunt-H

8、ess分級:Ⅰ級:無癥狀,或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直Ⅱ級:頭痛較重,頸強(qiáng)直,除顱神經(jīng)麻痹外無其它神經(jīng)癥狀Ⅲ級:嗜睡、煩躁或有局灶性神經(jīng)功能障礙Ⅳ級:昏迷、偏癱,早期去腦強(qiáng)直,生命體征紊亂Ⅴ級:深昏迷、去腦強(qiáng)直,瀕死狀態(tài),,顱內(nèi)動脈瘤性SAH,診斷: 確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血 ●頭顱CT為首選,發(fā)病當(dāng)天陽性率近于100%。 ●目前已不主張用腰穿來診斷SAH,以免誘發(fā)腦疝或動脈瘤再出血,但CT檢查陰性時(shí),則有必要小心進(jìn)

9、行腰穿檢查。 ●MRI不適合用于SAH急性期的診斷,對亞急性和遠(yuǎn)期(﹥10天)的SAH效果最佳。,顱內(nèi)動脈瘤性SAH,病因診斷: 明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因 ●CTA具有微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)少、易隨訪的優(yōu)點(diǎn) ●DSA一直被認(rèn)為是SAH病因診斷 的主要手段和金標(biāo)準(zhǔn),可顯示出血來源、血管痙攣,還能了解血液動力學(xué)及交通狀況。,為什么自發(fā)性SAH要及時(shí)作腦血管造影?,一、病情需要 診斷:自發(fā)性SAH是有原因,而

10、絕大多數(shù)又是由腦 血管本身疾病所引起,特別是動脈瘤。 治療:及時(shí)查出原因、及時(shí)治療,有不同的效果。二、循證醫(yī)學(xué)要求三、醫(yī)療自身保護(hù)的需要 如果對一個(gè)SAH病人僅僅經(jīng)過內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院,不告訴病人需做進(jìn)一步檢查(特別是腦血管造影)而后發(fā)生再出血,按照現(xiàn)有條例應(yīng)屬醫(yī)療事故。,顱內(nèi)動脈瘤性SAH,血管造影時(shí)機(jī)視病情而定,總的原則:盡早檢查,而且非常重要Ⅰ、Ⅱ級隨時(shí)、盡早進(jìn)行造影 <3dⅢ~Ⅳ級待

11、病情好轉(zhuǎn)后再造影,有顱內(nèi)血腫者也盡早, 屬非手術(shù)者可治療2~3wⅤ級CT排除顱內(nèi)血腫,可以延遲造影。,治療:,對癥治療,病因治療,,三降,,血管內(nèi)栓塞,直接手術(shù),三抗,三禁,,,,降血壓,降顱壓,降體溫,抗痙攣,抗癲癇,抗纖溶,臥床休息,適當(dāng)鎮(zhèn)靜,止咳通便,腰穿釋放血性腦脊液,,尼莫地平,6-氨基己酸,卡馬西平、丙戊酸鈉,甘露醇、速尿、白蛋白,顱內(nèi)動脈瘤性SAH,,,,● 血管內(nèi)介入栓塞治療,顱內(nèi)動脈瘤性SAH,● 手術(shù)治療

12、,顱內(nèi)動脈瘤再次破裂出血,,? 再出血容易轉(zhuǎn)為IV或V級, 是SAH致死的主要原因, 50%以上死亡? 高齡、高血壓和高分級患 者易發(fā)生再出血? 盡早確診和處理動脈瘤方 能有效防止再出血,動脈瘤再破裂出血發(fā)生率,,首次出血后24h內(nèi)再出血率約4%, 在第3周可能會出現(xiàn)第2個(gè)再破裂高峰。出血后3周內(nèi)累計(jì)再出血發(fā)生率為21%。出血后4周~6個(gè)月, 再出血的危險(xiǎn)性從開始時(shí)每天1%~2%逐漸降至恒定的每年約3%。,小結(jié),SAH,

13、自發(fā)性SAH,顱內(nèi)動脈瘤性SAH,,,臨床表現(xiàn):頭痛、意識障礙、頸阻、動眼神經(jīng)麻痹 腦血管痙攣、再出血;,Hunt-Hess分級,診斷:頭顱CT、CTA、DSA,治療:三禁、三抗、三降、手術(shù),《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》,腦血管痙攣的定義及流行病學(xué),定義:顱內(nèi)動脈的持續(xù)性收縮狀態(tài)。 無癥狀性血管痙攣(僅在造影時(shí)發(fā)現(xiàn)血管處于痙攣狀態(tài), 沒有相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀)

14、癥狀性血管痙攣(遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙、DIND),,《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》,流行病學(xué):腦血管痙攣發(fā)生率差異很大。 aSAH后:20%~80%,其中癥狀性腦血管痙攣10%~50% 外傷性SAH后:27%~50%,多見于年輕以及入院時(shí)GCS評分較低的患者 腦血管疾病介入治療過程中:17%~60% 一般的神經(jīng)外科開顱手術(shù)術(shù)后:22%~49%,腦血管痙攣的定義及流行

15、病學(xué),《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》,腦血管痙攣的病因、病理生理及分類 一、病因: 流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其降解產(chǎn)物是導(dǎo)致腦血管痙攣的最主要原因;其發(fā)生率以及嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔積血的多少密切相關(guān)。 另外血管的擠壓和牽拉、造影劑等化學(xué)物質(zhì)、結(jié)核性和化膿性腦膜炎、偏頭痛、高血壓性腦病也可能誘發(fā)腦血管痙攣 。,《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》,腦血管痙攣的病因、病理生理及分類,二、腦血管痙攣的病理生理機(jī)

16、制:,各種理化因素,機(jī)械性刺激;血管壁結(jié)構(gòu)破壞; 釋放氧自由基;血管活性物質(zhì),如5-HT、兒茶酚胺的縮血管作用; 過量脫水治療而不及時(shí)補(bǔ)充血容量;血管壁的炎癥和免疫反應(yīng)。,血管壁平滑肌細(xì)胞膜通透性改變,鈣離子內(nèi)流增加,同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣庫釋放增多, 導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加,使血管平滑肌發(fā)生異常收縮,導(dǎo)致血管痙攣。,,,《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》,腦血管痙攣的病因、病理生理及分類,三、腦血管痙攣的分類 :,根據(jù)病因,根據(jù)部位或者

17、范圍,根據(jù)管腔狹窄程度,根據(jù)病程,①自發(fā)性SAH ②顱腦損傷性SAH ③一些醫(yī)源性因素,如顱腦手術(shù)、腦血管造影、以及血管內(nèi)介入治療操作等 ④較少見的原因,如結(jié)核性和化膿性腦膜炎。,①彌漫性腦血管痙攣 ②多節(jié)段性腦血管痙攣 ③局灶性腦血管痙攣,①重度,管腔縮窄50%或以上;②中度,管腔縮窄25%~50%;③輕度,管腔縮窄小于25%。,①早發(fā)性腦血管痙攣:多于出血后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生, 多為破裂動脈瘤附近的單側(cè)局灶性血管痙攣 ②遲發(fā)性腦血管痙

18、攣:多在SAH后第3~5天開始出現(xiàn),第7~10天達(dá)高峰,持續(xù)2~3周后逐漸緩解。,《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》,腦血管痙攣的診斷,病史 、典型癥狀 、TCD 、DSA 、CT、CTA、MRA,改良的Fisher分級,,,,《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》,腦血管痙攣的防治,原則:病因治療、預(yù)防為主、全程治療、防治并發(fā)癥。,一、病因治療,1.證實(shí)為顱內(nèi)動脈瘤破裂,視病人情況盡早行動脈瘤頸夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療,可以顯著減少

19、動脈瘤再次出血危險(xiǎn),并為清除引流SAH創(chuàng)造條件。2.早期盡可能地清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血是預(yù)防SAH后腦血管痙攣的有效手段。常用的方法包括反復(fù)腰穿釋放血性腦脊液、腦池或腦室內(nèi)持續(xù)引流、腰椎穿刺置管持續(xù)引流。3.在一般的顱腦手術(shù),以及血管內(nèi)介入操作中, 要盡可能減輕局部血管刺激和損傷、避免手術(shù)中出血流入蛛網(wǎng)膜下腔。,《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》,腦血管痙攣的防治,二、藥物治療,1.鈣拮抗劑 :目前臨床推薦使用的主要是尼莫地平。具有顱

20、內(nèi)血管高度選擇性,對顱內(nèi)血管以外的其他血管擴(kuò)張作用較弱。,早期:自發(fā)性SAH病人入院后應(yīng)盡早開始給予尼莫地平。全程:腦血管痙攣在SAH后可持續(xù)2~3周,因此尼莫地平維持治療至少需14~21天。建議尼莫地平靜脈滴注14天,后改為口服序貫治療。足量:尼莫地平靜脈輸注的劑量依體重而定。 體重低于70kg或血壓不穩(wěn)的病人:起始劑量為0.5mg/h,如耐受良好,2h后可增加至1mg/h;體重大于70kg的病人:起始劑量為1mg/h,如耐

21、受良好,2h后可增加至2mg/h。 靜脈給藥建議采用輸液泵持續(xù)給藥,以便保持穩(wěn)定的血藥濃度;口服推薦劑量為60mg,每4小時(shí)1次。(4)安全: 尼莫地平不增加aSAH后再出血的發(fā)生率。,《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》,腦血管痙攣的防治,二、藥物治療,2.鎂劑:硫酸鎂對腦血管痙攣有一定的防治作用。起始劑量為10mg/kg體重靜脈滴注,維持劑量為30mg/(kg·d)。 3.罌粟堿:是一種血管擴(kuò)張劑,局部應(yīng)用可高選

22、擇性作用于痙攣動脈,缺點(diǎn)為作用時(shí)間短暫。4.法舒地爾:主要通過抑制Rho激酶活性,降低血管平滑肌細(xì)胞對細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高的敏感性。推薦用法為每日2~3次,每次30mg靜脈滴注。,《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》,腦血管痙攣的防治,三、血管內(nèi)治療,四、血流動力學(xué)治療,常用方法為球囊血管擴(kuò)張成形術(shù)和動脈內(nèi)血管擴(kuò)張藥物直接灌注,二者可單獨(dú)或聯(lián)合使用。,升高血壓、擴(kuò)容和血液稀釋合稱為3H治療。禁忌證:破裂的動脈瘤尚未夾閉或栓塞;CT顯示

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